陶 懷，戴愛(ài)國(guó)，庹勤慧 (湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室， 長(zhǎng)沙 4008； 湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室； 湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院辦公室； 通訊作者)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及公眾對(duì)醫(yī)療資源需求的明顯增加，醫(yī)學(xué)院校在擴(kuò)招的同時(shí)也面臨著生均教學(xué)資源短缺、教學(xué)質(zhì)量有待提高等亟待解決的問(wèn)題[1]。另外，在互聯(lián)網(wǎng)信息化的大環(huán)境沖擊下，患者自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，臨床教學(xué)日益困難，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革勢(shì)在必行，以確保質(zhì)量并滿足社會(huì)需求。全球正進(jìn)行以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育改革，醫(yī)教協(xié)同是順應(yīng)改革趨勢(shì)與發(fā)展需求來(lái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的必然路徑[2]。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》也強(qiáng)調(diào)深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，使本科教學(xué)具體化、操作化和目標(biāo)化。醫(yī)教協(xié)同是指醫(yī)學(xué)院校協(xié)同政府、行業(yè)、醫(yī)院等利益相關(guān)方，共同參與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)制定、教育教學(xué)模式改革、教學(xué)基地建設(shè)和制度保障等人才培養(yǎng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行跨專業(yè)、跨部門、跨地區(qū)、跨領(lǐng)域的合作育人模式[3]。更重要的是，在新的時(shí)代背景下，教育部又繼續(xù)印發(fā)了《教育信息化2.0行動(dòng)計(jì)劃》，提出智慧教育創(chuàng)新發(fā)展行動(dòng)，要加強(qiáng)智慧學(xué)習(xí)的理論研究和頂層設(shè)計(jì)，開(kāi)展以學(xué)習(xí)者為中心的智慧化教學(xué)，其目的在于推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”教育的發(fā)展，推進(jìn)智慧教學(xué)，促進(jìn)信息化應(yīng)用水平和師生信息素養(yǎng)的普遍提高。智慧教學(xué)是以學(xué)生為中心，以信息技術(shù)為依托，利用信息技術(shù)手段增加教學(xué)資源優(yōu)化教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的高效化、便利化、智慧化，改變以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)師生之間深層互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的參與度和積極性，從而提升學(xué)習(xí)效果的一種新型教學(xué)模式[4]。智慧教學(xué)旨在提升現(xiàn)有教育系統(tǒng)的智慧化水平，實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)與教學(xué)的深度融合。本文針對(duì)醫(yī)教協(xié)同背景下的“醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式，探討和思考如何借助智慧教學(xué)，促進(jìn)和加強(qiáng)中醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

1 中醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)存在的問(wèn)題

1.1 非直屬附屬醫(yī)院與學(xué)校的非緊密關(guān)系導(dǎo)致基礎(chǔ)與臨床的銜接問(wèn)題

醫(yī)學(xué)教育有其獨(dú)特規(guī)律，高校附屬醫(yī)院作為人才培養(yǎng)和使用單位，熟悉醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律和使用需求。但是，對(duì)于中醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和人才培養(yǎng)的醫(yī)院而言，這些醫(yī)院多是非直屬附屬醫(yī)院，只作為臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)基地。醫(yī)生的教學(xué)工作算額外工作量，與職稱、績(jī)效都不掛鉤，缺乏內(nèi)生動(dòng)力，醫(yī)生更不可能根據(jù)醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)和內(nèi)在聯(lián)系來(lái)自主設(shè)計(jì)、實(shí)施人才培養(yǎng)，未能發(fā)揮附屬醫(yī)院強(qiáng)大育人優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于中醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)而言，學(xué)校與附屬醫(yī)院關(guān)系不夠緊密的情況帶來(lái)臨床教師教學(xué)投入不足，臨床資源應(yīng)用不充分等問(wèn)題。

1.2 基礎(chǔ)-臨床-實(shí)習(xí)三段分離式教學(xué)模式帶來(lái)的知識(shí)銜接問(wèn)題

我校臨床醫(yī)學(xué)教育一直采用基礎(chǔ)-臨床-實(shí)習(xí)三段分離式教學(xué)模式，已出現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐相脫節(jié)的問(wèn)題，影響了學(xué)生臨床思維、實(shí)踐能力的培養(yǎng)。另外，醫(yī)學(xué)教學(xué)資源建設(shè)不夠，學(xué)科、基地間師資缺乏交流，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不均衡。非直屬附屬醫(yī)院之間師資間教學(xué)水平參差不齊，且缺乏橫向交流機(jī)制。更重要的是，基礎(chǔ)教學(xué)教師缺乏臨床教育背景，與臨床師資之間缺乏學(xué)科間交流，導(dǎo)致基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)銜接不佳。

2 “醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，化智慧醫(yī)療為智慧教學(xué)的改革和思考

附屬醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育體系的重要組成部分，其使命之一就是落實(shí)“醫(yī)教協(xié)同、醫(yī)教共贏”，以“醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)、校院深融合，充分發(fā)揮附屬醫(yī)院育人優(yōu)勢(shì)”為核心理念，改革育人機(jī)制，校院雙方從管理體制、教育路徑到資源建設(shè)進(jìn)行全方位改革。例如，臨床專業(yè)教學(xué)高效利用附屬醫(yī)院信息化的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，可隨時(shí)隨地調(diào)用附屬醫(yī)院病例系統(tǒng)臨床案例，利用手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程示教，并利用附屬醫(yī)院在“醫(yī)起說(shuō)”平臺(tái)開(kāi)展的科室病例直播課、疑難病例大討論、疑難病例多學(xué)科診療等臨床視頻和課件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教資源全融合，化智慧醫(yī)療為智慧教學(xué)，具體實(shí)施從以下方面進(jìn)行探索和思考。

2.1 “醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，智慧教學(xué)促臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源豐富和優(yōu)化

教學(xué)資源的有效開(kāi)發(fā)和利用是擴(kuò)展教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化教學(xué)活動(dòng)、提升教學(xué)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的保證。在“醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，教師利用附屬醫(yī)院信息化醫(yī)療資源和電子病歷庫(kù)，建立臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)資料庫(kù)，并根據(jù)授課知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容收集相關(guān)臨床教學(xué)資料(如典型的病例資料、典型疾病的診療錄像視頻資料、典型疾病的影像、病理、解剖學(xué)圖片資料、復(fù)雜疑難疾病大討論和多學(xué)科診療的錄播視頻資料、復(fù)雜遺傳性疾病的多學(xué)科診療視頻和圖片資料等)，制作成相關(guān)微課短視頻、慕課、智慧樹(shù)在線課程、PPT動(dòng)畫等教學(xué)資料，通過(guò)借助智慧教室、雨課堂、中國(guó)慕課教學(xué)網(wǎng)、騰訊會(huì)議、微信群、QQ群、學(xué)習(xí)通和智慧樹(shù)等智慧教學(xué)工具的輔助教學(xué)，科學(xué)地串聯(lián)課堂內(nèi)外、線上線下、學(xué)校家庭的每一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，線上線下展開(kāi)課堂互動(dòng)，使結(jié)合臨床專業(yè)教學(xué)病例討論的PBL、CBL教學(xué)更高效、生動(dòng)、形象，在課堂教學(xué)時(shí)能夠綜合患者的疾病特征，準(zhǔn)確地做出定位診斷，使得以學(xué)生為中心的智慧教學(xué)得以實(shí)現(xiàn)。

2.2 “醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，智慧教學(xué)促臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)師資力量增強(qiáng)

在“醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)施智慧教學(xué)對(duì)教師師資隊(duì)伍建設(shè)也提出了更高的要求。因此，學(xué)校通過(guò)以下途徑，加強(qiáng)教師師資隊(duì)伍建設(shè)：首先，學(xué)校通過(guò)專題講座、討論、經(jīng)驗(yàn)交流、教學(xué)觀摩等活動(dòng)加強(qiáng)教師互聯(lián)網(wǎng)培訓(xùn)，使其能夠熟練掌握和應(yīng)用智慧教室、雨課堂、學(xué)習(xí)通和智慧樹(shù)平臺(tái)等進(jìn)行智慧教學(xué)，鼓勵(lì)其研究網(wǎng)絡(luò)教學(xué)并不斷提升利用網(wǎng)絡(luò)完成教學(xué)任務(wù)的能力，使其能夠合理利用和分享網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源。其次，學(xué)校通過(guò)集中培訓(xùn)、選派出國(guó)、進(jìn)修、國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流、知識(shí)技能及教學(xué)競(jìng)賽等方式，使教師了解當(dāng)前學(xué)科新技術(shù)、新進(jìn)展，提升教學(xué)水平。再次，學(xué)校建立教師終身培訓(xùn)制度和相應(yīng)的激勵(lì)與評(píng)價(jià)機(jī)制，建設(shè)“雙師型”教師隊(duì)伍，不斷提高教師育人水平，緊跟時(shí)代的步伐，不斷更新自身知識(shí)水平。最后，多學(xué)科-跨基地師資融合，形成臨床教學(xué)共同體。學(xué)校與附屬醫(yī)院促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床多學(xué)科師資融合，組建整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床聯(lián)席授課，并按器官系統(tǒng)團(tuán)隊(duì)來(lái)集體備課、編寫教材，定期開(kāi)展教學(xué)研討，促使不同基地師資的融合，實(shí)現(xiàn)共同反思與改進(jìn)。

2.3 “醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，智慧教學(xué)促臨床醫(yī)學(xué)生思維能力培養(yǎng)

醫(yī)院牽頭探索以器官系統(tǒng)為中心的整合課程體系，縮減學(xué)時(shí)構(gòu)建整合課程，打破學(xué)科界限，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床的單輪縱向徹底整合。課堂教學(xué)有效利用智慧教室、雨課堂、學(xué)習(xí)通和智慧樹(shù)平臺(tái)等進(jìn)行智慧教學(xué)，并融入以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)(PBL)、以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)(RBL)和基于臨床病例的CBL教學(xué)法開(kāi)展課堂教學(xué)。UpToDate循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)是近年經(jīng)實(shí)踐證明能有效提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短患者住院時(shí)間和降低疾病死亡率的臨床決策支持系統(tǒng)，目前該數(shù)據(jù)庫(kù)在臨床診療以及臨床教學(xué)中的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)已引起醫(yī)護(hù)人員以及教育學(xué)者的重視并被廣泛應(yīng)用。在教學(xué)實(shí)踐中，教師通過(guò)案例教學(xué)法引入案例并引導(dǎo)學(xué)生帶著臨床問(wèn)題主動(dòng)查詢UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)，將獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與具體病例相結(jié)合進(jìn)行辯證分析，并最終獲得適合患者的個(gè)性化治療方案，以達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維的目的。例如，教師在臨床班的生物化學(xué)教學(xué)中引入“結(jié)合膽紅素升高為主的先天性非溶血性黃疸”的臨床案例，通過(guò)借助UpTo-Date數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，引導(dǎo)學(xué)生思考以結(jié)合膽紅素升高為主要表現(xiàn)的Rotor綜合征和Dubin-Johnson綜合征以及非結(jié)合膽紅素升高為主要表現(xiàn)的Gilbert綜合征、Criggler-Najjar綜合征和Criggler-Najjar II綜合征的具體臨床表現(xiàn)的區(qū)別和發(fā)病機(jī)制的差異，尤其是深入思考臨床中罕見(jiàn)的Rotor綜合征和Dubin-Johnson綜合征的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制。最后，教師再進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生查閱UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)，最終明確并根據(jù)患者的不同客觀條件選擇治療方案，進(jìn)一步結(jié)合患者的具體情況，制定出個(gè)性化的治療方案，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的臨床決策。

2.4 “醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，智慧教學(xué)促學(xué)生臨床技能能力培養(yǎng)

在校院深度融合過(guò)程中，教師通過(guò)在線課程和在線資源為學(xué)生提供如臨床技能操作視頻、手術(shù)示教視頻資料、專家會(huì)診視頻等，多元化、多方式地提供真實(shí)的三維立體效果好的臨床技能相關(guān)學(xué)習(xí)資源，使抽象的知識(shí)通過(guò)線上觀摩學(xué)習(xí)變得更加形象生動(dòng)，從而易于理解。教師通過(guò)引入全自動(dòng)多功能教學(xué)模型、多媒體遠(yuǎn)程教學(xué)系統(tǒng)以及各種虛擬技術(shù)等，模擬臨床診療環(huán)境，含病史詢問(wèn)、體格檢查、初步診斷、診療等環(huán)節(jié)，為學(xué)生創(chuàng)建開(kāi)放的學(xué)習(xí)環(huán)境。最后，教師還將先進(jìn)的模擬技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)、輪回實(shí)習(xí)、畢業(yè)考核等有機(jī)結(jié)合起來(lái)，形成一整套設(shè)計(jì)嚴(yán)密、措施完善、可操作性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)考核評(píng)價(jià)體系。

2.5 “醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，智慧教學(xué)促學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能提高

目前，隨著科學(xué)研究的重視和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，諸多附屬醫(yī)院已建成儀器設(shè)備先進(jìn)齊全、技術(shù)成熟、師資力量雄厚的臨床研究中心，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心、生物樣本庫(kù)、實(shí)現(xiàn)動(dòng)物中心等一系列技術(shù)平臺(tái)，為臨床研究的實(shí)現(xiàn)提供有力的支撐和保障。在具體的實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)施中，教師可借助附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)研究平臺(tái)，研發(fā)教學(xué)專用虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室，錄入近萬(wàn)份臨床樣本提取、病理診斷、影像資料，有效開(kāi)發(fā)與應(yīng)用虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目，并借助智慧教學(xué)平臺(tái)開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)智慧教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生帶著問(wèn)題主動(dòng)進(jìn)行研究設(shè)計(jì)和研究報(bào)告書的撰寫以及選擇最佳的實(shí)驗(yàn)方案，協(xié)助學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析總結(jié)，加深學(xué)生對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的理解。

3 “醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，臨床醫(yī)學(xué)智慧教學(xué)模式的評(píng)價(jià)

在校院深融合基礎(chǔ)上，學(xué)校完善臨床專業(yè)教學(xué)的考核評(píng)價(jià)體系，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)化考核平臺(tái)和評(píng)價(jià)體系，確定臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，以反映醫(yī)學(xué)生的知識(shí)、能力、素質(zhì)等作為目標(biāo)，評(píng)價(jià)模式從單一的終結(jié)性評(píng)價(jià)改為與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合的多元化評(píng)價(jià)。

4 討論和反思

互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，充分利用信息資源，找到最適合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方式，是當(dāng)前教育發(fā)展的重任，臨床醫(yī)學(xué)智慧教學(xué)模式為真正有機(jī)融合傳統(tǒng)教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)提供了新的嘗試。首先，教師在課程教學(xué)中充分利用多種信息化教學(xué)資源，結(jié)合智慧教學(xué)平臺(tái)的臨床技能訓(xùn)練等使教學(xué)方式更加靈活多變、課堂不再枯燥乏味、知識(shí)不再晦澀難懂，充分拓展學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)技能共同提升。其次，智慧教學(xué)從以教為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)為主，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)新思維。另外，智慧教學(xué)在注重對(duì)學(xué)生知識(shí)和技能雙重培養(yǎng)的同時(shí)，還重視學(xué)生醫(yī)德人文素養(yǎng)的提高，不斷完善知識(shí)、能力、素質(zhì)三位一體的人才培養(yǎng)體系。最后，網(wǎng)絡(luò)化的臨床醫(yī)學(xué)考核評(píng)價(jià)體系從單一的終結(jié)性評(píng)價(jià)改革為形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的多元化評(píng)價(jià)，靈活多樣的考核方式更利于綜合性醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和教學(xué)質(zhì)量的提升?？傊?，在“醫(yī)教強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，校院深融合”模式下，臨床醫(yī)學(xué)智慧教學(xué)模式不斷提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，值得進(jìn)行持續(xù)探索與嘗試。