丁小龍

杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

《傷寒論》成書于東漢時(shí)期，為醫(yī)圣張仲景所作[1]，由于距現(xiàn)今久遠(yuǎn)，故而當(dāng)時(shí)的語言文字詞義與現(xiàn)今大不相同。正確理解原文詞義對(duì)學(xué)好《傷寒論》至關(guān)重要。筆者覽閱后世傷寒學(xué)者的注解，并結(jié)合自身的鼻科專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，分析得出《傷寒論》第12條原文“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”中的“鼻鳴”可能存在以下兩種解讀：一是患者講話過程中，因鼻甲、鼻腔黏膜腫脹或鼻涕堵塞等原因，“聲能”氣流進(jìn)入鼻腔鼻竇受阻，導(dǎo)致鼻腔及鼻竇共鳴減弱，而產(chǎn)生的閉塞性鼻音；二是用鼻呼吸時(shí)，空氣進(jìn)出鼻腔因阻力增大而產(chǎn)生的呼吸聲（鼻息聲）。“鼻鳴”應(yīng)理解為“閉塞性鼻音”更為恰當(dāng)，現(xiàn)探討如下。

1 后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)

后世有不少醫(yī)家注解《傷寒論》，其中金代成無己的《注解傷寒論》[2]中記載有“鼻鳴干嘔者，風(fēng)擁而氣逆也?！泵鞔接袌?zhí)在《傷寒論條辨》[3]中述：“鼻鳴者，氣息不利也；蓋陽主氣而上升，氣通息于鼻，陽熱壅甚，故鼻窒塞而息鳴?！鼻宕鷧侵t在《醫(yī)宗金鑒》[4]中述“皮毛內(nèi)合于肺，皮毛不固，風(fēng)邪侵肺，則氣壅而鼻鳴矣?！鼻宕虑俚摹秱畞硖K集》[5]認(rèn)為“風(fēng)之體在動(dòng)，風(fēng)之用在聲，風(fēng)自皮毛入肺，自肺出鼻，鼻息不和則鳴，此聲見于外者然也?！焙笫泪t(yī)家認(rèn)識(shí)到“鼻鳴”是因鼻塞而產(chǎn)生的，但未能講明“鼻鳴”是講話時(shí)伴隨的病理性鼻音聲，還是經(jīng)鼻呼吸發(fā)出的呼吸聲（鼻息聲）。雖然有部分傷寒論學(xué)者對(duì)“鼻鳴”做了注解和論述，但均未深入研究。對(duì)傷寒論初學(xué)者來說，依舊較難準(zhǔn)確把握“鼻鳴”的含義。原文中，患者有發(fā)熱惡風(fēng)惡寒的樣子（嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱），是醫(yī)者通過望診和問診得到的癥狀和體征；“干嘔”是指有聲無物，是醫(yī)者通過聞診（耳聽）得到的癥狀，以此類推，“鼻鳴”也應(yīng)該是醫(yī)者通過耳朵聽到的病理性聲音。與《傷寒雜病論》同一時(shí)期的古籍《說文解字》將“鳴”解釋為鳥鳴聲[6]。可以推測(cè)出“鼻鳴”也應(yīng)當(dāng)解讀為一種聲音或聲響?！秱s病論》的另一部分《金匱要略》在“痙濕暍病脈證治第二”里明確有“鼻塞”這個(gè)詞匯的記載[7]。所以“鼻鳴”應(yīng)理解為對(duì)一種聲音的描述，不能簡(jiǎn)單的解釋為“鼻塞”。風(fēng)邪侵襲，鼻部病變，可出現(xiàn)2種情況：一是鼻病患者講話時(shí)發(fā)出的閉塞性鼻音，二是鼻病患者經(jīng)鼻呼吸時(shí)產(chǎn)生的呼吸聲（鼻息聲）。因而“鼻鳴”可能是指“閉塞性鼻音”或“鼻息聲”。

2 基于鼻生理病理學(xué)理解“鼻鳴”

鼻司呼吸，助發(fā)音，主嗅覺，御邪毒。鼻腔包括外鼻、鼻腔和鼻竇三部分，具有呼吸、共鳴、嗅覺及保護(hù)等重要功能。經(jīng)鼻呼吸，吸入鼻腔的空氣在鼻閾處主要形成“層流”，即從鼻孔朝后上方弧形流向后鼻孔，中途經(jīng)過下鼻甲、中鼻甲以及嗅區(qū)黏膜，再匯聚到后鼻孔，經(jīng)咽喉進(jìn)入肺內(nèi)[8]。空氣從鼻腔進(jìn)出肺臟的過程中，正常情況下是無聲的，鼻腔通氣不佳或呼吸急促情況下會(huì)發(fā)出呼吸聲(鼻息聲)。

鼻腔為發(fā)音的共鳴器官，可以使語聲更加清晰、動(dòng)聽，所以鼻音是講話語音的重要組成部分?！奥暷堋庇珊聿慨a(chǎn)生，經(jīng)口咽部被軟腭分為兩部分，一部分到達(dá)口腔，在舌體的輔助下產(chǎn)生基礎(chǔ)語音；另一部分“聲能”經(jīng)后鼻孔到達(dá)鼻部，在鼻腔、鼻竇內(nèi)產(chǎn)生共鳴，即鼻音，能使基礎(chǔ)語音更加悅耳。鼻腔共鳴作用正常發(fā)揮，則鼻音正常，反之，則產(chǎn)生病理性鼻音。病理性鼻音包括閉塞性鼻音和開放性鼻音[8]。閉塞性鼻音是由于鼻腔通氣功能減弱，“聲能”不能正常進(jìn)入鼻腔、鼻竇，導(dǎo)致缺乏共鳴作用或共鳴作用減弱（n和ng音異常），如鼻甲肥大、鼻腔黏膜腫脹、鼻腔分泌物增多、鼻腔新生物以及鼻竇炎癥均可出現(xiàn)閉塞性鼻音。開放性鼻音是由于發(fā)音時(shí)軟腭不能正常關(guān)閉鼻咽部，產(chǎn)生過多的鼻腔共鳴，導(dǎo)致患者口齒不清，語言聽起來使人費(fèi)解，如唇腭裂、萎縮性鼻炎等患者，g、h不分，常將“公公”讀成“哄哄”。鼻腔具有生理性鼻甲周期[8]，即雙側(cè)鼻腔阻力2至7小時(shí)交替性改變（雙側(cè)鼻甲呈交替性和規(guī)律性擴(kuò)張、收縮），鼻腔總阻力保持相對(duì)恒定，所以正常情況下并不妨礙鼻腔通氣，無鼻塞性鼻音或鼻息聲，人體也感知不到鼻塞癥狀；當(dāng)患者鼻腔總阻力輕度增大（輕度鼻塞），因不顯著影響呼吸，常常僅出現(xiàn)閉塞性鼻音，并無鼻息聲?，F(xiàn)代臨床中醫(yī)工作者常通過三種途徑獲取患者鼻塞的癥狀：一是患者自身感受到鼻腔通氣障礙，自訴鼻塞；二是醫(yī)患交流過程中醫(yī)者感知到患者的閉塞性鼻音；三是醫(yī)者對(duì)患者進(jìn)行鼻部專科查體，觀察到病變鼻腔通氣不暢或堵塞。在古代，醫(yī)者不具備現(xiàn)代的鼻科檢查工具及?？萍寄埽粫?huì)通過查體獲得患者的鼻塞癥狀，然而在與患者交談過程中聽到患者發(fā)出的閉塞性鼻音，醫(yī)者可判斷出患者有鼻塞癥狀。故筆者認(rèn)為“鼻鳴”應(yīng)解讀為“閉塞性鼻音”。

3 結(jié)合桂枝湯證表現(xiàn)解讀“鼻鳴”

《傷寒論》原文第12條桂枝湯證是太陽中風(fēng)表虛證，亦可表述為外感風(fēng)寒表虛證，癥見畏寒、惡風(fēng)、汗出、發(fā)熱、頭痛、鼻鳴及脈浮等。病機(jī)是因患者感受風(fēng)邪，外邪襲表，衛(wèi)不外固，營(yíng)不內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)不和[9]。桂枝湯證（太陽中風(fēng)表虛證或外感風(fēng)寒表虛證）常見于鼻病的輕癥階段，臨床中常見的鼻病有：急性鼻炎（傷風(fēng)鼻塞?。⒓毙员歉]炎（鼻淵?。┖瓦^敏性鼻炎（鼻鼽?。10]。故而，有較多的臨床醫(yī)師能夠運(yùn)用桂枝湯治療上述鼻病[11-14]，并取得滿意療效；甚至還有醫(yī)學(xué)工作者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了桂枝湯治療鼻病的有效性[15]。在這些鼻病的輕癥階段，下鼻甲或中鼻甲肥大，或鼻腔黏膜腫脹，或鼻腔分泌物增多，或僅僅鼻竇內(nèi)炎癥，氣流無法進(jìn)入鼻腔鼻竇或氣流進(jìn)入鼻腔鼻竇阻力增大，患者則出現(xiàn)閉塞性鼻音。在常見鼻病的輕癥階段，往往鼻塞癥狀較輕，通常伴有閉塞性鼻音，較少聽到患者的鼻息聲。如急性鼻炎（傷風(fēng)鼻塞病-風(fēng)寒表虛證）、過敏性鼻炎（鼻鼽病-肺氣虛寒證），患者鼻黏膜輕度腫脹，或鼻腔少許分泌物，或單側(cè)鼻腔輕度通氣不暢，僅僅出現(xiàn)閉塞性鼻音，可無明顯鼻塞感覺，亦未顯著影響患者經(jīng)鼻呼吸，也無鼻息聲。急性鼻竇炎（鼻淵病-肺氣虛寒證）只有鼻竇腔內(nèi)局限性炎癥，患者也有閉塞性鼻音，而無鼻息聲及鼻塞感覺。“閉塞性鼻音”更能反映患者的鼻腔、鼻竇病變，且更容易被醫(yī)者所獲知。

閉塞性鼻音和鼻息聲都是鼻塞的一種體現(xiàn)，多數(shù)鼻塞患者講話時(shí)都有閉塞性鼻音，而只有重度鼻塞患者經(jīng)鼻呼吸時(shí)才有鼻息聲，輕度或單側(cè)鼻塞患者往往會(huì)有閉塞性鼻音，常無鼻息聲，甚至患者自身感覺不到明顯鼻塞癥狀，只有進(jìn)行鼻部專科查體才能發(fā)現(xiàn)病變鼻腔通氣不暢。故“鼻鳴”應(yīng)解讀為“閉塞性鼻音”。

4 結(jié)語

綜上所述，《傷寒論》原文第12條的桂枝湯證常見于鼻鼽?。ㄟ^敏性鼻炎）肺氣虛寒證、傷風(fēng)鼻塞病（急性鼻炎）風(fēng)寒表虛證、鼻淵病（急性鼻竇炎）肺氣虛寒證。“鼻鳴”解讀為“閉塞性鼻音”更恰當(dāng)，因“閉塞性鼻音”（患者講話過程中，因鼻甲、鼻腔黏膜腫脹或鼻涕堵塞或鼻竇內(nèi)炎癥等原因，“聲能”氣流無法進(jìn)入鼻腔鼻竇或進(jìn)入鼻腔鼻竇受阻，導(dǎo)致鼻腔及鼻竇共鳴作用減弱而產(chǎn)生的一種病理性鼻音）更能提示鼻腔或鼻竇內(nèi)病變，更易被醫(yī)者所感知。