朱孝娟 王文琪 章 潛 葉 璐 裘利芳 張衛(wèi)星

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中記載的方劑，以張仲景的方劑為代表，后世稱其為“活人之書(shū)”，言其為“群方之祖”，且現(xiàn)代運(yùn)用廣泛[1,2]?，F(xiàn)將筆者臨床運(yùn)用經(jīng)方治療脾胃病驗(yàn)案兩則分享如下。

1 芍藥甘草附子湯合梔子豉湯治療賁門(mén)失弛緩癥案

姚某，女性，31歲。主訴：吞咽不順、食量減少約10年，加重半年?；颊呒s10年前因情志不暢出現(xiàn)吞咽不順，當(dāng)時(shí)未予重視，未行相關(guān)檢查及治療，約3年前出現(xiàn)進(jìn)食急時(shí)胸骨后有哽噎感，甚則將所食之物吐出，以至食量漸減，后多以半流質(zhì)食物為主，體重漸減，半年前癥狀加重，流質(zhì)飲食亦覺(jué)哽噎不順，胸骨后常有灼痛，經(jīng)食管X線鋇劑檢查診斷為賁門(mén)失弛緩癥，服西藥療效不佳。今患者因頸椎病于本院推拿科住院，邀余會(huì)診。2021年10月21日初診：刻下：吞咽哽噎不順，進(jìn)食流質(zhì)稍快亦有堵塞感，甚則吐出，胸骨后、胃部常有灼熱疼痛，大便略偏干，量少，時(shí)呈顆粒狀。形體消瘦，語(yǔ)聲低怯，舌淡紅尖稍赤、舌體偏胖邊齒痕、苔薄潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。診斷：噎膈（氣血虧虛，郁熱阻滯證）。治宜酸甘緩急，清宣郁熱，予芍藥甘草附子湯合梔子豉湯：生白芍30g，炙甘草、制附子各15g，焦梔子、淡豆豉各10g,共5劑。

2021年11月19日二診：患者前方服1劑，即感吞咽轉(zhuǎn)暢，5劑服完，進(jìn)軟食亦無(wú)明顯阻礙感，后住院期間一直堅(jiān)持服用前方?，F(xiàn)患者自覺(jué)胃納香，每餐可進(jìn)食一碗較軟之米飯，胸中堵塞及灼熱感消失，大便亦轉(zhuǎn)暢，精神可，體質(zhì)量增加，由服藥前的37.5kg增至40kg，且已正常上班1周。但進(jìn)食多時(shí)胃脹仍較明顯。在原治法的基礎(chǔ)上，佐以健胃之劑，合東垣枳術(shù)丸再進(jìn)：生白芍30g，炙甘草、附子各15g，焦梔子、淡豆豉、炒枳殼各10g，生白術(shù)20g。共7劑。

2021年11月25日三診：患者胃納香，胃脹緩解，但前天因出差在外，飲食不慎而作腹瀉，日瀉2次，昨?yàn)a3次，為稀糊樣便，量一般，每次約200mL，今瀉已緩，晨起解大便1次，為溏便，量少。原方去梔子豉湯合五苓散再進(jìn)。生白芍30g，炙甘草、制附子、澤瀉、焦六曲各15g，炒枳殼、炒蒼術(shù)、茯苓、豬苓各10g，生白術(shù)20g，桂枝6g。7劑。后隨訪，患者不適癥狀消失，恢復(fù)正常上班工作生活。

按：賁門(mén)失弛緩癥，西醫(yī)認(rèn)為病因不明，可能與病毒感染有關(guān)[3]。該患者病起于情志不遂，肝氣犯胃，胃失和降，氣郁生痰，阻滯胸中，故進(jìn)食哽噎不下。病久郁而化熱，從而局部灼熱不適，長(zhǎng)期進(jìn)食量少，水谷精微化生不足，胃失所養(yǎng)，胃陰不足，陰虛生內(nèi)熱，故胃部灼熱不適，大便偏干。脾主肌肉，氣血化生不足，故形體消瘦，陽(yáng)虛生外寒，患者形寒，知其陽(yáng)氣亦虛。脈細(xì)數(shù)無(wú)力，乃氣血不足之征?！秱摗罚骸氨咎?yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”“小柴胡湯方……若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。”“通脈四逆湯方……腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩?！薄案怪型础?，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解讀，是腹腔臟器平滑肌之痙攣，而賁門(mén)失弛緩癥亦是賁門(mén)平滑肌痙攣，故用芍藥甘草湯緩解其痙攣；《傷寒論》：“發(fā)汗，病不解，反惡寒，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！被颊哂袗汉?，故用芍藥甘草附子湯。又《傷寒論》：“發(fā)汗、若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！惫屎嫌脳d子豉湯治療胸中之郁熱；運(yùn)用經(jīng)方方證對(duì)應(yīng)的理念，結(jié)合西醫(yī)思維，療效頗佳。

2 理中湯加味治療便秘案

李某，女性，71歲。2020年11月11日初診：主訴：反復(fù)便秘伴腹部灼熱感5年余?；颊?年余前患抑郁癥，曾連續(xù)服大柴胡湯50劑，每服則必致大瀉下，后因身體虛餒而停服，焦慮癥狀進(jìn)一步加重，并服安眠藥自殺，救治過(guò)程中予洗胃、輸液，出院后出現(xiàn)大便干結(jié)，腹部有灼熱感。5年來(lái)長(zhǎng)期服中藥治療，幾乎未曾中斷，立法有補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰潤(rùn)腸、疏肝健脾、補(bǔ)腎填精等，難有寸效。病來(lái)見(jiàn)癥較繁，除便干嚴(yán)重，呈顆粒狀，常需用手摳外，伴失眠，每晚均需服用艾司唑侖片輔助睡眠，自覺(jué)腹中灼熱，常作牙齦腫痛，又有畏寒，雙下肢冷，尿頻，夜尿2～3次，口干而不欲飲，胃納差，形體漸瘦，來(lái)診時(shí)體質(zhì)量38kg。查體：精神欠振，神情抑郁，形體消瘦，舌淡紅、舌體正常、有淺裂紋、苔薄尚潤(rùn)，脈細(xì)無(wú)力。診斷：便秘（脾腎陽(yáng)虛證）。治以溫補(bǔ)脾腎，選方理中湯合潛陽(yáng)丹：干姜5g，生白術(shù)、制附子各10g，砂仁12g，龜甲3g，人參片、蜜甘草各6g，共7劑。

2020年11月18日二診：患者服前方2劑后，腹部灼熱雖略有緩解，但雙下肢冷反加重，患者亦頗知醫(yī)，前因醫(yī)者告知其非陰虛內(nèi)熱，而是陽(yáng)氣虛極，虛陽(yáng)浮越，故將方中龜甲舍棄，只煎服理中湯加附子、砂仁，感下肢漸溫，但大便仍干結(jié)，乃于方中加入溫潤(rùn)之當(dāng)歸10g，冀可協(xié)助通便，共7劑。

2020年11月25日三診：訴服前方2劑，又覺(jué)雙下肢冷感加重，考慮當(dāng)歸為陰藥，與病機(jī)不符，囑患者去之，續(xù)服理中湯加附子、砂仁，盡劑后，雙下肢冷續(xù)有改善，腹中熱減輕，解大便由原來(lái)需按摩20分鐘許縮短為10分鐘左右，原方再進(jìn)7劑。

2020年12月2日四診：效不更方，原方再進(jìn)7劑。2020年12月3日，患者微信告知醫(yī)者，當(dāng)天解出條形軟便。5年來(lái)患者大便困難，需手摳，故而每次大便心生畏懼，此次終于自行解出，欣喜之余，故作此舉。

2020年12月9日五診：患者訴服藥期間能解出軟便，且較其更佳。囑改服附子理中丸善后。后曾微信隨訪，患者排便基本正常。

按：《傷寒論》謂：“陽(yáng)虛陰盛，汗之則愈，下之則死?！薄督饏T要略心典》又謂：“吐下之余，定無(wú)完氣?！币钟舭Y患者多陽(yáng)氣不足，久用瀉下之法，后又有洗胃、大量輸液，陽(yáng)氣必定耗傷。審前醫(yī)之方，宥于抑郁癥病史，而癥見(jiàn)大便干結(jié)，腹中熱，只予補(bǔ)益氣血，養(yǎng)陰潤(rùn)腸或疏肝解郁等，卻未行溫陽(yáng)之法。細(xì)審其癥，畏寒，雙下肢冷，尿頻，夜尿多，是真寒也，至于牙齦腫痛，腹中熱，是陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外?；蛉玎崥J安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f(shuō)“若虛火上沖等癥，明系水盛（水即陰也），水盛一分，龍亦一分（龍即火也），水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常?！贝吮忝啬岁?yáng)氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力所致也。

《素問(wèn)·五臟別論》謂：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏。”便秘，乃大腑不通，通腑之法，常也。然欲使之通，常需審其五臟之功能，視何臟功能失調(diào)而調(diào)之。又便秘中醫(yī)有“無(wú)水則舟不行”之說(shuō)，養(yǎng)血滋陰是其常也，然不知沒(méi)有動(dòng)力——陽(yáng)氣，照樣不能行舟。此例患者，為脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣虛餒，不能推動(dòng)所致。陽(yáng)虛生寒，寒則凝，以溫陽(yáng)之法，陽(yáng)回陰散，大地回春，冰消雪融，河流復(fù)得歡騰流淌。

3 小結(jié)

經(jīng)方傳承，流派紛呈，現(xiàn)今醫(yī)家，多有主張方證對(duì)應(yīng)者。然要活用經(jīng)方，還需抓病機(jī)，如案1之賁門(mén)失弛緩癥，由腹痛想到平滑肌痙攣而用芍藥甘草湯；案2之便秘，審其病機(jī)是脾腎陽(yáng)虛不能推動(dòng)而用理中湯加附子砂仁。如此活用經(jīng)方，則經(jīng)方之用溥也。