張瑞祥 崔家祥 王洪海

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東濟南250355）

下法是指通過瀉下、蕩滌、攻逐等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結痰、停水等從下竅而出，以祛除邪病的一類治法[1]。最早可追溯至《素問·陰陽應象大論》“其下者，引而竭之”[2]。張仲景《傷寒論》進一步擴展了下法的應用，有承氣湯、陷胸湯及抵當湯等，其主要作用為瀉熱通便、消滯除滿，多用于實結重證。金元時期，張從正則進一步提出“催生下乳，磨積逐水，破經泄氣。凡下行者，皆下法也”[3]51的觀點，極大促進了下法的發(fā)展。因此，張從正下法思想是研究下法的重要材料。本文通過考據《儒門事親》，對張從正與仲景下法之異同進行比較，以期推動下法理論的進一步研究與臨床應用。

1 張從正與仲景下法一脈相承

《儒門事親》下法與《傷寒論》一脈相承，二者存在許多共通之處。

1.1 攻下思想相通 現(xiàn)代學者認為張從正下法理論繼承自仲景《傷寒論》下法思想，沿襲了仲景辨證論治的理論體系，其祛邪理論緊靠中醫(yī)辨證論治體系，依據患者病情與體質，審慎用藥，緩攻虛邪，是有法、有方、有質、有量、有先、有后、有緩、有急之分的系統(tǒng)的完整的下法[4-6]，并且“中病即止，不必盡劑”[3]60，其與仲景辨證論治、因勢利導、區(qū)分緩急、中病即止的攻下思想相通。

1.2 攻下禁忌相似 《傷寒論》認為下法雖能攻導積滯、祛邪外出，但力專藥猛，易損正氣，因此病在表者、陽氣虛衰者、脾胃虛寒者以及陰血虧虛者等均不宜使用下法。張從正繼承了仲景下法禁忌思想，提出傷寒脈浮者不可下、表里俱虛者不宜下、沉積多年及羸劣者不可便服陡攻之藥的攻下禁忌。

1.3 組方用藥相承 張從正使用下法時善用經方。如《傷寒論》三承氣湯就是張從正常用攻下方劑，在面對“傷寒、溫疫、時氣、冒風、中暑……或不大便”[3]124等情況時，張從正常用三承氣湯下之。張從正還評價承氣湯，認為調胃承氣湯為“泄熱之上藥”[3]60，而大小承氣則次之。對十棗湯、麻子仁丸、大小陷胸湯、抵當丸及湯等，張從正亦多有論述?？梢娖鋵χ倬敖浄桨盐罩羁?，體現(xiàn)出張從正慣用經方、善用經方的特點。

2 《儒門事親》下法診斷、治療之異

對于《傷寒論》下法，張從正結合自身臨床經驗，在診斷上提倡見微知著，常于細微處發(fā)現(xiàn)患者的郁滯，在治療上則強調精細化，精準辨別藥物的氣味功效，同時以人為本，根據患者的稟賦與實際情況施治。

2.1 見微知著，診斷郁滯 仲景與張從正運用的下法，均為攻逐實邪而設。仲景辨實，著眼于主癥，如承氣湯類方用于治療大便結實不通、不能食；大陷胸湯類方用于治療結于胸膈、按之石硬；桃核承氣湯類方用于治療其人發(fā)狂、小腹硬滿等。但張從正診斷郁滯則往往從細微處入手，如重視發(fā)病部位與郁滯的關系，曾治療“常仲明之妻”[3]185，其人“每遇冬寒，兩手熱痛”，張從正認為四肢乃諸陽之本，從部位上容易發(fā)生陽氣郁滯，因此“以三花神佑丸大下之”。張從正也善于從脈象中發(fā)現(xiàn)患者存在郁滯，提出“兩手脈遲而滑者，內實也，宜下之”[3]61的觀點。同時，張從正也常根據患者個人的好惡來診斷何種邪氣為患，認為“傷宿食者惡食，傷風者惡風，傷寒者惡寒，傷酒者惡酒”[3]61，具有一定的臨床價值?？梢?，張從正診斷患者是否可以運用下法，常從細微處入手，見微知著以診斷郁滯，這與仲景抓主癥、重視顯著癥狀的診斷方法存在差異。

2.2 補充下法，精細治療 張從正特別強調藥物的藥性在治療時的作用，認為藥性在治療中起著至關重要的作用，同時在攻下時用藥更加靈活，不局限于《傷寒論》中大黃、芒硝與麻子仁等具有明顯攻下作用的藥物。如在寒熱之上，進一步細化藥性的溫涼程度。針對寒性的攻下藥物，張從正將其分為寒、大寒、微寒與辛涼等，又結合五味對其進一步區(qū)分，如“下之辛涼者”的“豬羊血之咸”，“下之寒者”的“戎鹽之咸”與“杏仁之苦甘”等，“下之微寒者”的“豬膽之苦”等[3]63，不勝枚舉。針對溫性、平性藥物，張從正也劃分出辛味的巴豆、苦味的桃花萼、辛咸的皂莢等?？傊?，張從正運用下藥，是建立在對藥物四氣五味的深入認識上的，運用靈活，品類繁多，與仲景大黃、芒硝等藥味存在不小差異。

在經方的使用上，張從正多有創(chuàng)新。他基于經方創(chuàng)制新方，如將攻逐陽明腑實的大承氣湯加入姜棗改作調中湯，使患者瀉下五、七行而不感困乏，同時弱化了患者對于大黃、芒硝之藥的抗拒心理，適應了當時惡寒喜暖取補的服藥風氣。他擴大了經方的使用范圍，如將緩下熱結的小承氣湯納為瀉熱之上藥，用于下利膿血、產后心風、誤吞銅鐵、手足風裂、兩目昏、沙石淋和勞作煩擾等疾病，經驗獨到。他糾正按季節(jié)攻下的思想，針對《傷寒論》中“大法，秋宜下”的觀點，認為“隨證不必下奪，在良工消息之也”[3]60，鮮明地指出仲景之意在于告誡學者精研下法使用之時機，而非使后學拘泥于季節(jié)限制，醫(yī)者應當從臨床出發(fā)，深研仲景之意，靈活看待下法的季節(jié)限制。

針對不同情況的患者，張從正也采取了不同的治療思路。如針對身體羸弱者，張從正提倡“重者因而減之”[3]8，不予猛攻之藥，當予纏積丹、三棱丸；對身強體壯、邪實正不虛者，認為應峻下三四十行以求病去安來，選用通經散、導水丸等；針對老年患者，提出應循序漸進展開治療，切忌猛攻，更不可追求一藥而愈，可五日服用一劑萬病無憂散；針對小兒患者，則認為應不以峻補峻瀉，反以“分陰陽、利水道”[3]286為急，多用桂苓甘露散之類化氣利濕。值得注意的是張從正食療潤下的治療方式，對老人提倡以滑養(yǎng)竅的原則，鼓勵其多服葵菜、菠菜、豬羊血等滑潤之物，對孕婦則十分慎重，常常以食療之?？梢?，張從正攻下以人為本，根據患者所處生長環(huán)境與社會地位不同選擇不同的攻下方式，具有個體化的特點，正如其自己總結的“為醫(yī)拘常禁，不能變通，非醫(yī)也”[3]203。

3 張從正攻下思想探析

張從正認為治療疾病“慎勿 仲景紙上語”[3]238，不可墨守成規(guī)，照搬仲景條文。針對仲景下法理論，張從正有自己的獨到發(fā)揮，他擴大了下法的定義，提出了“下即為補”的觀點，提倡“凡郁滯不通者皆可下”。

3.1 下法可兼眾法 仲景《傷寒論》所用下法，以方藥蕩滌胃腸、祛除有形實邪大便為主，如魏民[7]認為：“《傷寒論》所創(chuàng)下法，是指運用具有瀉下作用的方藥蕩滌腸胃、通利大便以去除病邪的治療方法?！倍鴱垙恼J為下法范圍遠遠超越了蕩滌腸胃、攻下大便的層次，他認為“所謂三法可以兼眾法者……催生下乳、磨積逐水、破經泄氣，凡下行者，皆下法也”[3]51，鮮明地指出下法內容包含甚廣，絕非“蕩滌腸胃、通利大便”所能包括，實際兼有下血、催生、泄氣等等下行之法?，F(xiàn)代學者也認為張從正的下法，是“廣義的下法，能兼眾多之法”[8]。

張從正在臨床中深刻地實踐其學術思想，譬如針對外傷導致的疼痛，他批判當時隨意刺血治療的情況，認為“醫(yī)者不察，便用?針出血，如未愈者，再三刺血”[3]38，以致患者“出血既多，遂成跛躄”[3]38，指出“此痛得之于外，非其先元虛、元弱。古人云：痛隨利減。宜峻瀉一二十行畢”[3]38，并告誡后學者“勿謂峻瀉，輕侮此法”[3]38。足以證明，張從正對于下法定義的擴充，并非空中樓閣的臆測，而是具有深刻的臨床實踐經驗，對后世下法理論的發(fā)展具有重要意義。

3.2 提倡“下即為補” “下即為補”是張從正的又一下法思想。張從正認為，人體的健康與否與氣血的正常運行息息相關，當氣血的正常運行為痰熱瘀血等實邪阻礙，那么人體就會發(fā)生各種疾病。在這些疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，一方面正邪相爭消耗正氣，阻礙氣血的正常生成，另一方面，邪氣也會導致正氣輸布不均，使其出現(xiàn)相對不足，一定情況下還會出現(xiàn)“大實有羸候”。這時，邪氣偏盛是發(fā)病的主要矛盾與根本因素，而正氣的不足則是相對的，因此在治療中應當抓住邪氣偏盛這一關鍵因素，不可舍本逐末過度扶正，以防滋膩斂邪。同時根據張從正所言，當時社會“世俗庸工，惟以閉塞為貴”[3]59，喜暖取補蔚然成風，顯然未能抓住疾病發(fā)展的主要矛盾，因此張從正提出了“下即為補”的觀點，認為“陳莖去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”[3]59，充分抓住邪氣偏盛，正氣相對不足的矛盾，以下法祛除邪氣，回復氣血的正常運行輸布，使陰陽氣血復歸和諧。

實際上，張從正“下即為補”的觀點，并非混淆下法與補法的概念，也未推翻誤下傷正的事實，其理論是站在正邪斗爭高度上的對病理進程主要矛盾的精準把握，所謂“不補之中，有真補者存焉”[3]59。其補亦并非簡單的物質的補充與相加，而是恢復包括氣血運行通暢、輸布均勻在內的和諧狀態(tài)。同時，張從正也并不反對運用溫陽滋陰的補法，并非機械地“惡補唯攻”。以其“無憂散”為例，其中雖使用牽牛頭末等攻下藥物，但搭配了黃芪、白術等補益之品，攻補兼施，充分體現(xiàn)張從正立足臨床、以人為本、辨證施治的醫(yī)學思想。

3.3 凡郁滯不通者皆可下 《傷寒論》之下法多用于陽明里實證，而張從正認為凡有郁滯不通者皆可下，正如閆徉宏等[6]總結：“《儒門事親》認為邪氣導致的氣血郁滯的病理狀態(tài)之有無是運用下法的特征?！睆垙恼J為人體“惟以氣血通流為貴”[3]59，極為看重人體氣血的自然順暢流通，以此為基礎，把下法作為調整人體氣血恢復正常的重要攻邪手法之一，凡有氣血瘀滯不通，當下行者，皆可運用下法。張從正在《儒門事親·感風寒》[3]207中記載自己“年六十一”時患傷寒病運用下法的例證：“戴人初病時，鼻塞聲重，頭痛，小便如灰淋汁，及服調胃承氣一兩半，覺欲嘔狀，探而出之，汗出然，須臾下五六行，大汗一日乃瘳。”張從正治療女僮凍瘡案，亦運用舟車丸、浚川散大下之，而后患者“汗出然，心火降則寒消”[3]207?？傊?，張從正通過下法調整氣血的紊亂以療疾，而并不把下法只局限為排除有形實邪的手段，正是其“凡郁滯不通者皆可下”的內在含義，具有啟鑰抽關的意味。

4 張從正下法應用舉隅

張從正“下法可兼眾法”“下即為補”及“凡郁滯不通者皆可為下”的思想具有很高的臨床實用價值，現(xiàn)代學者將其廣泛運用于多種疾病。如龔劍等[9]根據張從正“飲當去水，溫補轉劇”的思想，運用下法，搭配大黃、芒硝、甘遂、檳榔、牽牛子、皂角子及冬瓜子等藥物治療痰飲證引起的如尿頻、眩暈、痹證等疾病，取得了良好的效果。朱雪萍[10]治療一男子“似中風不能言語”案，根據張從正“上郁攻其下”的思路，以承氣湯攻下令患者下竅通而上竅自利，終于言語正常。還有醫(yī)家將張從正下法思想擴展到骨科，如張金良[11]基于《儒門事親》“痛隨下減”的理論，指出骨傷科患者諸多疼痛病機多為“氣機不暢、氣血瘀滯”，因而應當瀉之散之，可選用大黃、滑石、甘遂、大戟等下藥，配合當歸、芍藥、乳香、沒藥等“和血消腫散毒之藥”[3]62一起使用，對現(xiàn)代骨傷科臨床有一定價值。一些學者還根據張從正下法思想，將下法用于治療消渴病、急性黃疸型肝炎等疾病，亦取得較好的療效[12-13]?？傊?，張從正下法思想具有較高的臨床指導價值，更多精妙應用仍需學者繼續(xù)研究實踐。

5 結語

張從正下法理論，是對仲景《傷寒論》下法思想的一次重要補充和創(chuàng)新。張從正在下法的指導思想、方藥運用上，都大量承襲仲景，而在下法的方式、經方運用以及學術觀點上又充滿創(chuàng)新。張從正在運用下法的診斷上，注重見微知著，在治療上又重視精細化治療，以人為本，靈活運用下法，同時形成了“下法可兼眾法”“下即為補”“凡郁滯不通者皆可下”等學術思想，是下法理論發(fā)展的重要一環(huán)。同時張從正下法思想并非無根之木，其積極吸收古代醫(yī)家的優(yōu)秀成果，又不“唯古是舉”，不僅結合當時的社會現(xiàn)狀更新理論，又立足豐厚的臨證經驗，使其下法思想具有很高的臨床價值，這種理論與實踐結合發(fā)展的治學理念，也值得后學者學習。