王夢(mèng)琪 劉亞軍 沈 洪 劉軍樓 童 云

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京市秦淮區(qū)婦幼保健所，江蘇南京210002）

便秘是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為糞便干硬、排便困難和/或排便次數(shù)減少。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取改善飲食、增加運(yùn)動(dòng)、建立良好排便習(xí)慣等生活調(diào)攝，以及使用容積性或滲透性瀉劑、促動(dòng)力藥或促分泌藥、腸道微生物調(diào)節(jié)制劑、灌腸藥等藥物治療[1]。但是，長(zhǎng)期或過(guò)量服用瀉劑會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)和藥物依賴(lài)、吸收不良、電解質(zhì)紊亂等副作用[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘具有療效差異性，且對(duì)于個(gè)體化研判尚不明確。近年來(lái)，相關(guān)研究及臨床實(shí)踐表明運(yùn)用中醫(yī)藥治療便秘療效顯著[3-4]。

孟河醫(yī)派是明末清初源起江蘇孟河一帶的地域性醫(yī)學(xué)流派[5]，以費(fèi)、馬、巢、丁四大家最具代表。孟河醫(yī)家提倡中醫(yī)理論理歸醇正，治求和緩，形成了“和法緩治”的風(fēng)格，對(duì)于脾胃病的治療有著獨(dú)特的理論和豐富的經(jīng)驗(yàn)支持[6]。筆者研讀《孟河四家醫(yī)集》，頗有收獲，現(xiàn)將孟河醫(yī)家從燥、火、氣、虛辨治便秘的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，詳論燥、火

費(fèi)伯雄在《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義》中對(duì)便秘的致病因素論述較多，其中“燥”“火”與便秘的發(fā)生具有密切聯(lián)系。

1.1 燥邪傷津，濡潤(rùn)無(wú)權(quán) 費(fèi)伯雄認(rèn)為便秘的成因與燥相關(guān)，主要包括“大腸燥”和“脾燥”。燥性干澀，秋季多發(fā)，有內(nèi)外之別，又分涼熱。大腸燥可導(dǎo)致便秘，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]32云：“大腸受燥熱，則臟陰枯槁，腸胃不通，大便秘結(jié)。”大腸感受燥熱之邪，耗傷津液，臟陰枯竭，腸失濡潤(rùn)，腸胃不通，則大便秘結(jié)。脾燥亦可導(dǎo)致便秘，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]31云：“脾本喜燥，但燥熱太過(guò)，則為焦土，而生機(jī)將息，令人體疲便鞭?！逼⒕又醒?，濡養(yǎng)四臟，脾陰實(shí)乃脾所化生的水谷精微，為脾行濡潤(rùn)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，如《素問(wèn)·平人氣象論》[8]75云：“藏真濡于脾。”脾喜燥惡濕，然而燥熱太過(guò)，反傷脾陰，水谷精微化生不足，腸中津液缺少，濡潤(rùn)無(wú)權(quán)，致大便秘結(jié)；燥熱未解，陰津生成不足，循環(huán)往復(fù)，便秘難愈。

1.2 火犯肺腸，肅降失職 《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]33云：“五行各有其用，五行惟火無(wú)體，火之體，即以金、木、水、土之體為之體也，及其發(fā)而莫可遏也?！蔽逍兄形┯谢馃o(wú)形質(zhì)，火之體需與其他四體相依附才能維持五行的平衡。《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》云：“肺火自本經(jīng)而發(fā)者，緣燥氣相逼，清肅之令，不能下行”[7]34，“肺經(jīng)之火，移于大腸，大便鞭秘，或肛門(mén)腫痛”[7]35。費(fèi)伯雄認(rèn)為，便秘的發(fā)生與火相關(guān)，主要有“肺火”和“大腸火”?！睹虾铀募裔t(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]34云：“肺氣肅而大腸潤(rùn)，金不銷(xiāo)也?！狈闻c大腸相表里，肺經(jīng)之火，移于大腸，發(fā)為大腸火，肺火由肺經(jīng)所發(fā)，燥氣相逼，肺失清肅，使肺氣不得下行，則出現(xiàn)大便硬秘、肛門(mén)腫痛。

2 明辨病機(jī)，立足氣、虛

2.1 氣滯痰阻，升降失常

2.1.1 肺氣不降，腑氣不通 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362云：“肺與大腸相表里，主通調(diào)水道，下輸膀胱。肺氣不降……大腸傳導(dǎo)失職，因此大小便不通。葉天士治此癥每用開(kāi)降肺氣得效?！辟M(fèi)繩甫延續(xù)了葉天士辨治大便不通的思路，認(rèn)為便秘的發(fā)生在于肺失宣發(fā)，氣機(jī)壅滯，肅降無(wú)權(quán)，肺氣不能下通腸腑，腑氣不降，肺氣郁閉日久又易化熱生燥[9]，發(fā)為大便秘結(jié)。

2.1.2 氣滯胃腸，運(yùn)行不暢 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)伯雄醫(yī)案·便秘》[7]190云：“食進(jìn)脘中，難下大便，氣塞不爽，腸中攻痛，此為腸痹?！蹦c痹首見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》[8]165，書(shū)中云：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄”，指出大小腸氣機(jī)痹阻可導(dǎo)致小便不利兼泄瀉?！杜R證指南醫(yī)案》中將腸痹的癥狀描述為“大便氣塞不爽”“氣痹為結(jié)”，此為大便不通暢[10]。孟河醫(yī)家繼承了葉天士“腸痹”相關(guān)學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為腸痹的病機(jī)在于飲食不節(jié)，脾胃損傷，中焦氣機(jī)升降失常，運(yùn)行不暢，壅滯阻塞于胃腸，糟粕不能排出，表現(xiàn)為便秘。

2.1.3 痰氣交阻，氣失下行 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363中記載醫(yī)案2則，患者便秘的病機(jī)均為痰氣交阻。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，亦可調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降。肝氣郁閉，日久乘脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，肝氣挾痰濕閉阻氣機(jī)，氣失下行，則大腸降濁無(wú)權(quán)，發(fā)為便秘；又有痰結(jié)不化，阻于中焦，日久耗損津液，氣機(jī)升降失常，致大便燥結(jié)。

2.2 正虛于內(nèi)，化生無(wú)源 正虛包括陰、陽(yáng)、氣、血的虧虛?！睹虾铀募裔t(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362云：“大便不通：有陽(yáng)結(jié)、有陰結(jié)，陽(yáng)結(jié)潤(rùn)之，陰結(jié)溫之”，此處陰陽(yáng)主要指腎之陰陽(yáng)。腎為先天之本，腎陰、腎陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本，腎之陰陽(yáng)不足，則全身之陰陽(yáng)亦不足[11]。腎陰不足，陰津虧乏，腸道失于濡養(yǎng)，致大便燥結(jié)，發(fā)為陽(yáng)結(jié)；腎陽(yáng)不足，大腸失于溫潤(rùn)，無(wú)力推動(dòng)，糞便不下，發(fā)為陰結(jié)。陰津虧虛導(dǎo)致便秘較為多見(jiàn)，陰液虧少，經(jīng)脈失養(yǎng)，腸中濡潤(rùn)不足，故見(jiàn)大便燥結(jié)?！睹虾铀募裔t(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363亦云：“大便不通，陰虛內(nèi)燥，治宜潤(rùn)腸?！泵虾俞t(yī)家認(rèn)為陰虛內(nèi)燥是導(dǎo)致便秘的重要病機(jī)。

陰、陽(yáng)、氣、血的虧虛亦可相互影響，并相兼而致秘。孟河醫(yī)家馬培之[7]495認(rèn)為，脾腎兩虧，陽(yáng)氣衰微，濁陰反竊居下焦，陰液干涸，脾臟虧虛，致肝木乘脾土，糞堅(jiān)如栗，谷食少減，究其根本，為脾腎兩臟陽(yáng)氣虧虛；又有孟河醫(yī)家費(fèi)繩甫[7]364指出，氣血皆虛，諸經(jīng)失潤(rùn)，可使大便艱難，數(shù)日不解。正虛于內(nèi)，氣血津液化生無(wú)源，腸失濡潤(rùn)，則大便干結(jié)。

3 辨證施治，博采眾長(zhǎng)

孟河醫(yī)家博采眾長(zhǎng)，繼承了李東垣、葉天士等各家學(xué)術(shù)思想，加以創(chuàng)新與運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)辨證施治，為治療便秘拓寬了思路。

3.1 清潤(rùn)并施，燥結(jié)可除 《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]32“附：秋燥門(mén)諸方”中對(duì)李東垣在《蘭室秘藏》[12]中提及的“潤(rùn)腸丸”進(jìn)行了化裁，加入皂角仁、秦艽二味，潤(rùn)腸之余加重蕩滌糟粕、下通腸腑之力，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)方論》[7]137注：“此以通為潤(rùn)……伏火燥結(jié)，得滌蕩而始清，不待潤(rùn)而燥自除矣?！贬槍?duì)燥邪、火邪所致便秘，孟河醫(yī)家主張“清潤(rùn)同施”?！皾?rùn)”即以火麻仁、瓜蔞仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、皂角仁等潤(rùn)腸通便，專(zhuān)除腸中燥結(jié)，再以苦杏仁、白蘇子等宣肺與潤(rùn)腸兼用?！扒濉奔辞逶铩⑶鍩?，脾燥者，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]31中擬“澤下湯”潤(rùn)澤脾臟，方中以石斛、山藥清養(yǎng)脾陰；大腸火者，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]35中以“槐子湯”清腸除熱，方中以槐米為君藥清瀉下移至大腸的肺經(jīng)之火。

3.2 養(yǎng)陰生津，腸道自潤(rùn) 大腸感受燥邪，致陰液枯槁，或感受火邪，致津液灼傷，均可使胃腸津液匱乏，治當(dāng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥生津。孟河醫(yī)家施以清潤(rùn)之法的同時(shí)常輔以固護(hù)陰液之品，促使機(jī)體津液恢復(fù)，腸道潤(rùn)澤，藥用天冬、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰潤(rùn)燥，石斛、玉竹等益胃生津，別直參、西洋參等固護(hù)氣陰。對(duì)于胃陰大傷，胃氣居于上，肝火復(fù)上升，升多降少所致大便秘結(jié)者，巢崇山除用麻仁、苦杏仁、炒瓜蔞潤(rùn)腸通便外，再輔以西洋參、麥冬、石斛、細(xì)生地、玄參、花粉、知母等復(fù)胃陰、生津液，胃土體陰而用陽(yáng)，陰液恢復(fù)，則胃氣下降，中焦痞悶可松，大便亦可隨津液恢復(fù)而下行[7]982。

3.3 宣暢氣機(jī)，腸腑自通 《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362云：“大小便閉塞不通，此肺氣不降也，治宜開(kāi)泄肺氣。”大便不通責(zé)之肺氣不降，對(duì)于上焦氣機(jī)郁閉致便秘者，治當(dāng)開(kāi)泄肺氣。孟河醫(yī)家多選用苦杏仁、瓜蔞皮、炙紫菀潤(rùn)肺下氣。壅滯之肺氣得泄，肺氣下行，腸腑氣機(jī)通暢，大便得下。

治療腸痹，孟河醫(yī)家注重調(diào)暢中焦氣機(jī)，《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)伯雄醫(yī)案·便秘》[7]190中用苦杏仁、枇杷葉、郁金等行氣理氣，青皮、烏藥、川厚樸、廣陳皮等行胃腸氣滯、下通腸腑，另擬“腸氣方”（藥物組成：酒制川大黃、上沉香、桃仁、烏藥、硼砂）于五更時(shí)舌上舔津送下，進(jìn)一步加強(qiáng)行氣力度，快速恢復(fù)胃腸氣機(jī)的升降，使腸中攻痛得緩，大便能下。

痰氣交阻、氣失下行而致大便不通者，常兼有胸脅作痛、脅肋間氣體流竄、納食后脘脹，《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363中選用茯苓、橘紅、半夏、竹茹、冬瓜子燥濕化痰，厚樸、苦杏仁、薤白、枳殼等行氣導(dǎo)滯。痰氣互結(jié)，痰不得化，氣不得下，氣機(jī)阻滯，日久亦耗傷津液，可佐以沙參、麥冬滋陰生津，使得痰結(jié)得消，津液生成，氣機(jī)通暢，大便得解。

3.4 健脾溫腎，培補(bǔ)氣血 丁甘仁在《孟河四家醫(yī)集·診方輯要·脾胃》[7]1080中云：“脾胃不和，大便或結(jié)或溏，宜扶土和中?！泵虾俞t(yī)家認(rèn)為，脾胃不和導(dǎo)致大便結(jié)，脾不能為胃行其津液，津液不能輸送至大腸起濡潤(rùn)之用，治當(dāng)扶土養(yǎng)正和中。丁甘仁多選用生白術(shù)、生薏苡仁、云茯苓、炙甘草、焦谷芽等健脾和胃?！睹虾铀募裔t(yī)集·馬培之醫(yī)案·便秘》[7]495中介紹了治療脾腎兩虧、木邪克土所致便結(jié)之法，患者表現(xiàn)為大便1個(gè)月未解，糞堅(jiān)如栗，馬培之治從溫補(bǔ)脾腎以通幽，選用潞黨參、云茯苓、廣陳皮、炙甘草、煨姜、飴糖健脾和中，小茴香、淡蓯蓉溫腎補(bǔ)腎?！睹虾铀募裔t(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]363云：“年老陽(yáng)虛，大便不通，謂之陰結(jié)，宜半硫丸?！睂?duì)于老年陽(yáng)虛便秘患者，費(fèi)繩甫選用半硫丸溫腎通便。對(duì)于血虛便秘而致大便艱難、數(shù)日不解者，可選用肉蓯蓉、當(dāng)歸、枸杞子等培補(bǔ)氣血、潤(rùn)澤大腸[7]364。

4 治養(yǎng)結(jié)合，藥食同用

4.1 用藥和緩，重視養(yǎng)護(hù) 孟河醫(yī)家治療疾病多用藥和緩，在平淡之中收獲奇效[6]。孟河醫(yī)家治療便秘以潤(rùn)腸通便為本，而不妄用攻下之法，并細(xì)究其病機(jī)為燥、火、氣、虛何端，主張使用藥性平和而不峻烈之品。如潤(rùn)腸通便常用火麻仁、郁李仁、柏子仁等，用苦杏仁、瓜蔞仁等降肺氣而兼潤(rùn)腸，但慎用大黃；補(bǔ)脾和中常用黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓等清補(bǔ)之品；養(yǎng)陰生津常用沙參、麥冬、石斛、山藥等清養(yǎng)之品，但少用滋膩礙胃類(lèi)藥物。

孟河醫(yī)家重視對(duì)陰液和正氣的養(yǎng)護(hù)。養(yǎng)護(hù)陰液方面，對(duì)于燥、火之邪致秘者，加用天冬、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津；對(duì)于痰氣交阻致秘者，佐用沙參、麥冬以防化痰行氣加重陰傷。養(yǎng)護(hù)正氣方面，在治療便秘后期不忘顧護(hù)其本，以防復(fù)發(fā)；對(duì)于氣血虧虛致秘者，常用當(dāng)歸、肉蓯蓉等補(bǔ)血潤(rùn)腸之品，注重培補(bǔ)氣血；對(duì)于脾胃不和致便秘者，主張健脾扶土和中，調(diào)養(yǎng)中焦陽(yáng)氣，恢復(fù)一身正氣。

4.2 藥食同源，以食代藥 孟河醫(yī)家在治療便秘時(shí)，常添加一些食物以加強(qiáng)功效。在《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義》“大腸燥”[7]32、“大腸火”[7]35中，加用金橘餅、白芝麻，金橘餅功善潤(rùn)肺以清肺燥、肺火，白芝麻則有潤(rùn)腸通便之功?！睹虾铀募裔t(yī)集·醫(yī)方論·便秘》[7]137中載有“韭汁牛乳飲”一方，其中韭菜汁去瘀生新、開(kāi)通胃氣，牛乳補(bǔ)血潤(rùn)燥兼通大腸。《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)伯雄醫(yī)案·便秘》[7]191載有便秘案中加用荸薺和海蜇，荸薺可益氣安中、消食除脹，海蜇可去積滯、化痰熱、潤(rùn)腸通便。《孟河四家醫(yī)集·費(fèi)繩甫醫(yī)話(huà)醫(yī)案·二便不利》[7]362在開(kāi)泄肺氣時(shí)佐用梨以潤(rùn)肺下氣，在培補(bǔ)氣血時(shí)佐用人乳一杯以補(bǔ)虛養(yǎng)血、潤(rùn)燥通腸。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，《孟河四家醫(yī)集》中費(fèi)氏醫(yī)家對(duì)便秘的病因論述較多，馬、巢、丁三家則以醫(yī)案的形式呈現(xiàn)為主。孟河醫(yī)家在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，從燥、火、氣、虛辨治便秘，主張清潤(rùn)并施、養(yǎng)陰生津、宣暢氣機(jī)、扶正培本的治療法則，彰顯用藥和緩、以食代藥的治法特色?？偨Y(jié)孟河醫(yī)家辨治便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)，為臨床上治療便秘拓寬思路，并可提供進(jìn)一步借鑒與運(yùn)用，以期取得滿(mǎn)意的療效。臨床上治療便秘亦可從臟腑辨證出發(fā)，或考慮瘀血、濕邪等病理因素的影響。未來(lái)仍需搜集并研讀孟河醫(yī)派其他醫(yī)家的相關(guān)資料，總結(jié)歸納學(xué)術(shù)思想，傳承孟河醫(yī)派精華。