楊旭旭 ，滕本秀 ，羅 娟 ，陳 濤

（1.四川省雅安市人民醫(yī)院a.輸血科 b.檢驗(yàn)科 ，四川 雅安 625000；2.重慶市新橋醫(yī)院輸血科，重慶 400000）

我國從1980 年開始應(yīng)用血漿置換術(shù)治療多種重癥疾病，它的原理是利用血液成分分離機(jī)泵出患者的全血，通過一次性離心杯耗材，分離出紅細(xì)胞和血漿，將含有致病物質(zhì)的血漿丟棄，再將紅細(xì)胞回輸，同時補(bǔ)充血漿、膠體液、白蛋白、生理鹽水，以達(dá)到治療的目的[1]。

臨床的重癥疾病中，重型肝炎(肝衰竭)發(fā)展到后期會產(chǎn)生毒性物質(zhì)，如高膽紅素、血氨、免疫復(fù)合物大分子、白介素炎性因子[2]，從而引發(fā)黃疸、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病在神經(jīng)-肌肉接頭處會產(chǎn)生針對自身乙酰膽堿受體的抗體或在血液中產(chǎn)生針對自身神經(jīng)細(xì)胞的抗體，形成四肢肌力降低、呼吸肌無力、四肢感覺麻木、癲癇等癥狀[3]。ANCA 腎炎會產(chǎn)生對中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的抗體，產(chǎn)生多器官慢性血管炎癥，患者表現(xiàn)為低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓和腎衰竭[4]。本文回顧分析血漿置換術(shù)對多種重癥疾病的治療效果，同時對治療進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，旨在為血漿置換術(shù)的開展和相關(guān)疾病的治療提供方法和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年12 月1 日至2022 年5 月31 日在新橋醫(yī)院行血漿置換治療的患者79 例，其中有男39 例,女40 例，其年齡為18 ～91 歲。

1.2 方法

采用南格爾NGL3000 血液成分分離機(jī)進(jìn)行血漿置換，一次性耗材為2000IH，采血前按照規(guī)范操作程序安裝一次性采血管路，采血過程中通常選擇上肢一側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈穿刺建立采血通道。此管路為單針模式，采血管路先采血，分離出一個循環(huán)的血漿量后再用此通道回輸紅細(xì)胞，再接著進(jìn)行下一個采集循環(huán)，直至采到儀器上設(shè)定的血漿量。另一側(cè)手臂小靜脈建立留置針通道，以方便輸入晶體液和血漿等置換液。管路抗凝采用枸櫞酸鈉抗凝劑(ACD-A)，因置換后抗凝劑進(jìn)入體內(nèi)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈣血癥，故每位患者置換過程中或置換后均需靜脈輸注生理鹽水100mL 和10% 葡萄糖酸鈣30mL 的混合液進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)鈣?；颊哐獫{置換量的計算公式為0.065×體重×(1- 血細(xì)胞壓積) 或40mL/kg, 再補(bǔ)充等量的置換液。置換液和置換頻次的選擇見文章討論部分。

對各種疾病進(jìn)行分類匯總，統(tǒng)計例數(shù)，用統(tǒng)計學(xué)方法計算平均年齡、平均體重、平均置換量和平均置換次數(shù),再對置換前后各項(xiàng)目平均值的變化進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

如果患者既有乙型肝炎又有酒精性肝炎，統(tǒng)計時則劃分為乙型肝炎。從表1 和圖1 中可以看出，乙型肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎三種肝炎合計有33 例，其中男22 例，女11 例，平均年齡為(54±15)歲，平均體重（65±11）kg ，平均置換量（2552±218）mL，平均置換次數(shù)(4±2) 次，置換前總膽紅素均值為256μmol/L，置換后為125μmol/L，置換前直接膽紅素均值為137μmol/L，置換后為74μmol/L。有32 例膽紅素下降，1 例上升。有28 例患者膚色黃、腹水、惡心等癥狀得到了明顯改善。格林-巴利綜合征、重癥肌無力、自身免疫性腦炎三種自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病合計有32 例，其中男11 例，女21 例，平均年齡為(53±18)歲，平均體重（59±10）kg，平均置換量（2138±298）mL，平均置換次數(shù)（4±1）次 。有29 例患者四肢肌張力、四肢感覺、意識言語等臨床癥狀得到了明顯改善。ANCA 腎炎和SLE 腎炎有6 例，有5 例患者血清尿素氮和血清肌酐都下降明顯，置換前血清尿素氮均值為20.5mmol/L，置換后為7.1mmol/L。置換前血清肌酐均值為350μmol/L，置換后為120μmol/L。4 例ANCA腎炎患者中有3 例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體滴度下降，2例SLE 腎炎患者的抗心磷脂抗體滴度都下降明顯。有5 例患者臉部、四肢水腫等癥狀得到了明顯改善。4例胰腺炎患者的血清總膽固醇均值為8.75mmol/L，置換后降為3.12mmol/L。其置換前血清甘油三酯均值為19.75mmol/L，置換后為3.7mmol/L。1 例家族性高膽固醇血癥患者置換一次后，血清總膽固醇由15mmol/L 降為11.95mmol/L。在降血脂方面，血漿置換效果十分顯著。3 例白血病患者置換后HLA 抗體的水平明顯降低。

表1 疾病種類及血漿置換治療情況

圖1 血漿置換前后各項(xiàng)目平均值的變化圖

3 討論

重型肝炎是指由乙肝病毒、酒精、藥物等引發(fā)肝細(xì)胞大量壞死。此病患者可出現(xiàn)肝功能急劇下降，體內(nèi)物質(zhì)代謝紊亂，毒性產(chǎn)物大量堆積，繼而出現(xiàn)凝血功能障礙[5]。重型肝炎主要與各種物質(zhì)導(dǎo)致肝細(xì)胞大量損傷和毒性細(xì)胞因子大量釋放相關(guān)，清除體內(nèi)有害物質(zhì)和促進(jìn)肝細(xì)胞再生是治療重型肝炎的重要手段[6]。血漿置換術(shù)可清除膽紅素和毒性細(xì)胞因子，補(bǔ)充有凝血因子的新鮮冰凍血漿，能減輕重型肝炎患者的癥狀，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[7-8]。自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病主要是由抗體、細(xì)胞免疫因子、補(bǔ)體等參與的神經(jīng)- 肌肉接頭處以及相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞髓鞘處的自身免疫炎癥引起的疾病。此類疾病患者可出現(xiàn)肌無力、感覺異常、運(yùn)動受限、共濟(jì)失調(diào)、癱瘓、吞咽困難、呼吸功能障礙等癥狀。許多實(shí)驗(yàn)性治療表明血漿置換可以通過降低循環(huán)中的抗體水平來緩解臨床癥狀[9]。ANCA 腎炎是因血管的炎癥以及纖維素樣壞死而出現(xiàn)的多個器官系統(tǒng)損害的一組自身免疫性疾病，患者體內(nèi)會形成以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞為靶抗原的抗體[10]。血漿置換療法可顯著改善重癥ANCA 腎炎患者的腎功能[11]，能及時清除循環(huán)中自身致病性抗體，恢復(fù)腎臟血管的濾過功能。高脂血癥是由多種原因?qū)е碌囊匝蹇偰懝檀?、血清甘油三酯升高為主要特征的疾病。藥物降脂速度較慢，且藥物有肝毒性等不良反應(yīng)。血漿置換術(shù)可以達(dá)到快速降脂的效果，在相關(guān)臨床應(yīng)用上尤為重要[12]。針對上述自身免疫性疾病，應(yīng)在進(jìn)行血漿置換的同時聯(lián)合激素等藥物治療，以達(dá)到長期緩解病情的目的。

血漿置換治療過程中， 每一次循環(huán)約有400 ～500mL 的全血被泵出體外，同時會補(bǔ)充置換液，對血漿、人血白蛋白、枸櫞酸鈉抗凝劑過敏，非穩(wěn)定性心肌梗死或缺血性腦卒中，血壓過高或過低，顱內(nèi)出血或重度腦水腫都是血漿置換禁忌。血漿置換頻率取決于原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的衰減量，不同病種采取不同的治療方案。一般血漿置換頻率是每天或間隔1 ～2 天一次，一般5 ～7次為一個療程或直到致病抗體轉(zhuǎn)陰。患者血漿容量的計算公式為0.065× 體重×(1- 血細(xì)胞壓積)，每次血漿置換量以患者血漿容量的1 ～1.5 倍為宜，一般以40 ～45 的泵速較為合適，剛開始不宜太快，以35 的泵速先觀察。置換液的選擇為：患者血凝項(xiàng)目APTT和PT 大于1.5 倍正常值，以補(bǔ)充新鮮冰凍血漿為主；凝血時間正常的患者，以補(bǔ)充普通冰凍血漿為主；對有血漿過敏的患者，補(bǔ)充膠體液和晶體液，置換后再補(bǔ)充人血白蛋白[13]。血漿置換每置換一個血漿容量可去除血漿成分中65% 的有害物質(zhì)，置換兩個血漿容量可去除血漿成分中88% 的有害物質(zhì)，置換三個血漿容量可去除血漿成分中95% 的有害物質(zhì)[14]。

血漿置換術(shù)的并發(fā)癥和處理措施如下：部分患者會對輸入的血漿蛋白過敏，為防止血漿蛋白過敏，在輸血漿前可用地塞米松或者異丙嗪進(jìn)行抗過敏治療，消化科患者宜用25mg 異丙嗪肌注，神經(jīng)內(nèi)科患者宜用5mg 地塞米松靜推，兒童適當(dāng)減量。如輸血漿后出現(xiàn)過敏性休克則應(yīng)停止輸注血漿，并予以皮下注射腎上腺素等抗休克處理；置換后穿刺部位形成了血腫，早期24 小時內(nèi)可用冰塊冷敷，24 小時后可用硫酸鎂熱敷；因置換過程中用了枸櫞酸鈉抗凝劑，部分患者容易出現(xiàn)低鈣反應(yīng)，可在治療后靜脈輸注100mL 生理鹽水和30mL 10% 葡萄糖酸鈣的混合液；置換過程中如濾出較快、補(bǔ)液過緩可致低血壓，應(yīng)控制儀器泵速，不宜泵出過快，同時加快輸注血漿，保證出入量相等；患者體內(nèi)的致病物質(zhì)被置換出去后，數(shù)天后血管外致病物質(zhì)會繼續(xù)合成進(jìn)入血管內(nèi)，可定期增加置換次數(shù)，同時應(yīng)用激素類藥物抑制致病物質(zhì)的生成[15]。

血漿置換術(shù)是一項(xiàng)涉及多種學(xué)科、多種疾病的治療技術(shù)。在進(jìn)行相關(guān)治療前要把握好適應(yīng)癥、相關(guān)并發(fā)癥及血漿置換方案[16]。筆者認(rèn)為，隨著相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，血漿置換術(shù)將在很多疾病中承擔(dān)十分重要的治療作用。