王玉娣，羅玉環(huán)，王 華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000)

慢性心衰指患者心臟發(fā)生功能性障礙，造成心肌重構(gòu)，舒張功能和收縮功能異常，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，是心臟血液輸出量無法滿足機(jī)體需求的一種進(jìn)展性疾病[1]。相關(guān)研究表明，心衰的發(fā)病率為1%～2%，慢性心衰中70歲以上的患者占到了10%，在全球范圍內(nèi)，是最嚴(yán)重的心血管疾病之一[2]。據(jù)2019年中國(guó)心血管報(bào)告顯示[3]，我國(guó)心血管相關(guān)疾病發(fā)生率仍然處于持續(xù)上升的階段，心血管病患病人數(shù)推測(cè)可達(dá)3.3億，其中心力衰竭占890萬。2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心臟病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更新，2013～2016年間，20歲以上美國(guó)人的心衰患病率已增加到650萬，到2030年，心衰的發(fā)病率預(yù)計(jì)將上升46%，影響超過800萬人[4]。目前對(duì)于慢性心衰的西醫(yī)治療方案已相對(duì)成熟，但西藥長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生耐藥性和毒副作用，同時(shí)，隨著人們認(rèn)識(shí)水平的提高，中醫(yī)藥被越來越多的人所接受，運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性心衰能有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低心衰患者再住院率與死亡率，相關(guān)臨床研究也顯示中醫(yī)藥防治心力衰竭在有效性和安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)[5]。

導(dǎo)師羅玉環(huán)是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)心血管?？茖W(xué)術(shù)帶頭人、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、安徽省名中醫(yī)、第四屆江淮名醫(yī)、碩士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師孫光榮教授和江西中醫(yī)學(xué)院岐黃學(xué)院院長(zhǎng)姚梅齡教授等多位名師，臨證30余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)科常見病及各種疑難雜癥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在治療慢性心衰方面有著獨(dú)特的見解。筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，受益頗多。

1 羅玉環(huán)教授對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并沒有“慢性心衰”病名的記載，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可歸屬于“心悸”、“喘證”、“水腫”、“心水”、“痰飲”等范疇，直至《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》中明確提出以“心衰”作為中醫(yī)病名。

對(duì)于心衰的病因，導(dǎo)師羅玉環(huán)認(rèn)為有一部分患者是由于先天稟賦不足，但大多數(shù)患者是后天失養(yǎng)，如外感風(fēng)寒濕邪、飲食勞倦等傷及五臟，日久失治或治療失當(dāng)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而發(fā)為心衰。其病機(jī)特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。本虛為臟腑功能虛衰，以心腎陽氣式微為主，同時(shí)兼有脾肺氣虛，而標(biāo)實(shí)主要為水濕代謝失常，水飲內(nèi)生，上凌心肺或泛溢肌膚。許多心衰日久的病人由于陽損及陰導(dǎo)致陰陽俱虛，或陽虛陽浮出現(xiàn)上熱下寒，或陰盛格陽導(dǎo)致虛陽外越的厥脫危候，同時(shí)在水飲的基礎(chǔ)上，有瘀血、痰濁內(nèi)生而形成虛中有實(shí)、實(shí)中有虛、寒熱夾雜等錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)。

2 羅玉環(huán)教授對(duì)慢性心衰的臨證特點(diǎn)

2.1 重視四診，脈癥合參 中醫(yī)認(rèn)為有諸內(nèi)，必形于外。羅老師認(rèn)為四診水平的高低決定中醫(yī)辨證準(zhǔn)確與否，通過望、聞、問、切四診可以掌握患者病證的第一手資料。心衰虛實(shí)夾雜，兼證多樣，從而造成臨床辨證論治困難，所以羅老師強(qiáng)調(diào)四診要全面，正如《醫(yī)門法律》言：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一”[6]。心衰患者望診多見精神萎靡、少氣懶言，面色紫紺、晦暗，口唇青紫，下肢水腫甚至腰以下皆腫。問診要詳細(xì)，參照十問歌的內(nèi)容，同時(shí)對(duì)某些癥狀要更加詳細(xì)了解，例如患者是否喘悶、有無活動(dòng)后加重，是否伴隨咳嗽、咳痰，痰顏色如何、有無泡沫，有無口干、是否喜熱飲等。舌診多見舌胖大，舌質(zhì)淡、暗，苔白水滑，痰濕重者可見灰膩苔，郁而化熱者可見黃膩苔，也有因痰飲、瘀血內(nèi)阻，津氣被遏，不能上濡舌苔而見燥苔，陽損及陰而陰虧者甚至可見光滑無苔等。心衰患者脈象多樣，但以沉弱無力多見，一些陰寒內(nèi)盛者可見脈沉滑有力，并且很多患者伴有促、結(jié)、代脈，也有些患者心衰日久，虛陽外越，出現(xiàn)脈浮大虛數(shù)，少數(shù)危重患者可見脈散大無根或微細(xì)欲絕，預(yù)后多不佳。舌診、脈診是中醫(yī)特殊診斷方法，臨床注重把舌脈與癥候互為參照，有利于對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析而得出正確診斷，從而進(jìn)行針對(duì)性治療。慢性心衰患者病程遷延日久，虛實(shí)錯(cuò)雜，要四診合參，觀其本象治之，不可犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

2.2 病證結(jié)合，標(biāo)本同治 本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，羅玉環(huán)老師認(rèn)為慢性心衰主要病機(jī)為陽虛水飲上泛，對(duì)其治療以溫陽利水為大法。臨床上多用四逆輩、苓桂劑，方劑大多選用四逆湯、茯苓四逆湯、真武湯、理中湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等，對(duì)于四肢厥冷、脈微細(xì)欲絕等危重患者多合用當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸生姜湯。同時(shí)根據(jù)患者癥狀，偏氣虛者加以黃芪、仙鶴草；水濕甚者用木通、淡竹葉通利小便，使水從小便出；痰濁偏盛者加用半夏、竹茹、枳殼、草果；兼有瘀血者配伍雞血藤、茜草、澤蘭葉、丹參等活血利水之品；氣陰兩虛者加大黃芪、黨參劑量，配伍大劑量熟地、山萸肉。對(duì)于一些心衰患者合并肺臟感染，咳嗽、咳泡沫樣痰、氣促、四肢浮腫可在溫陽基礎(chǔ)上合用小青龍湯；肺心病患者反復(fù)呼吸困難，動(dòng)則氣喘加重，考慮肺脾氣虛，大氣下陷，多加用升陷湯，以補(bǔ)氣升提為用；風(fēng)心病夾痰夾瘀者，加用溫膽湯、活血化瘀之品；心衰患者多合并有心律失常，加用桂枝加龍骨牡蠣湯；心衰重癥，氣喘欲脫、虛汗淋漓、四肢厥冷，加以山萸肉、生龍骨、牡蠣、五味子等補(bǔ)腎收斂固脫；虛陽上浮，患者兩顴潮紅、脈浮大虛數(shù)、渴不多飲或喜熱飲，治以溫陽潛降，以潛陽封髓丹加減。總之，對(duì)于慢性心衰的治療要病證結(jié)合，針對(duì)錯(cuò)雜病機(jī)綜合診治，臨床多有療效。

3 典型病案

3.1 病案1 患者，陳某某，女，72歲。2021年5月24日初診：患者10年前出現(xiàn)胸悶氣促，活動(dòng)后加重，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、房顫”，予以抗凝、利尿等藥物治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。此次10 d前患者胸悶氣促癥狀加重，伴有雙下肢水腫，遂來就診。刻下癥：胸悶氣促，稍動(dòng)即喘，夜間不能平臥，面色黧黑，口唇紫紺，雙下肢凹陷性浮腫，小便短少，大便干，2～3天1行，畏寒甚，四肢不溫，舌質(zhì)暗，苔白厚中灰，脈沉細(xì)結(jié)代。處方：制附片10 g，肉桂10 g，干姜10 g，茯苓30 g，生白術(shù)20 g，生白芍10 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，川芎20 g，木通10 g，防己10 g，炒蒼術(shù)15 g，澤蘭葉15 g，當(dāng)歸20 g，15劑，濃煎100 mL，早晚分服。

二診(2021年7月6日)：患者訴服上方后畏寒肢冷明顯改善，現(xiàn)仍活動(dòng)后胸悶氣喘，少氣懶言，疲勞乏力，面色、口唇紫暗，雙下肢水腫較前減輕，二便變化不明顯，舌質(zhì)暗，苔白厚，脈沉細(xì)結(jié)代。處方：黃芪30 g，黨參20 g，升麻3 g，柴胡3 g，桔梗5 g，肉桂10 g，干姜10 g，知母3 g，茯苓30 g，生白術(shù)20 g，生白芍10 g，澤瀉15 g，川芎20 g，木通10 g，防己10 g，炒蒼術(shù)15 g，澤蘭葉15 g，當(dāng)歸20 g，補(bǔ)骨脂20 g，山萸肉30 g，代赭石(鍛)10 g，雞血藤30 g，15劑。

三診(2021年 8月4日)：動(dòng)則氣喘減輕，下肢已不水腫，大便1～2天1行，頭干后軟，小便短少，口干，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)結(jié)代。處方：上方加瞿麥20 g，天花粉10 g，20劑。

按：該患者心衰診斷明確，初診畏寒肢冷，面色黧黑，口唇紫紺，下肢浮腫，小便短少，舌暗，苔白厚，脈沉細(xì)結(jié)代，實(shí)屬陽氣虛極，飲停血瘀之證，處方以真武湯、五苓散、四逆湯、防己黃芪湯合用化裁而來，真武湯、五苓散溫陽利水、補(bǔ)氣健脾，四逆湯溫中散寒、回陽救逆，防己黃芪湯補(bǔ)氣健脾、利水消腫。方中制附片溫陽救逆，干姜助其溫里散寒，肉桂通過補(bǔ)命門之火，用于命門火衰，長(zhǎng)于入血分，能夠溫通經(jīng)脈，促進(jìn)血脈暢旺，同時(shí)可引火歸元[8]，黃芪補(bǔ)氣兼能扶陽，且強(qiáng)心作用極強(qiáng)，能夠增加心輸出量[9]，黃芪、肉桂配伍應(yīng)用，可溫通陽氣，鼓舞氣血生長(zhǎng)，氣行則血行，增強(qiáng)補(bǔ)益虛損之效的同時(shí)，又能化瘀通絡(luò)。配伍茯苓、白術(shù)益氣健脾利水，白術(shù)、白芍相合，既可燥濕健脾又可利水活血。澤瀉利水滲濕，蒼術(shù)燥濕健脾，川芎活血行氣，澤蘭葉活血利水消腫，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，木通、防己利尿消腫，使水濕從小便出，多方合用符合《內(nèi)經(jīng)》治水之法中“潔凈府，去菀陳莝”。同時(shí)該患者為心衰之重癥，可見口唇紫紺、面色黧黑之血瘀證候。導(dǎo)師認(rèn)為此種血瘀癥狀，是由于陽氣虛，失去溫煦功能，不能化氣行水，水停則血瘀。故重在溫陽益氣，少佐活血之品。二診患者陽虛癥狀明顯改善，氣虛明顯，加用升陷湯加減。方中以黃芪為主藥，因其既善補(bǔ)氣，又善升氣，原方中人參貴重，以黨參代之，柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升，桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用以為向?qū)б?，知母甘寒清?rùn)，能制諸溫藥溫性，配伍健脾、利水、補(bǔ)腎、溫陽、活血之品，諸藥合用益氣溫陽，化瘀利水。三診大便1～2天1行，頭干后軟，小便短少，口干，仿仲景栝樓瞿麥丸加用瞿麥、天花粉化氣行水潤(rùn)燥。

3.2 病案2 患者，任某某，男，51歲，2021年11月11日初診：患者4年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘不適，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、房顫、二尖瓣狹窄”，于2021年4月于上海中山醫(yī)院行“二尖瓣和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”。此次1月前再次出現(xiàn)胸悶氣喘，偶有胸部刺痛，持續(xù)幾分鐘可自行緩解，時(shí)有咳嗽，痰白清稀，畏寒，雙下肢輕度浮腫，納差，睡眠差，二便尚可，舌質(zhì)暗紅苔白有沫，脈沉結(jié)代。處方：茯苓30 g，桂枝10 g，生白術(shù)20 g，炙甘草10 g，澤瀉15 g，姜竹茹15 g，枳殼10 g，瓜蔞皮20 g，姜半夏20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g，丹參15 g，木通10 g，淡竹葉6 g，熟地30 g，7劑，濃煎100 mL，早晚分服。

二診(2021年11月19日)：患者訴服上方后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，胸悶氣喘、咳嗽咳痰較前有改善，舌質(zhì)暗苔白，脈沉結(jié)代。患者要求上方繼服，15劑。

按：患者風(fēng)心病換瓣術(shù)后、慢性心衰，出現(xiàn)胸悶氣喘，伴有咳嗽咳痰，畏寒，下肢浮腫，睡眠差，偶有胸部刺痛，舌暗，為陽虛水飲上泛心肺，同時(shí)有痰濁瘀血內(nèi)生，導(dǎo)師以苓桂術(shù)甘湯、溫膽湯、澤瀉湯加減，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲、健脾祛濕，相關(guān)研究表明苓桂術(shù)甘湯能夠改善心功能，延緩心肌細(xì)胞重塑，對(duì)慢性心衰的治療有明顯療效[10]。溫膽湯理氣化痰，澤瀉湯利水滲濕。方中茯苓健脾養(yǎng)心，利水滲濕，桂枝溫陽化氣，可溫振心陽，又可溫通血脈通暢血行，苓桂合用以收溫陽利水之效，使飲邪下排，以折上逆之勢(shì)。白術(shù)健脾燥濕，甘草補(bǔ)脾益氣，可助苓桂調(diào)理中焦，促進(jìn)脾運(yùn)轉(zhuǎn)功能，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化陽，正合仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨?；颊邠Q瓣術(shù)后，有瘀血阻滯，“一味丹參，功同四物”，佐以丹參活血化瘀，安神寧心，姜竹茹和中降逆，化痰除濕，枳殼、瓜蔞皮理氣寬中，氣行則水行，亦使補(bǔ)而不滯，半夏燥濕化痰，姜制取其降逆之效，加用龍骨、牡蠣、珍珠母不僅寧心安神，同時(shí)有納氣歸腎，防止喘脫之效，木通、淡竹葉通利小便，使水邪從下排出，善補(bǔ)陽者，必陰中求陽，配伍熟地滋陰養(yǎng)血。

4 小結(jié)

慢性心衰是多種疾病發(fā)展的終末期階段，病程遷延日久，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，目前西醫(yī)治療有一定療效，但患者再住院率及死亡率仍居高不下，并且長(zhǎng)期服用西藥容易出現(xiàn)不良反應(yīng)和耐藥性，患者生活質(zhì)量低下。羅玉環(huán)導(dǎo)師結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典和臨床實(shí)踐，運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性心衰，四診并用，脈癥合參，通過病證結(jié)合，標(biāo)本同治，善用經(jīng)方，尊古而不泥古，隨證加減，有效改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少患者再住院次數(shù)，延長(zhǎng)生存期。