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        孟河醫(yī)家從燥、火、氣、虛辨治便秘學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)探析

        2023-03-22 12:03:29王夢(mèng)琪劉亞軍劉軍樓
        江蘇中醫(yī)藥 2023年2期
        關(guān)鍵詞:孟河潤(rùn)腸醫(yī)案

        王夢(mèng)琪 劉亞軍 沈 洪 劉軍樓 童 云

        (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029;2.南京市秦淮區(qū)婦幼保健所,江蘇南京210002)

        便秘是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn)為糞便干硬、排便困難和/或排便次數(shù)減少。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取改善飲食、增加運(yùn)動(dòng)、建立良好排便習(xí)慣等生活調(diào)攝,以及使用容積性或滲透性瀉劑、促動(dòng)力藥或促分泌藥、腸道微生物調(diào)節(jié)制劑、灌腸藥等藥物治療[1]。但是,長(zhǎng)期或過(guò)量服用瀉劑會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)和藥物依賴(lài)、吸收不良、電解質(zhì)紊亂等副作用[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘具有療效差異性,且對(duì)于個(gè)體化研判尚不明確。近年來(lái),相關(guān)研究及臨床實(shí)踐表明運(yùn)用中醫(yī)藥治療便秘療效顯著[3-4]。

        孟河醫(yī)派是明末清初源起江蘇孟河一帶的地域性醫(yī)學(xué)流派[5],以費(fèi)、馬、巢、丁四大家最具代表。孟河醫(yī)家提倡中醫(yī)理論理歸醇正,治求和緩,形成了“和法緩治”的風(fēng)格,對(duì)于脾胃病的治療有著獨(dú)特的理論和豐富的經(jīng)驗(yàn)支持[6]。筆者研讀《孟河四家醫(yī)集》,頗有收獲,現(xiàn)將孟河醫(yī)家從燥、火、氣、虛辨治便秘的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 審證求因,詳論燥、火

        費(fèi)伯雄在《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義》中對(duì)便秘的致病因素論述較多,其中“燥”“火”與便秘的發(fā)生具有密切聯(lián)系。

        1.1 燥邪傷津,濡潤(rùn)無(wú)權(quán) 費(fèi)伯雄認(rèn)為便秘的成因與燥相關(guān),主要包括“大腸燥”和“脾燥”。燥性干澀,秋季多發(fā),有內(nèi)外之別,又分涼熱。大腸燥可導(dǎo)致便秘,《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]32云:“大腸受燥熱,則臟陰枯槁,腸胃不通,大便秘結(jié)。”大腸感受燥熱之邪,耗傷津液,臟陰枯竭,腸失濡潤(rùn),腸胃不通,則大便秘結(jié)。脾燥亦可導(dǎo)致便秘,《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]31云:“脾本喜燥,但燥熱太過(guò),則為焦土,而生機(jī)將息,令人體疲便鞭?!逼⒕又醒?,濡養(yǎng)四臟,脾陰實(shí)乃脾所化生的水谷精微,為脾行濡潤(rùn)功能的物質(zhì)基礎(chǔ),如《素問(wèn)·平人氣象論》[8]75云:“藏真濡于脾。”脾喜燥惡濕,然而燥熱太過(guò),反傷脾陰,水谷精微化生不足,腸中津液缺少,濡潤(rùn)無(wú)權(quán),致大便秘結(jié);燥熱未解,陰津生成不足,循環(huán)往復(fù),便秘難愈。

        1.2 火犯肺腸,肅降失職 《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]33云:“五行各有其用,五行惟火無(wú)體,火之體,即以金、木、水、土之體為之體也,及其發(fā)而莫可遏也?!蔽逍兄形┯谢馃o(wú)形質(zhì),火之體需與其他四體相依附才能維持五行的平衡。《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》云:“肺火自本經(jīng)而發(fā)者,緣燥氣相逼,清肅之令,不能下行”[7]34,“肺經(jīng)之火,移于大腸,大便鞭秘,或肛門(mén)腫痛”[7]35。費(fèi)伯雄認(rèn)為,便秘的發(fā)生與火相關(guān),主要有“肺火”和“大腸火”?!睹虾铀募裔t(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]34云:“肺氣肅而大腸潤(rùn),金不銷(xiāo)也?!狈闻c大腸相表里,肺經(jīng)之火,移于大腸,發(fā)為大腸火,肺火由肺經(jīng)所發(fā),燥氣相逼,肺失清肅,使肺氣不得下行,則出現(xiàn)大便硬秘、肛門(mén)腫痛。

        2 明辨病機(jī),立足氣、虛

        2.1 氣滯痰阻,升降失常

        2.1.1 肺氣不降,腑氣不通 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362云:“肺與大腸相表里,主通調(diào)水道,下輸膀胱。肺氣不降……大腸傳導(dǎo)失職,因此大小便不通。葉天士治此癥每用開(kāi)降肺氣得效?!辟M(fèi)繩甫延續(xù)了葉天士辨治大便不通的思路,認(rèn)為便秘的發(fā)生在于肺失宣發(fā),氣機(jī)壅滯,肅降無(wú)權(quán),肺氣不能下通腸腑,腑氣不降,肺氣郁閉日久又易化熱生燥[9],發(fā)為大便秘結(jié)。

        2.1.2 氣滯胃腸,運(yùn)行不暢 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)伯雄醫(yī)案·便秘》[7]190云:“食進(jìn)脘中,難下大便,氣塞不爽,腸中攻痛,此為腸痹?!蹦c痹首見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》[8]165,書(shū)中云:“腸痹者,數(shù)飲而出不得,中氣喘爭(zhēng),時(shí)發(fā)飧泄”,指出大小腸氣機(jī)痹阻可導(dǎo)致小便不利兼泄瀉?!杜R證指南醫(yī)案》中將腸痹的癥狀描述為“大便氣塞不爽”“氣痹為結(jié)”,此為大便不通暢[10]。孟河醫(yī)家繼承了葉天士“腸痹”相關(guān)學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為腸痹的病機(jī)在于飲食不節(jié),脾胃損傷,中焦氣機(jī)升降失常,運(yùn)行不暢,壅滯阻塞于胃腸,糟粕不能排出,表現(xiàn)為便秘。

        2.1.3 痰氣交阻,氣失下行 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363中記載醫(yī)案2則,患者便秘的病機(jī)均為痰氣交阻。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),亦可調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降。肝氣郁閉,日久乘脾,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,肝氣挾痰濕閉阻氣機(jī),氣失下行,則大腸降濁無(wú)權(quán),發(fā)為便秘;又有痰結(jié)不化,阻于中焦,日久耗損津液,氣機(jī)升降失常,致大便燥結(jié)。

        2.2 正虛于內(nèi),化生無(wú)源 正虛包括陰、陽(yáng)、氣、血的虧虛?!睹虾铀募裔t(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362云:“大便不通:有陽(yáng)結(jié)、有陰結(jié),陽(yáng)結(jié)潤(rùn)之,陰結(jié)溫之”,此處陰陽(yáng)主要指腎之陰陽(yáng)。腎為先天之本,腎陰、腎陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本,腎之陰陽(yáng)不足,則全身之陰陽(yáng)亦不足[11]。腎陰不足,陰津虧乏,腸道失于濡養(yǎng),致大便燥結(jié),發(fā)為陽(yáng)結(jié);腎陽(yáng)不足,大腸失于溫潤(rùn),無(wú)力推動(dòng),糞便不下,發(fā)為陰結(jié)。陰津虧虛導(dǎo)致便秘較為多見(jiàn),陰液虧少,經(jīng)脈失養(yǎng),腸中濡潤(rùn)不足,故見(jiàn)大便燥結(jié)?!睹虾铀募裔t(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363亦云:“大便不通,陰虛內(nèi)燥,治宜潤(rùn)腸?!泵虾俞t(yī)家認(rèn)為陰虛內(nèi)燥是導(dǎo)致便秘的重要病機(jī)。

        陰、陽(yáng)、氣、血的虧虛亦可相互影響,并相兼而致秘。孟河醫(yī)家馬培之[7]495認(rèn)為,脾腎兩虧,陽(yáng)氣衰微,濁陰反竊居下焦,陰液干涸,脾臟虧虛,致肝木乘脾土,糞堅(jiān)如栗,谷食少減,究其根本,為脾腎兩臟陽(yáng)氣虧虛;又有孟河醫(yī)家費(fèi)繩甫[7]364指出,氣血皆虛,諸經(jīng)失潤(rùn),可使大便艱難,數(shù)日不解。正虛于內(nèi),氣血津液化生無(wú)源,腸失濡潤(rùn),則大便干結(jié)。

        3 辨證施治,博采眾長(zhǎng)

        孟河醫(yī)家博采眾長(zhǎng),繼承了李東垣、葉天士等各家學(xué)術(shù)思想,加以創(chuàng)新與運(yùn)用,強(qiáng)調(diào)辨證施治,為治療便秘拓寬了思路。

        3.1 清潤(rùn)并施,燥結(jié)可除 《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]32“附:秋燥門(mén)諸方”中對(duì)李東垣在《蘭室秘藏》[12]中提及的“潤(rùn)腸丸”進(jìn)行了化裁,加入皂角仁、秦艽二味,潤(rùn)腸之余加重蕩滌糟粕、下通腸腑之力,《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)方論》[7]137注:“此以通為潤(rùn)……伏火燥結(jié),得滌蕩而始清,不待潤(rùn)而燥自除矣?!贬槍?duì)燥邪、火邪所致便秘,孟河醫(yī)家主張“清潤(rùn)同施”?!皾?rùn)”即以火麻仁、瓜蔞仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、皂角仁等潤(rùn)腸通便,專(zhuān)除腸中燥結(jié),再以苦杏仁、白蘇子等宣肺與潤(rùn)腸兼用?!扒濉奔辞逶铩⑶鍩?,脾燥者,《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]31中擬“澤下湯”潤(rùn)澤脾臟,方中以石斛、山藥清養(yǎng)脾陰;大腸火者,《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]35中以“槐子湯”清腸除熱,方中以槐米為君藥清瀉下移至大腸的肺經(jīng)之火。

        3.2 養(yǎng)陰生津,腸道自潤(rùn) 大腸感受燥邪,致陰液枯槁,或感受火邪,致津液灼傷,均可使胃腸津液匱乏,治當(dāng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥生津。孟河醫(yī)家施以清潤(rùn)之法的同時(shí)常輔以固護(hù)陰液之品,促使機(jī)體津液恢復(fù),腸道潤(rùn)澤,藥用天冬、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰潤(rùn)燥,石斛、玉竹等益胃生津,別直參、西洋參等固護(hù)氣陰。對(duì)于胃陰大傷,胃氣居于上,肝火復(fù)上升,升多降少所致大便秘結(jié)者,巢崇山除用麻仁、苦杏仁、炒瓜蔞潤(rùn)腸通便外,再輔以西洋參、麥冬、石斛、細(xì)生地、玄參、花粉、知母等復(fù)胃陰、生津液,胃土體陰而用陽(yáng),陰液恢復(fù),則胃氣下降,中焦痞悶可松,大便亦可隨津液恢復(fù)而下行[7]982。

        3.3 宣暢氣機(jī),腸腑自通 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362云:“大小便閉塞不通,此肺氣不降也,治宜開(kāi)泄肺氣。”大便不通責(zé)之肺氣不降,對(duì)于上焦氣機(jī)郁閉致便秘者,治當(dāng)開(kāi)泄肺氣。孟河醫(yī)家多選用苦杏仁、瓜蔞皮、炙紫菀潤(rùn)肺下氣。壅滯之肺氣得泄,肺氣下行,腸腑氣機(jī)通暢,大便得下。

        治療腸痹,孟河醫(yī)家注重調(diào)暢中焦氣機(jī),《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)伯雄醫(yī)案·便秘》[7]190中用苦杏仁、枇杷葉、郁金等行氣理氣,青皮、烏藥、川厚樸、廣陳皮等行胃腸氣滯、下通腸腑,另擬“腸氣方”(藥物組成:酒制川大黃、上沉香、桃仁、烏藥、硼砂)于五更時(shí)舌上舔津送下,進(jìn)一步加強(qiáng)行氣力度,快速恢復(fù)胃腸氣機(jī)的升降,使腸中攻痛得緩,大便能下。

        痰氣交阻、氣失下行而致大便不通者,常兼有胸脅作痛、脅肋間氣體流竄、納食后脘脹,《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363中選用茯苓、橘紅、半夏、竹茹、冬瓜子燥濕化痰,厚樸、苦杏仁、薤白、枳殼等行氣導(dǎo)滯。痰氣互結(jié),痰不得化,氣不得下,氣機(jī)阻滯,日久亦耗傷津液,可佐以沙參、麥冬滋陰生津,使得痰結(jié)得消,津液生成,氣機(jī)通暢,大便得解。

        3.4 健脾溫腎,培補(bǔ)氣血 丁甘仁在《孟河四家醫(yī)集·診方輯要·脾胃》[7]1080中云:“脾胃不和,大便或結(jié)或溏,宜扶土和中?!泵虾俞t(yī)家認(rèn)為,脾胃不和導(dǎo)致大便結(jié),脾不能為胃行其津液,津液不能輸送至大腸起濡潤(rùn)之用,治當(dāng)扶土養(yǎng)正和中。丁甘仁多選用生白術(shù)、生薏苡仁、云茯苓、炙甘草、焦谷芽等健脾和胃?!睹虾铀募裔t(yī)集·馬培之醫(yī)案·便秘》[7]495中介紹了治療脾腎兩虧、木邪克土所致便結(jié)之法,患者表現(xiàn)為大便1個(gè)月未解,糞堅(jiān)如栗,馬培之治從溫補(bǔ)脾腎以通幽,選用潞黨參、云茯苓、廣陳皮、炙甘草、煨姜、飴糖健脾和中,小茴香、淡蓯蓉溫腎補(bǔ)腎?!睹虾铀募裔t(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363云:“年老陽(yáng)虛,大便不通,謂之陰結(jié),宜半硫丸?!睂?duì)于老年陽(yáng)虛便秘患者,費(fèi)繩甫選用半硫丸溫腎通便。對(duì)于血虛便秘而致大便艱難、數(shù)日不解者,可選用肉蓯蓉、當(dāng)歸、枸杞子等培補(bǔ)氣血、潤(rùn)澤大腸[7]364。

        4 治養(yǎng)結(jié)合,藥食同用

        4.1 用藥和緩,重視養(yǎng)護(hù) 孟河醫(yī)家治療疾病多用藥和緩,在平淡之中收獲奇效[6]。孟河醫(yī)家治療便秘以潤(rùn)腸通便為本,而不妄用攻下之法,并細(xì)究其病機(jī)為燥、火、氣、虛何端,主張使用藥性平和而不峻烈之品。如潤(rùn)腸通便常用火麻仁、郁李仁、柏子仁等,用苦杏仁、瓜蔞仁等降肺氣而兼潤(rùn)腸,但慎用大黃;補(bǔ)脾和中常用黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓等清補(bǔ)之品;養(yǎng)陰生津常用沙參、麥冬、石斛、山藥等清養(yǎng)之品,但少用滋膩礙胃類(lèi)藥物。

        孟河醫(yī)家重視對(duì)陰液和正氣的養(yǎng)護(hù)。養(yǎng)護(hù)陰液方面,對(duì)于燥、火之邪致秘者,加用天冬、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津;對(duì)于痰氣交阻致秘者,佐用沙參、麥冬以防化痰行氣加重陰傷。養(yǎng)護(hù)正氣方面,在治療便秘后期不忘顧護(hù)其本,以防復(fù)發(fā);對(duì)于氣血虧虛致秘者,常用當(dāng)歸、肉蓯蓉等補(bǔ)血潤(rùn)腸之品,注重培補(bǔ)氣血;對(duì)于脾胃不和致便秘者,主張健脾扶土和中,調(diào)養(yǎng)中焦陽(yáng)氣,恢復(fù)一身正氣。

        4.2 藥食同源,以食代藥 孟河醫(yī)家在治療便秘時(shí),常添加一些食物以加強(qiáng)功效。在《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義》“大腸燥”[7]32、“大腸火”[7]35中,加用金橘餅、白芝麻,金橘餅功善潤(rùn)肺以清肺燥、肺火,白芝麻則有潤(rùn)腸通便之功?!睹虾铀募裔t(yī)集·醫(yī)方論·便秘》[7]137中載有“韭汁牛乳飲”一方,其中韭菜汁去瘀生新、開(kāi)通胃氣,牛乳補(bǔ)血潤(rùn)燥兼通大腸。《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)伯雄醫(yī)案·便秘》[7]191載有便秘案中加用荸薺和海蜇,荸薺可益氣安中、消食除脹,海蜇可去積滯、化痰熱、潤(rùn)腸通便。《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362在開(kāi)泄肺氣時(shí)佐用梨以潤(rùn)肺下氣,在培補(bǔ)氣血時(shí)佐用人乳一杯以補(bǔ)虛養(yǎng)血、潤(rùn)燥通腸。

        5 結(jié)語(yǔ)

        綜上,《孟河四家醫(yī)集》中費(fèi)氏醫(yī)家對(duì)便秘的病因論述較多,馬、巢、丁三家則以醫(yī)案的形式呈現(xiàn)為主。孟河醫(yī)家在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,從燥、火、氣、虛辨治便秘,主張清潤(rùn)并施、養(yǎng)陰生津、宣暢氣機(jī)、扶正培本的治療法則,彰顯用藥和緩、以食代藥的治法特色??偨Y(jié)孟河醫(yī)家辨治便秘的臨證經(jīng)驗(yàn),為臨床上治療便秘拓寬思路,并可提供進(jìn)一步借鑒與運(yùn)用,以期取得滿(mǎn)意的療效。臨床上治療便秘亦可從臟腑辨證出發(fā),或考慮瘀血、濕邪等病理因素的影響。未來(lái)仍需搜集并研讀孟河醫(yī)派其他醫(yī)家的相關(guān)資料,總結(jié)歸納學(xué)術(shù)思想,傳承孟河醫(yī)派精華。

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