賈娜、黃鋮、夏辰兮綜述，汪芳審校

循環(huán)中的脂蛋白是一組由脂質(zhì)和載脂蛋白（Apo）組成的可溶性生物大分子,其中脂質(zhì)主要包括游離膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯（TG）和磷脂等，是人體重要的能量來源和細胞結(jié)構(gòu)的成分；Apo 主要包括ApoA1、ApoB、ApoC 和ApoE 等。Apo 最基本的功能包括維持脂蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，作為脂蛋白被相應受體識別和結(jié)合的配體，以及調(diào)節(jié)脂蛋白代謝相關(guān)酶[如卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）、脂蛋白脂肪酶（LPL）]的活性等，在脂蛋白代謝中起重要作用。利用超速離心和電泳可以將血漿脂蛋白分為若干類，根據(jù)脂蛋白的水合密度從低到高分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白(a)、高密度脂蛋白（HDL）等。

臨床常見的血脂異常包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、TG 升高，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。LDL-C 有致動脈硬化作用，近年來，強化降LDL-C 治療取得了明顯降低冠心病死亡率的成效。HDL 對冠心病的保護是多因素和復雜的，也是研究者關(guān)注的重要靶點。高TG 本身對動脈硬化不起直接作用，動脈硬化可能與VLDL 和殘?；騂DL 和LDL 的作用相關(guān)。

流行病調(diào)查提示，在一般人群中血脂異常的患病率約在30%～40%[1]，即便在兒童和青少年中，血脂異常的患病率也高達20%[2]。改善血脂譜，可以降低冠心病發(fā)生風險。許多研究證實，有氧訓練和抗阻訓練均有助于調(diào)節(jié)血脂水平，促進膽固醇逆向轉(zhuǎn)運，影響一些血脂代謝關(guān)鍵酶的活性，調(diào)節(jié)脂蛋白的合成、運輸和分解代謝，從而降低冠心病發(fā)生風險。有關(guān)運動訓練在血脂調(diào)節(jié)中作用的研究逐漸增多。本綜述重點闡述不同類型的運動訓練對血脂譜的影響。

1 血脂的代謝和轉(zhuǎn)運

食物中的長鏈脂肪酸于十二指腸吸收，在小腸粘膜細胞合成為TG，并與膽固醇和Apo 一起被組裝成CM，經(jīng)淋巴循環(huán)后進入血中轉(zhuǎn)運。CM 負責轉(zhuǎn)運外源性的TG 和膽固醇，而VLDL 主要負責運輸肝臟來源的TG。在毛細血管內(nèi)皮細胞的脂筏部，脂蛋白在LPL 作用下分解為脂肪酸，給機體提供能量。短鏈和中鏈的脂肪酸結(jié)合蛋白后，通過門靜脈轉(zhuǎn)運到肝臟。肝細胞也可合成TG，并與ApoB、ApoE、磷脂和膽固醇組裝成VLDL 后釋放入血，這也被稱為內(nèi)源性轉(zhuǎn)運途徑。隨后VLDL 中的TG 被水解，VLDL 轉(zhuǎn)變成IDL 和LDL，LDL 將內(nèi)源性膽固醇轉(zhuǎn)運到外周組織利用。HDL 負責膽固醇逆向轉(zhuǎn)運，即將外周的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行組裝代謝，并經(jīng)膽汁酸形式排出體外[3]。

2 運動中的代謝底物變化

機體在維持運動的過程中，需要有一定的能量供給，最主要的原料是脂肪和碳水化合物（相當于葡萄糖）。當人體運動時，主要有四種內(nèi)源性的能量來源：來自肝糖原分解的葡萄糖、脂肪組織分解的游離脂肪酸、存在于VLDL 中的TG 和肌細胞內(nèi)的甘油三酯（IMTG）。在進行不同類型、不同強度和不同時長的運動時，這些底物的氧化方式和能量供給占比不同。當運動強度很低，如25%峰值攝氧量（VO2）時，脂肪中的TG 開始水解成為脂肪酸，提供能量[4]。在中強度運動或耐力運動中，來自骨骼肌的IMTG 通過氧化提供絕大多數(shù)能量，糖氧化占比較少。當運動強度增加到60%～65% 峰值VO2，脂肪酸利用率達到最大，IMTG 的氧化率進一步上升[5]。繼續(xù)提高運動強度后，碳水化合物氧化供能比重逐漸增加，脂肪酸氧化供能占比逐漸減小[6-7]。

3 有氧運動訓練對血脂的影響

有氧運動是最常見的運動形式，不但深受大眾喜愛，也是運動員訓練中的重點。Kumagai 等[8]征集了10 名不吸煙也不飲酒的絕經(jīng)前肥胖女性（年齡為32～49 歲），進行了為期6 個月的踏車訓練（頻率為每周3 次、每次60 min）。訓練后，受試者的體重平均減輕了4.1 kg，HDL-C 水平升高8%，ApoB水平降低5%，TC/HDL-C 比值下降7%，變化顯著。Varady 等[9]將女性受試者隨機分為12 周的有氧運動組或力量訓練組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有氧運動組的峰值VO2提高了18%，但兩組血脂變化不明顯，有氧運動組LDL-C 和TC 僅下降3%，ApoA1 增加6%，ApoA1/ApoB 比值升高。國內(nèi)學者對肥胖青少年的研究發(fā)現(xiàn)，有氧訓練可降低血清TC、TG 和LDL-C，升高HDL-C，但改善幅度在各個研究中略有不同[10-11]。一項納入37 項研究、共計2 208 例糖尿病患者的Meta 分析顯示，與不做運動組相比，有氧訓練組TC降低20.24 mg/ml，TG 降低19.34 mg/dl，LDL-C 降低11.88 mg/dl[12]。另外一項納入25 項研究的系統(tǒng)性評價指出，每周進行120 min 以上或熱量總消耗大于900 kcal 的有氧運動，才能提高HDL-C[13]。這些均提示有氧運動可改善血脂水平。

有些研究進一步分析了運動強度和運動時長對血脂譜的影響。陳靜等[14]在80 例糖尿病前期男性中，發(fā)現(xiàn)短期高強度有氧訓練組較常規(guī)有氧訓練組血糖下降明顯，雖然TC、TG、LDL-C 水平輕微下降，但未達統(tǒng)計學意義。王玥等[15]觀察到，中等強度運動和低強度運動均可明顯降低冠心病患者的血TC 和TG 水平，而中強度運動組TC 和TG 降幅更大。Kraus 等[16]將111 例輕至中度血脂異常且有久坐習慣的超重者，隨機分為對照組和三個有氧訓練組：高總量/高強度組、低總量/高強度組和低總量/中強度組。結(jié)果顯示，高總量/高強度組的血脂變化明顯優(yōu)于低運動總量組和對照組；低運動總量組的血脂改善又優(yōu)于對照組。這提示與運動強度相比，有氧運動的總量對脂蛋白譜的影響較大。一項納入188 例中年男性的隨機研究中，受試者進行了長達1 年的運動訓練，結(jié)果顯示，相比不運動組，運動組的ApoB 濃度降低7.4%，ApoB/ApoA1 比值降低10.8%，LDL-C/HDL-C 比值降低13.8%[17]，提示長期運動也對改善血脂有益。另外也有一些研究存在不一致的結(jié)論[18-19]，并未發(fā)現(xiàn)運動后血脂有明顯改善。這些差異很可能是由于運動持續(xù)時間、運動強度和受試者的基礎狀態(tài)不同所致。另外，早期一些研究樣本量太小，也可能降低了其效應值。

4 耐力運動訓練對血脂的影響

耐力訓練是有氧訓練中相對特殊的類型，通常不需要很高的運動強度，但是運動持續(xù)時間較長。Heath 等[20]發(fā)現(xiàn)10 名中年男性經(jīng)過為期29 周、強度為50%～85%峰值VO2的訓練，HDL-C 水平和HDL-C/LDL-C 比值顯著升高，TC、LDL-C 和TG濃度降低。Greene 等[21]發(fā)現(xiàn)12 周、強度為70% 峰值VO2的耐力訓練使超重和肥胖男性的HDL-C 升高了9%；雖然超重和肥胖女性的HDL-C 未顯著升高，但女性HDL 亞組成分發(fā)生了改變。以上研究提示，耐力訓練對血脂的影響可能取決于訓練時長、性別、基線狀態(tài)或其他不可控因素。

也有學者研究耐力運動時血脂譜的即刻變化。K?apcińska 等[22]在跑步開始后的首個12 h 和24 h 檢測血脂水平，發(fā)現(xiàn)TG 降低60%、LDL-C/HDL-C 比值降低26%、TC/HDL-C 比值降低24%、TG/HDL-C比值降低75%，動脈粥樣硬化負荷也顯著降低；跑步結(jié)束后的48 h 內(nèi)，上述指標緩慢回升。HDL-C水平升高13%～26%，并于48 h 后恢復至基線水平。隨著運動停止，在恢復期，TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C 和TG/HDL-C 比值以及動脈粥樣硬化指數(shù)又開始升高。在一項分析超級馬拉松運動員脂質(zhì)代謝變化的研究中，跑步者于跑步后立即檢測血脂水平，發(fā)現(xiàn)TG、LDL-C 和TC/HDL-C 比值分別降低30%、8%和8%。TG 和TC/LDL-C 比值在比賽后2 d 恢復到基線水平，LDL-C 在比賽后9 d 恢復至基線水平。HDL-C 在比賽后立即增加5%，并在比賽后2～9 d下降[23]。

由于膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運非常重要，具有動脈粥樣硬化保護功能，也有人研究耐力運動對膽固醇逆向轉(zhuǎn)運的影響。Vaisberg 等[24]對14 名馬拉松運動員在馬拉松前、馬拉松時和馬拉松后72 h 的狀態(tài)進行了對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在長跑當中，ApoB 和TG分別升高12%和62%，磷脂、TG 和游離膽固醇向HDL 的轉(zhuǎn)移率更高。這種變化在長跑結(jié)束后立即減少，72 h 后恢復至基線水平。還有研究發(fā)現(xiàn)，在跑步中，跑步者的ApoB 水平降低，LDL/ApoB 比值升高，且與運動距離成正比，提示在跑步中LDL 亞型分布可能發(fā)生了變化[25-26]。

5 抗阻訓練對血脂的影響

抗阻訓練，也稱力量訓練，是年輕人喜愛的運動類型，也可有效延緩老年人的肌肉流失，改善代謝。一項男女均有參與的縱向研究中，經(jīng)過16 周力量訓練后，女性膽固醇下降9.5%，LDL-C 下降17.9%，TG 下降28.3%，TC 下降14.3%；男性LDL-C 下降16.2%，TC/HDL-C 下降21.6%，LDL-C/HDL-C 比值下降28.9%[27]。Ghanbari-Niaki 等[28]將20 名女學生隨機分為四組：對照組、40%、60%和80%的1 次最大負荷重復（1RM）強度的力量訓練組，發(fā)現(xiàn)抗阻運動可降低極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C），而HDL-C、LDL-C 和TC 的變化并不顯著。

中國一項納入152 例高脂血癥中年女性的研究中，研究對象被隨機分入中等強度（60% 1RM）和低強度（30% 1RM）的抗阻訓練組。兩組患者在12 周訓練后，TC、TG、LDL-C 水平均明顯下降，但是中等強度組血脂降幅更大[29]。一項納入67 例老年糖尿病患者的研究將患者分為3 組：促進肌肉肥大的抗阻訓練組（70% 1RM，10～12 次，2 組）、改善肌肉耐力的抗阻訓練組（40% 1RM，20～30 次，2 組）和對照組。結(jié)果表明，兩個訓練組的TC、TG 和LDL-C 均有所下降，HDL-C 均有所提高。但只有促進肌肉肥大的抗阻訓練組，TG 和HDL-C 較治療之前有顯著變化，較對照組也有顯著變化[30]。

6 有氧訓練聯(lián)合其他訓練和治療對血脂的影響

有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練是否可以取得更顯著的效果，目前證據(jù)不多。Ratajczak 等[31]在34 名肥胖女性中進行了3 個月耐力訓練和耐力-力量訓練，結(jié)果提示，兩種訓練都能改善血脂譜；耐力訓練組中，TC 降低6.2%，HDL-C 升高9.1%；而耐力-力量訓練組中，HDL-C 升高8.5%。一項納入14 例冠心病患者的研究結(jié)果表明，由力量訓練和有氧訓練組成的8 個月聯(lián)合訓練方案，可使TC 降低9.4%，TG 降低18.6%，ApoA1 升高11.2%；然而，在停止訓練3 個月后，這種正向影響就會發(fā)生逆轉(zhuǎn)，提示堅持長期鍛煉的重要性[32]。在一項中國研究中，40 例冠心病合并腦卒中患者接受了12 周包含有氧訓練、力量訓練、柔韌平衡訓練的全面訓練干預；相比對照組，12 周聯(lián)合訓練組的血壓、TC、TG、LDL-C 均明顯下降，HDL-C 升高[33]。與單獨的有氧訓練相比，聯(lián)合訓練模式雖未體現(xiàn)出降脂的疊加效應，但可以提高肌肉力量。在一項針對60 例冠心病合并糖尿病患者的研究中，患者被分為有氧訓練組、聯(lián)合訓練組（有氧訓練+抗阻訓練）和對照組，進行為期12 周的訓練；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有氧訓練組和聯(lián)合訓練組的TC、TG 和LDL-C 均顯著下降。對照組血脂略下降，差異無統(tǒng)計學意義[34]。

一項針對981 例血脂異常老年患者的研究探索了運動配合藥物治療的降脂效果，將研究對象分為運動訓練組、他汀類藥物組及運動+他汀類藥物組，發(fā)現(xiàn)運動訓練組和運動+他汀類藥物組的膽固醇下降更為明顯，且體重指數(shù)（BMI）、收縮壓和舒張壓也顯著降低，而他汀類藥物組的血脂水平有所下降，BMI 和血壓的變化不明顯[35]。

還有一些研究探索了運動訓練配合營養(yǎng)干預的效果。一些研究提示，運動和飲食控制均會影響LDL 水平[36-37]。Weiss 等[38]發(fā)現(xiàn)熱量限制、有氧耐力訓練或兩者結(jié)合這三種干預方式均對血脂有顯著改善作用，非HDL-C 和TG 水平均降低。因此，為了獲得顯著的降脂效果，建議運動訓練與生活方式調(diào)整、飲食結(jié)構(gòu)變化、藥物治療相結(jié)合。

7 日常體力活動（PA）對血脂的影響

PA 指每日生活狀態(tài)下的體力活動，是非計劃、非針對性的，通常分為四大類型：職業(yè)性PA、交通性PA、家務勞動和娛樂休閑性PA。一項針對中國健康女性的研究發(fā)現(xiàn)，適度的職業(yè)性PA 帶來的能量消耗對降低TG 和升高HDL-C 有重要影響[39]。Hioki等[40]的研究發(fā)現(xiàn)，無論在年輕人還是老年人中，高強度PA 組的脂肪含量均明顯低于低強度PA 組和中等強度PA 組。來自巴西的ELSA-Brasil 研究發(fā)現(xiàn)，中等強度和高強度PA 或PA 時間≥150 min/周均與高HDL-C 和低TG 水平相關(guān)；中等強度PA 組HDL-C 升高0.01 mmol/L，TG 降低0.01 mmol/L；高強度PA組HDL-C升高0.02 mmol/L，TG降低0.01 mmol/L。PA 時間每周≥150 min，HDL-C 升高0.01 mmol/L，TG 降低0.01 mmol/L[41]。來自澳大利亞的ORISCAVLUX 研究發(fā)現(xiàn)，在1 331 例18～70 歲的一般人群中，中～大量PA 組的HDL-C 水平更高，LDL-C 和TG水平更低[42]。

8 小結(jié)

在冠心病的傳統(tǒng)危險因素中，除了高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖，血脂異常也是公認的重要危險因素。發(fā)現(xiàn)和干預血脂異常，以達到一級和二級預防的目的，是冠心病防治的重要手段。研究證實，無論有氧訓練、抗阻訓練還是PA 均可對血脂譜產(chǎn)生積極影響。因此，應鼓勵人們堅持運動鍛煉、堅持健康生活方式、提高機體體適能，以改善血脂譜、維持身體健康。對于合并血脂異常的冠心病或糖尿病患者，除了運動鍛煉以外，還應配合藥物治療和生活方式調(diào)整，降低冠心病發(fā)病率和相關(guān)事件。未來的研究應更加注重探討影響血脂的不同因素之間的協(xié)同效應。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突