吳蓓，指導(dǎo)：王昊

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

癌性發(fā)熱又稱腫瘤性發(fā)熱，是一種排除性診斷，指排除感染因素后腫瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱溫度一般在37.8 ℃左右[1]，最常見的伴隨癥狀是發(fā)汗和紅腫，較少出現(xiàn)寒戰(zhàn)。據(jù)報道，15%～20%不明原因發(fā)熱患者是癌性發(fā)熱[2]。癌性發(fā)熱的發(fā)病機制尚不明確，已知導(dǎo)致發(fā)熱的腫瘤細胞釋放的主要細胞因子是腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（IL）-1、IL-6及干擾素。西醫(yī)認為支持性護理是癌性發(fā)熱的最佳處理方式[3]，且西醫(yī)目前尚未能完全控制癌性發(fā)熱，臨床多以對癥處理為主，多采用口服非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素緩解，并配合物理降溫、增加膳食纖維和液體的攝入等，用藥后部分患者雖體溫下降，但會引起一定的消化道反應(yīng)，如惡心嘔吐、食欲不振等，過多的液體攝入也會引起水腫等。長期西醫(yī)治療還可能出現(xiàn)嚴重的肝腎功能損害或消化道出血等不良反應(yīng)，加重患者心理負擔(dān)，導(dǎo)致依從性下降，影響進一步治療。中醫(yī)藥防治癌性發(fā)熱具有療效明顯、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。

癌性發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇[4]，臨床常表現(xiàn)為起病較緩，病程較長，多為低熱，有時也出現(xiàn)高熱，一般發(fā)熱而不惡寒，發(fā)熱持續(xù)，或時發(fā)時止，同時伴有頭暈、神疲、汗出，舌質(zhì)紅或有裂紋，苔少或無，脈細數(shù)或弱無力。癌性發(fā)熱常發(fā)生在惡性腫瘤中晚期。明代醫(yī)家汪綺石博采眾長，尤善治虛勞，所著《理虛元鑒》為傳世經(jīng)典，書中詳細論述了虛勞病證的證治與調(diào)護[5]，為后代醫(yī)者治療虛勞提供了思路。其中虛勞內(nèi)熱骨蒸論為虛性內(nèi)傷發(fā)熱的論治，與癌性發(fā)熱的臨床表現(xiàn)相符。王昊教授是衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤二科主任，首席醫(yī)學(xué)專家，從事腫瘤內(nèi)科臨床、教學(xué)、研究多年，治學(xué)嚴謹，醫(yī)術(shù)精湛，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對癌性發(fā)熱的認識、癌熱消方配伍及臨床應(yīng)用介紹如下。

1 內(nèi)傷發(fā)熱理論來源

內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)、氣血水濕郁遏或氣血陰陽虧虛為基本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)對內(nèi)傷發(fā)熱有頗具特色的理論認識及治療方藥，且對大多數(shù)患者有較好療效。內(nèi)傷發(fā)熱最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，后多位醫(yī)家均對其有論述，如《諸病源候論·虛勞熱候》“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也”，《太平圣惠方·第二十九卷》治療虛勞煩熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方配伍組成方面為后世治療陰虛發(fā)熱提供了借鑒?！独硖撛b》有“虛勞內(nèi)熱治以清金、養(yǎng)榮、疏邪、潤燥為主，宜及時調(diào)治，毋使滋蔓”。

2 癌性發(fā)熱之認識

王昊教授對癌性發(fā)熱的病因有獨到見解，他認為腫瘤中晚期患者出現(xiàn)虛勞內(nèi)熱皆因“虛”而起，以內(nèi)傷七情致營陰虧虛為本，放療、化療等西醫(yī)抗腫瘤治療為“火毒”，為誘因。正氣內(nèi)虛，邪氣入侵，致使榮衛(wèi)不和而發(fā)熱。

2.1 癌性發(fā)熱從“火”立論

《理虛元鑒》對虛勞的病機認識都從“火”立論，認為虛勞發(fā)病不外乎“虛火”“伏火”，提出“心腎不交”“心腎不交與勞咳總論”“虛火伏火”三論，其中虛勞內(nèi)熱乃陰虛火亢所致，即伏火引起。伏火是指先動于氣，久而漸著于形之火，即陽亢，屬于陰虛病變，多由陰虛火動、火盛生風(fēng)所致。伏火屬火，肺五行屬金，因此伏火易乘肺。且虛勞內(nèi)熱病因多為七情內(nèi)傷或房勞傷腎，腎為水，腎水虧虛，水金不生，元陽之火亢盛，進一步煎熬津液，陰虛進一步加重。惡性腫瘤中晚期患者因癌腫消耗致津枯血耗，形體羸弱，且多經(jīng)西醫(yī)放療、化療治療，屬火熱毒邪，外邪侵襲于內(nèi)，生出內(nèi)火，各臟失于滋潤、濡養(yǎng)，火邪耗傷津液，陰液虛損太過，陽亢于外出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

2.2 治療癌性發(fā)熱的“肺脾二統(tǒng)”理論

“肺脾二統(tǒng)”理論出自《理虛元鑒》，“治虛二統(tǒng)，統(tǒng)于肺、脾而已”，其中指出“陰虛之治統(tǒng)于肺”。虛勞辨證多從八綱之陰陽辨證，或為陽虛，或為陰虛。陽虛久及陰，致陰陽兩虛，終是陽虛為本；陰虛久及陽，致陰陽兩虛，終以陰虛為本。凡陽虛為本者，治之統(tǒng)于脾；陰虛為本者，治之統(tǒng)于肺?！独硖撛b》也提出“治虛三本”論，“治虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根。治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。指出治肺要以清金保肺為主，無犯中州之脾土；治腎要以治肺為先，金行清化，不覺水自流長，金水才能歸于一致。王昊教授認為癌性發(fā)熱是由于癌毒侵襲人體損傷正氣，病程日久消耗致虛，且癌毒為陽邪易化火，火易傷津耗氣，又肺為嬌臟，最易受邪，且肺喜潤惡燥，又最易受燥邪所傷。因此治之以保肺為先，肺體屬金，其質(zhì)輕清，肺氣通調(diào)則三焦津液輸布通透，肺中氣澤下降，如雨露下滋，則五臟六腑皆得潤利。

2.3 癌熱消方論治陰虛型癌性發(fā)熱

癌熱消方由西洋參、生地黃、魚腥草、青蒿、白薇、白術(shù)、三七、白茅根、連翹及甘草組成。其中以生地黃、西洋參為君，生地黃甘寒，為清金養(yǎng)營之品，《理虛元鑒》指出，“清金必兼養(yǎng)營，使邪自降而火自平”，營者，陰血也；陰者，水也，水之潤下；水者，制火也，沾濡彌漫，煙氣永息。虛勞劑中加生地黃則肺部喜其潤，脾部喜其甘緩，腎部喜其滋，肝部喜其和。虛勞內(nèi)熱用生地黃則清潤以滋養(yǎng)化源，杜生機之絕；西洋參甘、微苦，性涼，補陰不助陽，言之“三焦并治，五臟咸調(diào)”。魚腥草、連翹清肺解熱解癌毒；青蒿、白薇入陰分透伏熱而疏邪；白術(shù)實脾養(yǎng)榮，取“治脾要培土調(diào)中，不損至高之氣”之義；白茅根甘寒、三七甘微苦均入血分，可養(yǎng)營；甘草藥性和緩，調(diào)和百藥。全方共奏清金、養(yǎng)榮、疏邪、潤燥之功。

3 典型病例

患者，男，48歲。2021年3月22日初診。主訴：確診肺黏膜相關(guān)B細胞淋巴瘤4月余，反復(fù)發(fā)熱1個月。2020年12月因“間斷咳嗽、咳痰2年”于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，查胸部CT示：左肺上葉舌段及右中肺內(nèi)段實變影，性質(zhì)待定，淋巴結(jié)增殖性病變，淋巴瘤待排，建議必要時活檢。隨后于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示：（肺穿刺組織）黏膜相關(guān)B 細胞淋巴瘤。免疫組化：CD（++）、PAX-5（+）、Ki67（10%+）、Vimentin（+）。2021年2月中旬無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作，常表現(xiàn)為低熱，再次于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，排除各種原因引起的肺炎或其他感染，囑其物理降溫，未予特殊處理?？滔拢洪g歇發(fā)熱，最高體溫38.2 ℃，無惡寒，口干咽燥，夜間盜汗，大便偏干，小便正常，舌紅苔薄黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：淋巴瘤。中醫(yī)診斷：癌性發(fā)熱。辨證：陰虛內(nèi)熱證。方用癌熱消方加減：生地黃21 g，西洋參9 g，魚腥草12 g，青蒿12 g，白薇12 g，白術(shù)18 g，白茅根9 g，甘草6 g。7劑，日1劑，分早晚2次溫服。

2021年3月29日二診：患者訴大便質(zhì)稀，次數(shù)增多，納欠佳，夜間盜汗較前好轉(zhuǎn)，仍有間歇發(fā)熱，最高體溫38.1 ℃，舌紅苔少，脈細數(shù)。上方加茯苓15 g、炒稻芽12 g，生地黃減量至18 g。14劑，日1劑，分早晚2次溫服。

2021年4月20日三診：患者無明顯夜間盜汗，發(fā)熱間歇時間長，最高體溫37.7 ℃，口干咽燥好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，納寐可，舌紅苔薄，脈細數(shù)?；颊甙Y狀較前好轉(zhuǎn)，去炒稻芽，繼續(xù)服用14劑后無間歇發(fā)熱。隨訪1個月，未發(fā)熱。

按：癌熱消方具有良好的臨床療效，茯苓既能培土益金，又能為諸陰藥之佐，而去其滯；為諸陽藥之使，而宣其道，補而不滯，泄不峻利，金氣清降，自能開水之源；土氣平調(diào)，自然益氣之母。炒稻芽可消食健脾，助消化而不傷胃氣，顧護中州之土。本案患者病程日久，因病致虛，癌瘤存于體內(nèi)與正氣相爭，不斷傷津耗氣，耗傷氣血，使正氣愈虛損，正氣不足則邪愈盛，形成惡性循環(huán)，本虛致津液生成缺少激發(fā)，火毒致陰液虛損太過，陰虛陽亢出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱。處方以癌熱消方加減，滋陰養(yǎng)營，清金保肺，達到見病知源、治病求本的目的。

4 小結(jié)

《理虛元鑒》從五臟整體關(guān)系出發(fā)，認為腎中真水次第而上生脾土，脾土上生肺金，肺金為腎中真水之上源。治勞之肺、脾、腎三本，宜先切究。癌性發(fā)熱總不離陰虛之本，治虛三本中，又以論肺獨詳。陰虛引起諸癥的治療，統(tǒng)于肺治，以清金保肺為法。對于癌性發(fā)熱的治療雖均從“滋陰清熱”出發(fā)，但多以滋腎養(yǎng)陰為主，而王昊教授以清金保肺為基本原則，具有獨到見解及創(chuàng)新性，金為水之母，治虛先補其母，使金水相生，得以源源不斷，水自流長。王昊教授常教導(dǎo)中醫(yī)藥之靈魂在于“辨”與“變”，根據(jù)中醫(yī)四診收集的資料綜合，準確辨證，隨后需根據(jù)患者用藥情況及時調(diào)整處方，方能達到“治病求本”的原則。