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沈瓏 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”）主要是指不同類(lèi)型、層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)縱向或橫向的資源整合形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同體[1]。我國(guó)有文獻(xiàn)記載的最早醫(yī)聯(lián)體可追溯到1984年，當(dāng)時(shí)，由沈陽(yáng)市中心醫(yī)院、鐵西區(qū)八家廠礦職工醫(yī)院和三所區(qū)屬衛(wèi)生院聯(lián)合起來(lái)，組成了第一個(gè)醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體[2]。到1986 年，全國(guó)11 個(gè)省市共建立了984 個(gè)醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，約1600 多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位參加了橫向聯(lián)合[3]。此后20 年間，醫(yī)聯(lián)體工作處于平穩(wěn)發(fā)展期，社會(huì)沒(méi)有對(duì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和推進(jìn)進(jìn)行過(guò)多的研究和關(guān)注。2009 年，隨著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)又開(kāi)始進(jìn)入一個(gè)蓬勃發(fā)展的階段[4]。

醫(yī)聯(lián)體閉環(huán)管理模式立足于醫(yī)院提供醫(yī)療的角度，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)的流程形成閉環(huán)管理，從患者角度來(lái)說(shuō)，閉環(huán)管理流程都忽略了一個(gè)重要的環(huán)節(jié)——轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)聯(lián)體的閉環(huán)管理還未真正形成。本研究將探索建立“以患者為中心”的醫(yī)聯(lián)體雙閉環(huán)管理體系，并以實(shí)證說(shuō)明非急救轉(zhuǎn)運(yùn)等醫(yī)療延伸服務(wù)在閉環(huán)管理中的重要作用。

一、“以患者為中心”的醫(yī)聯(lián)體雙閉環(huán)管理模式

（一）“以患者為中心醫(yī)療服務(wù)”

1950 年代，美國(guó)最早提出“以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)”（Patient-Centered Care），隨后其得到不斷發(fā)展。1987 年，美國(guó)Picker 研究所提出“以患者為中心醫(yī)療服務(wù)”的八項(xiàng)原則。原則體現(xiàn)了“以患者為中心醫(yī)療服務(wù)”的核心概念：提供便捷、快速的就醫(yī)通道，提供持續(xù)的、無(wú)縫連接的醫(yī)療服務(wù)，尊重患者價(jià)值和偏好并提供可靠有效的治療，協(xié)調(diào)和整合醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和分享相關(guān)信息，關(guān)注患者心理和情緒，提供安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境，重視患者家屬、護(hù)理者與朋友的參與[5]。

20 世紀(jì)90 年代，我國(guó)部分大型公立醫(yī)院推出了縮短平均住院日、開(kāi)設(shè)急救綠色通道等“以病人為中心”的改革[6]。目前，“以患者為中心醫(yī)療服務(wù)”還局限于圍繞特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)展開(kāi)；而真正的“以患者為中心醫(yī)療服務(wù)”應(yīng)該是涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、醫(yī)療延伸服務(wù)及醫(yī)療支持服務(wù)的，是一種全面考慮患者需求的醫(yī)療服務(wù)形式。因此，“以患者為中心”醫(yī)聯(lián)體管理模式應(yīng)覆蓋醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)運(yùn)出行機(jī)構(gòu)、醫(yī)療信息平臺(tái)等，患者在就醫(yī)過(guò)程中的意愿、感受和需求都得到最大程度的滿(mǎn)足。

（二）醫(yī)聯(lián)體雙閉環(huán)管理模式

閉環(huán)管理最初主要應(yīng)用于企業(yè)管理，是根據(jù)管理封閉、控制和信息系統(tǒng)等原理形成的一種管理方法[7]。著名的封閉管理理論、戴明環(huán)理論（PDCA）提出了將管理活動(dòng)分成涵蓋計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段的持續(xù)優(yōu)化、周而復(fù)始的閉環(huán)管理體系，使管理活動(dòng)的質(zhì)量和效率不斷呈階梯式上升[8]。將閉環(huán)管理應(yīng)用于患者在醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的全流程周期，可實(shí)現(xiàn)患者從計(jì)劃就醫(yī)到完全結(jié)束就醫(yī)回到居住地的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都置于管理和服務(wù)中，使患者接受無(wú)縫隙、順暢的就醫(yī)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)”。

信息化大數(shù)據(jù)時(shí)代提升了患者就醫(yī)的及時(shí)性和便利性。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)充分利用這一優(yōu)勢(shì)，建立面向患者的線(xiàn)上和線(xiàn)下的雙閉環(huán)管理模式。

患者在醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)有多種方式，涉及上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的流程，一般包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：到醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院）進(jìn)行初診或復(fù)診及相應(yīng)檢查；必要時(shí)向上轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治患者后，根據(jù)患者病情實(shí)施檢查、治療；入院患者在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑治療結(jié)束后，仍需要康復(fù)護(hù)理時(shí)，轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；康復(fù)后回到住所；必要時(shí)再次進(jìn)入復(fù)診或隨訪(fǎng)流程。

在患者就醫(yī)的線(xiàn)下閉環(huán)管理模式中，各節(jié)點(diǎn)為患者的位置，如住所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括醫(yī)聯(lián)體中的如社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院等各級(jí)醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體外各級(jí)醫(yī)院?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)包括掛號(hào)、初診、檢查等；節(jié)點(diǎn)之間的連線(xiàn)為患者在各位置間的轉(zhuǎn)移，患者在各節(jié)點(diǎn)位置之間的轉(zhuǎn)移方式一般包括120 急救轉(zhuǎn)運(yùn)、非急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)和其他普通轉(zhuǎn)運(yùn)。

在線(xiàn)上閉環(huán)管理模式中，信息系統(tǒng)建立有患者端和醫(yī)生端入口，患者端系統(tǒng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療活動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇；醫(yī)生端可以處理患者就醫(yī)活動(dòng)，幫助患者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上傳檢查結(jié)果和幫助患者選擇轉(zhuǎn)運(yùn)方式等（見(jiàn)圖1）。

通過(guò)線(xiàn)上醫(yī)聯(lián)體預(yù)約、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)運(yùn)、評(píng)價(jià)等閉環(huán)信息流程和線(xiàn)下的醫(yī)聯(lián)體閉環(huán)就醫(yī)流程，可幫助患者基本建立從住所到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無(wú)縫連接的醫(yī)療就診流程，增加了患者就醫(yī)的好感度，縮短了就醫(yī)等待時(shí)間。

二、非急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)助力醫(yī)聯(lián)體雙閉環(huán)管理模式的實(shí)例分析

（一）非急救轉(zhuǎn)運(yùn)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)

某家非急救轉(zhuǎn)運(yùn)企業(yè)于2021 年1 月到2022 年1 月間在上海地區(qū)服務(wù)的訂單數(shù)超過(guò)5000 單，月訂單數(shù)增長(zhǎng)率顯示，2021 年9 月以后，訂單數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)；2021年2 月、5 月、6 月和8 月均出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，這與當(dāng)時(shí)上海疫情的反彈有關(guān)，許多患者將就醫(yī)時(shí)間推遲，一些住院患者也選擇了推遲出院。另外，2 月份處于春節(jié)期間，由于春節(jié)習(xí)俗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常在春節(jié)期間收治的患者數(shù)量處于低位。通過(guò)企業(yè)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)等的持續(xù)宣傳，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極合作，并持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量，在2021年9 月后，企業(yè)業(yè)務(wù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)。

非急救轉(zhuǎn)運(yùn)的類(lèi)型包括入院、出院、轉(zhuǎn)運(yùn)和其他無(wú)障礙出行。2021 年1 月到2022 年1 月的運(yùn)營(yíng)數(shù)量顯示，轉(zhuǎn)院的服務(wù)量最大，占總量的51%以上；其次是出院服務(wù)量，約為42%；入院和其他無(wú)障礙出行的服務(wù)量分別占4%和2%左右。

出院和轉(zhuǎn)院是非急救轉(zhuǎn)運(yùn)承擔(dān)的主要轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型，2021 年4 月以前，出院占比明顯高于轉(zhuǎn)院占比；4 月以后，轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)量顯著上升，出院占比穩(wěn)中有降，轉(zhuǎn)運(yùn)占比僅5 月份低于出院占比；其他月份，轉(zhuǎn)院占比均明顯高于出院占比。這與企業(yè)自4 月開(kāi)始，逐步與部分二級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系有關(guān)。

（二）非急救轉(zhuǎn)運(yùn)企業(yè)的服務(wù)拓展

這家服務(wù)長(zhǎng)三角地區(qū)非急救轉(zhuǎn)運(yùn)的企業(yè)于2019 年12 月開(kāi)始在上海地區(qū)開(kāi)展業(yè)務(wù)。業(yè)務(wù)開(kāi)展之初，其非急救轉(zhuǎn)運(yùn)的類(lèi)型以出院為主。隨著市場(chǎng)的深入拓展，尤其是企業(yè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診模式對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的潛在需求，其積極探索與醫(yī)院合作，轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)量顯著上升。在后期的服務(wù)中，企業(yè)會(huì)尋求將轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)嵌入線(xiàn)上醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)。

如果在“以患者為中心”的醫(yī)聯(lián)體雙閉環(huán)管理體系的線(xiàn)上系統(tǒng)中嵌入轉(zhuǎn)運(yùn)模塊，那么患者需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院時(shí)，可以自行申請(qǐng)轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，或由醫(yī)生幫助在平臺(tái)上申請(qǐng)轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，醫(yī)生可以根據(jù)患者病情和身體狀況，選擇救護(hù)車(chē)輛、非急救轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛或普通車(chē)輛為患者服務(wù)。這樣，患者在醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，不需要花費(fèi)更多的精力安排轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛，即可接受連貫、無(wú)縫的醫(yī)療服務(wù)，有利于增加患者就醫(yī)的舒適感。

企業(yè)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)顯示，患者對(duì)于入院和其他無(wú)障礙出行服務(wù)一直都有需求，但是業(yè)務(wù)量都比較小。這與目前非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)仍然未獲得公眾的廣泛知曉有一定關(guān)系。非急救轉(zhuǎn)運(yùn)企業(yè)的服務(wù)點(diǎn)一般設(shè)置在醫(yī)院周邊，患者及家屬在醫(yī)院就醫(yī)的過(guò)程中易于發(fā)現(xiàn)并可在需要的時(shí)候使用轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，入院患者和其他無(wú)障礙出行者一般都是使用過(guò)非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)的客戶(hù)。

如果在“以患者為中心”的醫(yī)聯(lián)體雙閉環(huán)管理體系的線(xiàn)上系統(tǒng)中嵌入轉(zhuǎn)運(yùn)模塊，那么患者在利用線(xiàn)上系統(tǒng)就診時(shí)，就可以充分利用非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)。如果非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)能夠嵌入到更廣泛的場(chǎng)景中，如智慧養(yǎng)老、智慧生活、智慧社區(qū)等其他方便市民的線(xiàn)上平臺(tái)，則非急救轉(zhuǎn)運(yùn)和無(wú)障礙出行服務(wù)就會(huì)逐步成為市民，特別是老年市民、殘障市民方便生活的重要助力者。

三、結(jié)論與展望

本研究構(gòu)建“以患者為中心”的醫(yī)聯(lián)體線(xiàn)上線(xiàn)下雙閉環(huán)管理體系，轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)將閉環(huán)管理體系中的所有節(jié)點(diǎn)連接起來(lái)。實(shí)際運(yùn)營(yíng)案例顯示，非急救轉(zhuǎn)運(yùn)在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中的需求逐步釋放，隨著這一業(yè)務(wù)的持續(xù)推廣，服務(wù)量將日益增加。納入研究的企業(yè)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)院數(shù)量最多，占總量的51%以上，可能的原因在于：一方面，上級(jí)醫(yī)院由于診療壓力需要縮短患者住院日和提高床位周轉(zhuǎn)率，許多患者需要延長(zhǎng)康復(fù)治療周期；另一方面，下級(jí)醫(yī)院也需要加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的合作、提高醫(yī)療水平和患者的收治率，因此，有資質(zhì)的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)企業(yè)參與醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)，可加速轉(zhuǎn)運(yùn)需求的釋放。

由社會(huì)力量參與的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)目前的主要困境為：一是非急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)還未能納入醫(yī)保，且要維持運(yùn)營(yíng)的正常進(jìn)行，轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用高于120 急救費(fèi)用，因此，許多需要服務(wù)的患者由于價(jià)格因素，不得不放棄；二是非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)運(yùn)營(yíng)初期，運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定性受外界因素干擾較大，如疫情原因、用戶(hù)觀念及其他限制因素等，使企業(yè)舉步維艱。因此，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)采取一定措施加大扶持力度。