邱海彤 于秀梅

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250355；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東 聊城 252003）

慢性腎病是當今臨床常見疾病、多發(fā)疾病，臨床表現(xiàn)多樣，涉及多系統(tǒng)，可由多種原因引起，常伴有不同程度的腎功能損害，發(fā)病隱匿，病情呈緩慢遷延進展狀態(tài)，若得不到及時有效的治療，最終將會發(fā)展成為終末期腎病[1]。本病現(xiàn)代醫(yī)學目前尚無特效的治療方法，多以激素、免疫抑制劑和對癥治療為主，但整體治療效果有限[2]。而中醫(yī)藥在治療此病和延緩其慢性進展等方面有著獨特優(yōu)勢，近年來取得的成效非常顯著[3]。中醫(yī)學將此病歸于“虛勞”“水腫”等范疇，辨治多從肺、脾、腎入手，從肝辨治者少有涉及，而臨床發(fā)現(xiàn)確有部分慢性腎病患者的起病、發(fā)展、治療效果以及預后與肝有著密切的關系，故本文基于“肝腎同源”這一經典中醫(yī)理論探討慢性腎病從肝辨治的思路與方法。

1 理論基礎

中醫(yī)學認為，肝對應東方，屬甲乙木，腎對應北方，屬壬癸水，故“肝腎同源”又稱“乙癸同源”。這一思想源自《黃帝內經》，后世醫(yī)家多有發(fā)揮，如《馮氏錦囊秘錄》記載：“真血者，即肝中升運滋目注絡之血也。此血非肌肉間易行之血，從天一所生之水，故肝腎同源也”?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中指出：“肝之治有數(shù)種：水衰而木無以生，地黃丸，乙癸同源是也”，由明代著名醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中系統(tǒng)論述?！案文I同源”的理論內涵主要體現(xiàn)在生理和病理2 個方面，肝和腎既密不可分，又互相影響。

1.1 生理

1.1.1 物質基礎 肝性屬木、功主藏血，腎性屬水、功主藏精?！躲y海精微》有言：“肝取木，腎取水，水能生木，子肝母腎，焉有子母而能相離者哉”！根據(jù)五行相生理論，水能生木，則腎為肝之母，肝為腎之子，二者密不可分，即《素問·五運行大論》所載：“腎生骨髓，髓生肝”，腎生肝，亦即精能生血，正如《張氏醫(yī)通·諸血門》所言：“精不泄，歸精于肝而化清血”。亦如《傅青主女科·女科上卷》所載：“腎水一虛則水不能生木……水足而肝氣益安”。反過來，《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，肝血若充盈有余亦能補給充養(yǎng)腎精，如千古名方腎氣丸之用山萸肉，黃元御在《長沙藥解》中說此藥“味酸、性澀，入足厥陰肝經，溫乙木而止疏泄”，《本草經解》中記載山萸肉“味酸入肝，益肝血而斂肝氣”，可見山萸肉主要作用為溫補肝體、收澀肝用，在腎氣丸中通過肝腎同源、精血互生這一生理機制與地黃、山藥協(xié)同以作為物質基礎發(fā)揮補足腎精的作用，即《血證論》中所載：“用山萸以養(yǎng)肝之陰，補子正以實母也”，進而通過少量桂枝、附片的“少火生氣”作用化生腎氣，使得腎氣充盛。另外，腎主一身陰陽，腎陽可溫煦肝陽，有利于厥陰肝木生發(fā)[4]，肝陽對腎陽也有資助作用[5]，正如唐宗海解釋桂枝甘草龍骨牡蠣湯方義時所說：“肝寒魂怯，用辛溫鎮(zhèn)補之品，以扶肝而斂魂。心陽上越，腎陽下泄，此方皆可用之”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d男子“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，意為男性在五六十歲這個生命階段會出現(xiàn)肝氣與腎精共同衰少的生理現(xiàn)象，從中可見肝與腎在生理物質基礎方面的密切關聯(lián)。李中梓認為“相火有二，乃腎與肝”，相火在肝為雷火，在腎為龍火，雷藏于澤，龍潛海底，而無論龍火雷火，所寄之地或澤或海，“莫非水也”，本質相同，從肝腎相火同起于水中的角度論證了“肝腎同源”理論的合理性。從經絡的角度來看，肝和腎的聯(lián)系亦十分緊密，如《靈樞·經脈》記載：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈”。由于經絡具有溝通聯(lián)絡臟腑的功能，足少陰腎經當是肝和腎精血互通的具體媒介。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“蓋八脈麗于肝腎，如樹木之有本也”。從側面說明了肝和腎同源，共為人身八脈之根本?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[6，7]表明，骨髓間質細胞在肝臟細胞條件培養(yǎng)基誘導下能分化為肝細胞，肝細胞生長因子在腎臟的發(fā)育和再生過程中起著動態(tài)生長和形態(tài)發(fā)生的作用。肝與腎之間的這種精血互相滋養(yǎng)補充和陽氣互相溫煦的關系是“肝腎同源”理論的根基。

1.1.2 功能體現(xiàn) 肝主疏泄，性喜條達；腎主封藏，性喜潛斂?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄＞透伪旧矶?，出主要體現(xiàn)在疏泄，入主要體現(xiàn)在藏血；就腎本身而言，入主要體現(xiàn)在封藏，出主要體現(xiàn)在小便的排泄以及女子月經、男子排精；就肝腎而言，肝以出為主，腎以入為主，出為入之由，入乃出之因。肝和腎藏泄互用，調控氣機升降出入，保證氣化協(xié)調平衡，共同參與人體新陳代謝過程[8]?，F(xiàn)代研究[9]認為，肝與腎之間的相互作用機制與神經內分泌免疫網絡的運行有關。朱丹溪在《格致余論》中有言：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”。肝臟的疏泄、肝氣的升發(fā)條達與腎臟的封藏、腎精的收斂潛納是相反相成的，屬于矛盾的統(tǒng)一體[10]，肝臟疏泄功能正常，則肝氣條達，腎臟開闔有度，流水不腐；腎臟封藏功能正常，則腎精充足，涵養(yǎng)肝血，肝臟正常疏泄，肝氣自舒。另外，腎的主水功能也與肝的疏泄功能密切相關，正如《血證論》所載：“桂枝是肝藥，化水者肝，為腎之子，實則瀉其子，而肝又主疏泄，故有化水氣之功”。肝與腎之間的這種疏泄與封藏的統(tǒng)一是“肝腎同源”理論的表現(xiàn)形式。

1.2 病理

1.2.1 肝病及腎 《續(xù)名醫(yī)類案》云：“肝為萬病之賊”。由于生理方面肝與腎之間有著密切的聯(lián)系，在慢性腎病病理方面“肝腎同源”即可表述為“腎病源之肝”，如李瀚旻教授所說：“見肝之病，知肝入腎，當先強腎”[11]。周巖在《本草思辨錄》中也說：“夫久瘧不止，勢必損及于肝，肝病腎亦病”。臨床不止瘧疾一病，凡病涉肝，日久傷陰損陽，均可累及于腎，導致腎病的發(fā)生。1.2.2 慢性腎病常見癥狀解析 乏力——中醫(yī)學認為此癥狀與肝、脾、腎相關，脾主四肢肌肉，若肝郁不舒，氣失條達，筋脈不利或肝木乘土，致脾氣虛衰以及日久肝病及腎，精氣不足，筋脈失于濡養(yǎng)等均可導致乏力[12]。

納差、嘔吐——張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達，胃氣不降則后天之飲食不能由胃下輸”，肝氣不升則胃氣不降，脾胃氣機協(xié)調與肝密切相關，若肝氣不達，木郁土壅，則脾胃升降失常，出現(xiàn)納差或嘔吐癥狀。

蛋白尿——《本草思辨錄》記載：“肝主疏泄，久痢則疏泄太過，腎亦失蟄封之職，亦必以補肝腎為要”。由此舉一反三可知，不論何種病因，若肝疏泄太過，腎必失蟄封之職，精微不守，或肝氣郁結，肝失疏泄，腎封藏不利，精微物質下注，則形成蛋白尿，因肝主疏泄，肝腎同源，二者生理功能互因互用，只有肝疏泄功能正常，腎的封藏功能才會正常，肝疏泄太過與不及均會導致腎封藏失職，另外，若肝橫逆乘土，脾氣不攝，精微下泄，亦可形成蛋白尿。

血尿——若肝郁犯脾，脾不統(tǒng)血或郁久化火，灼傷腎絡，血不循經則形成血尿。唐宗海有言：“肝藏血，即一切血證一總不外理肝也”。其在《血證論·尿血》中記載血尿的原因之一是“肝經遺熱于血室”，具體表現(xiàn)為“少腹?jié)M，脅肋刺痛、口苦耳聾，或則寒熱往來”。吳鞠通在所著《醫(yī)醫(yī)病書》中說：“溺血一證，今人概用導赤散，不知此證肝郁最多，當活肝絡”，并解釋肝郁尿血的另一種機制為“肝郁則血瘀滯，血瘀滯則失其常行之路”。

水腫——《傅青主女科》有言：“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣”。若肝氣不舒，則腎氣不宣，膀胱氣化不利或肝郁致三焦氣化失常，影響水液代謝，水氣充溢肌膚則形成水腫。

高血壓——彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學》中提出：“肝腎病熱者，水涸木枯，風熱耗津”。若肝郁化火或感受風熱火毒之邪，熱迫及腎，損耗陰精，久致水不涵木，肝腎陰虛，陰不斂陽，肝陽上亢[13]，則形成高血壓，臨床表現(xiàn)為頭暈目眩、腰膝酸楚等。

2 辨治方法

在臨床上，慢性腎病患者表現(xiàn)各不相同，或以乏力、納差為主，或以水腫為主，或以蛋白尿為主，或以血尿為主，或以高血壓為主，或幾者兼而有之，或兼有其他癥狀，或沒有典型臨床表現(xiàn)而僅有化驗結果異常，中醫(yī)學講究整體觀念、辨證論治，在辨治時應緊抓病機，兼顧癥狀。《本草征要》記載：“寒濕成疝，肝疾也。元臟暖，則筋自和而疝愈，此腎肝同治，乙癸同源之理也”。李東垣也在《脾胃論》中指出：“腎肝之病同一治，為俱在下焦”，由此結合上述可以認為“肝腎同源”理論落實到臨床治法上即是“肝腎同治”[14]?；趶摹案文I同源”理論衍生出的“肝病及腎”發(fā)病機制，慢性腎病在具體治療上的大法即是“肝腎同治”，標本兼顧，或“腎病肝治”，不治腎而腎病自愈，如《傷寒論》第318 條所言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此即論述肝受邪而累及多系統(tǒng)臟腑病變的證治方法，肝病若累肺則咳，累心則悸，累腎則小便不利，累脾則腹痛泄利，而均以四逆散主之，方以芍藥、甘草理肝體，柴胡、枳實調肝用，肝邪去而體用復常，則不治肺心腎脾四臟而諸癥皆息，實為肝病及腎、腎病肝治、不治腎而腎病自愈的最佳注腳。

2.1 理肝氣 和血絡 《丹溪心法》有言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。慢性腎病呈慢性遷延狀態(tài)，常久久不能治愈，患者經濟和心理上均有很大負擔，多有情志方面的異常，或由于肝氣郁結而有抑郁喜太息、怏怏不樂的表現(xiàn)，或肝郁化火而有緊張焦慮、急躁易怒的表現(xiàn)，常伴胸脅滿悶，女性多有月經不調，脈弦，方選逍遙散或越鞠丸加減。氣為血之帥，氣行則血行，若肝氣不舒導致瘀血而出現(xiàn)脅肋或腰部疼痛，甚或全身疼痛，舌暗或有瘀斑瘀點，脈澀，則加用活血藥物如赤芍、牡丹皮、紅花等。另外，久病入絡，慢性腎病日久易形成腎絡癥瘕，在疏肝基礎上可加用生牡蠣、海藻、鱉甲等藥物，以消癥散結[15]。醫(yī)者亦當勸慰患者，向其強調情志的調暢在慢性腎病中的重要地位[16]。

2.2 清肝熱 解邪毒 劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·火類》中提出：“五志所發(fā)皆為熱”，若肝郁化熱，疏泄不調，腎開闔失司，濁毒蓄積，或感受濕熱邪毒，蘊于肝而累及腎，臨床可見于乙型肝炎相關性腎病或慢性腎病應用免疫抑制劑后出現(xiàn)肝功能損害的患者[17]，常表現(xiàn)為急躁易怒，脅腹脹滿，口苦咽干，納差心煩，舌紅苔黃膩，脈弦滑或數(shù)，方選龍膽瀉肝湯加減，可加用葉下珠、鳳尾草、白花蛇舌草等以增強清肝解毒之效。

2.3 平肝陽 熄肝風 肝為剛臟，體陰而用陽，陰若虧則陽易亢。慢性腎病患者常因肝郁化火耗傷肝腎陰精或年高體弱、陰氣衰少，肝陽失制而逆亢于上，正如《膏方大全》中所記載：“腎水既虧，豈能涵木？木失所養(yǎng)，水去火飛，相火不能潛藏，肝陽易于上亢”。臨床常表現(xiàn)為頭暈眼花，面熱目眩，腦脹失眠，腰膝酸楚，舌紅，脈弦細。若慢性腎病發(fā)展至腎衰竭還可有皮膚瘙癢、抽搐驚厥等肝風內動的表現(xiàn)[18]。治以平肝熄風潛陽為主，兼養(yǎng)肝腎陰精，方選天麻鉤藤飲加減。

2.4 滋肝陰 養(yǎng)津液 李東垣《脾胃論》中說：“下行乘腎肝助火為毒，則陰分氣衰血虧”。慢性腎病遷延不愈，邪氣久耗，加之治療過程中多用激素以及利水之品[19]，損傷肝陰，肝陰不足，子盜母氣，腎精受損。臨床表現(xiàn)為口干耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌淡少苔，脈細數(shù)，方選六味地黃丸加減，酌用或減去滲利傷陰的茯苓、澤瀉，加用枸杞子、白芍、女貞子等滋養(yǎng)肝陰。

2.5 溫肝陽 暖腎臟 《石室秘錄·射集·臟治法》記載：“肝木不能生腎中之火，則腎水日寒”，慢性腎病患者若患病日久，陰損及陽或先天稟賦不足，肝腎陽氣素虛，臨床表現(xiàn)為畏寒喜暖，乏力倦怠，手足逆冷，食后腹脹[20]，或嘔吐涎沫，或小腹冷痛，舌淡苔白，脈沉遲無力，方選暖肝煎加減，吐涎沫多者可加吳茱萸、生姜，寒多厥逆甚者可加干姜、附片等回陽之品。

3 小結

周學海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之。和肝者，伸其郁、開其結也，或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之氣化理矣，百病有不就理者乎？”“肝腎同源”這一理論很好地體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀念，“腎病肝治”的治療思路也是中醫(yī)辨證論治的具體手段。由此，醫(yī)者在臨床面對慢性腎病的患者時可從肝辨治，或疏肝，或滋肝，或平肝，肝腎同調，以期達到最佳的治療效果。從肝入手辨治慢性腎病豐富了當今臨床治療此病的方法，對提高慢性腎病患者的生活質量和延緩病變進展以及改善遠期預后有著重要意義。