李澤惠 劉南陽 楊 洋 張會(huì)芹 張 震 李 浩，2

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102）

失眠癥作為睡眠量不足的一種睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。中國睡眠研究會(huì)2017年制定的《中國失眠癥診斷和治療指南》推薦失眠癥的治療在睡眠限制等心理療法的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物如艾司唑侖、勞拉西泮和佐匹克隆等[3]，然催眠藥物多會(huì)引起頭痛、口干和便秘等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)藥在治療失眠癥方面具有明顯的優(yōu)勢[5]，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療、辨證論治[6]。

失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，《傷寒論》中有很多關(guān)于失眠的描述，如“不得眠”“臥起不安”等?！秱摗妨?jīng)理論通過概括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的生理和病理變化，歸納了病變的邪正消長特點(diǎn)及立法處方[7]。雖六經(jīng)理論主要關(guān)注外感病的發(fā)生發(fā)展與變化，但外感與內(nèi)傷常兼夾，經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，故疑難雜病也可按照六經(jīng)辨證進(jìn)行診治[8]。本文從《傷寒論》六經(jīng)辨證的角度，對(duì)失眠癥的證治進(jìn)行探討，供同道臨床參考。

1 從太陽辨治

1.1 營衛(wèi)失和致失眠 《傷寒論》第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！毙l(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰。衛(wèi)氣虛浮，營陰虛弱，衛(wèi)不入營，故致失眠。癥見：失眠，困倦，怕冷，自汗或盜汗，舌淡胖、苔薄白，脈緩等。治以桂枝湯類調(diào)和營衛(wèi)，使衛(wèi)氣循行有度，則失眠得解。偏于衛(wèi)氣虛弱者，宜桂枝加附子湯以固表復(fù)陽；營氣虛弱甚者，宜桂枝新加湯以養(yǎng)營益氣。

1.2 太陽蓄水致失眠 《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”太陽膀胱氣化失常，水液敷布失常，水飲內(nèi)停阻格，陽不入陰，導(dǎo)致失眠；或津不上乘，上焦虛燥而致失眠。癥見：失眠伴心煩，小便短赤，口渴欲飲、飲不能解，舌淡嫩、苔白水滑，脈浮數(shù)等。治以五苓散化氣利水，引陽入陰。

1.3 太陽蓄血致失眠 《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！碧柋硇安唤?，化熱入腑，與瘀血相結(jié)，瘀熱上擾心神，則心煩不安而失眠；血瘀內(nèi)停，升降出入之通路閉阻，陰陽不得相交，陽不入陰，因而不能安眠。癥見：煩躁不安，失眠，坐時(shí)困倦，臥反精神，大便干，舌暗，脈實(shí)。治宜化瘀瀉熱，重鎮(zhèn)安神。根據(jù)熱重或瘀重以及緩急不同，可斟酌選用桃核承氣湯、抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸，并加龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神藥。

2 從陽明辨治

2.1 熱擾胸膈致失眠 《傷寒論》第76條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”陽明病下之過早，胃氣受傷，邪熱乘虛侵犯胸膈，形成熱擾胸膈證。郁熱擾心、擾神，故不得安眠。癥見：心胸?zé)灢贿m，心神浮躁，恐懼，莫可名狀，失眠，伴有易饑，但雖饑卻不能食多，頭部汗出，舌紅、苔微黃，脈數(shù)。治以梔子豉湯清宣上焦郁熱。

2.2 燥熱腑實(shí)致失眠 《傷寒論》第213條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之?！毙叭腙柮鳎?jīng)入腑，化熱成燥，腸腑不通，而成燥熱腑實(shí)之證。其燥熱上擾心神，而致失眠。陽明腑實(shí)失眠，治療上當(dāng)以承氣湯類蕩滌腸胃。若燥熱偏亢而痞滿不甚，癥見心煩、發(fā)熱甚、腹脹滿等，治以調(diào)胃承氣湯；若痞滿較甚而燥熱較輕，癥見多汗、大便硬、脈滑而疾等，治以小承氣湯；若實(shí)熱重結(jié)，痞滿燥實(shí)堅(jiān)俱盛，癥見大便硬結(jié)難解，伴潮熱、手足汗出潮濕、腹?jié)M痛、氣喘、頭昏目眩而不能臥、眼睛無神且轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活等，治以大承氣湯。

3 從少陽辨治

《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！鄙訇枮闃?，少陽受犯影響樞機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，則陰陽交接失常，膽氣郁結(jié)化火，擾亂心神，而致失眠。癥見：失眠伴口苦、咽干、寒熱往來、胸脅苦滿，舌邊尖紅、苔白膩，脈弦細(xì)等。治以小柴胡湯和解恢復(fù)樞機(jī)；若兼有營衛(wèi)不和，予以柴胡桂枝湯。若少陽兼表里三焦俱病，癥見失眠伴心煩急躁、胸膈脅肋部脹滿或憋悶、大便干、舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)等，治以柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱、鎮(zhèn)驚安神。

4 從太陰辨治

《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！碧幉∈咧饕獮楹疂裢＞塾谥薪?，影響人體氣機(jī)升降，運(yùn)化無力，營血乏源，心神失養(yǎng)所致。癥見：失眠伴腹部脹滿不適，或腹痛喜按，納差，便溏，或泄瀉，舌淡胖嫩、苔白水滑，脈沉弱或緩等。治以理中、四逆湯類以振奮溫陽，再適當(dāng)佐以安神藥。

5 從少陰辨治

5.1 心腎不交致失眠 《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！彼伢w陰液虧虛，邪入少陰，易從熱化，表現(xiàn)為陰虛火旺、心腎不交的證候。腎陰虛而腎水不能上濟(jì)于心火，心火獨(dú)亢于上，水火失濟(jì)，陰陽不交，心神不安，而致失眠。癥見：失眠伴五心煩熱，心悸健忘，顴紅盜汗，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。治以黃連阿膠湯以滋陰降火安神。

5.2 腎陽虛衰致失眠 《傷寒論》第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”素體陽虛，邪氣易從寒化，真陽衰微，鼓動(dòng)無力，腦竅不能得到滋養(yǎng)而導(dǎo)致失眠。癥見：失眠伴有精神萎靡、恍惚，反應(yīng)遲鈍，睡眠質(zhì)量差，四肢厥冷，下利清谷等。治以四逆湯溫腎回陽以養(yǎng)神。

5.3 陽郁厥逆致失眠 《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！备沃魇栊梗{(diào)節(jié)氣機(jī)升降，肝失疏泄，則陰陽升降失常，陽不入陰，故失眠。癥見：失眠伴有心情抑郁、時(shí)時(shí)嘆息，手足不溫，可有腹痛或腹瀉等。治以四逆散透邪解郁。

6 從厥陰辨治

《傷寒論》第337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！必赎帪閮申幗槐M，厥陰為病則由陰出陽或不出或太過，故常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。陰陽不相順接，水火不得相濟(jì)，可發(fā)為失眠。癥見：心煩不寐，后半夜易早醒，伴有口干口苦，煩躁易怒，大便不成形，舌尖紅、苔厚膩，左側(cè)關(guān)脈弱等。治以烏梅丸清上溫下。

7 驗(yàn)案舉隅

郭某，男，43歲。2022年8月11日初診。

主訴：失眠2個(gè)月，伴心煩焦慮?；颊咴V近2個(gè)月入睡困難，寐而易醒，平素心煩急躁，胸膈脅肋部脹滿、憋悶，易恐懼，雙腳麻木，大便干，舌紅嫩、苔黃膩，脈弦稍沉。西醫(yī)診斷：失眠癥；中醫(yī)診斷：不寐（少陽膽火擾心證）。治以和解清熱，鎮(zhèn)驚安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡15 g，黃芩12 g，黨參30 g，法半夏10 g，桂枝12 g，茯苓30 g，茯神30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，石決明20 g，珍珠母30 g，酒大黃6 g，浮小麥40 g，大棗30 g，炙甘草10 g，夏枯草30 g。20劑。水煎，每日1劑，分2次服。

2022年9月1日二診：服藥后癥狀有減，焦慮稍好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善，大便可，舌紅嫩、苔黃膩，脈弦細(xì)。予初診方加炒梔子12 g、炒酸棗仁20 g，30劑。

后隨訪，患者諸癥明顯緩解，睡眠恢復(fù)正常。

按：失眠癥的病機(jī)總屬陰陽失和，陽不入陰。少陽樞機(jī)失運(yùn)，三陽經(jīng)不相順接，衛(wèi)氣不得正常通行，陽不入于陰，故致失眠。少陽經(jīng)氣不利，故胸膈脅肋部脹滿、憋悶；膽腑郁火擾心，故心煩急躁；膽氣被傷，決斷失職，故易感恐懼；三陽經(jīng)經(jīng)氣不利，故雙腳麻木；少陽樞機(jī)不利，郁久發(fā)熱，故見大便干。選方以柴胡加龍骨牡蠣湯為主，以和解清熱、鎮(zhèn)驚安神。方含小柴胡湯以和解樞機(jī)、扶正祛邪；桂枝、茯苓助太陽氣化、通利三焦；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，以治煩驚易恐；酒大黃瀉里熱、導(dǎo)滯；加石決明、珍珠母以加強(qiáng)平肝清肝之力；加茯神，著重寧心安神；加浮小麥、炙甘草，合甘麥大棗湯之意，以養(yǎng)心安神；加夏枯草，清肝瀉熱。諸藥合用，使少陽和解，膽火得清，心神得寧。二診患者失眠、焦慮癥狀減輕，故繼用初診方化裁。舌苔仍黃膩，火熱仍顯，加炒梔子以清三焦之火；久病消耗，且脈弦細(xì)乃血虛肝旺之象，故加炒酸棗仁以養(yǎng)血補(bǔ)肝寧心。

8 結(jié)語

導(dǎo)致失眠的直接原因不外乎陽不入陰、火熱擾亂心神，心神、腦竅缺乏滋養(yǎng)，然而抓住其病機(jī)關(guān)鍵實(shí)屬不易?！秱摗冯m未直言失眠的病機(jī)與治療，但臨床上運(yùn)用《傷寒論》經(jīng)方治療失眠，往往能取得不俗的療效。本文從《傷寒論》六經(jīng)辨證角度探討、歸納了失眠癥在三陽三陰的病機(jī)、表現(xiàn)和治法。以六經(jīng)辨治失眠，具有整體全局優(yōu)勢，值得進(jìn)一步深入研究。