徐記忠，王飛云，朱杰

（ 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，河南 鄭州 450000 ）

手指鈍性離斷傷屬臨床常見手指損傷類病癥，多是由于機(jī)械切割、交通事故、重力擠壓等因素所致。手指結(jié)構(gòu)較為特殊，具有血管、神經(jīng)分布廣泛等特點(diǎn)，修復(fù)難度高，離斷后若未獲得及時(shí)、有效治療，可造成手功能障礙，對(duì)患者日常生活帶來不便［1-3］。斷指再植術(shù)為臨床治療手指鈍性離斷傷患者常用治療術(shù)式，可有效促進(jìn)斷指手功能恢復(fù)，但對(duì)機(jī)體損傷大，手術(shù)成功率低［4］。近年來，隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療器械發(fā)展，顯微外科技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中［5-6］。研究指出，應(yīng)用顯微再植術(shù)治療手指鈍性離斷傷可進(jìn)一步提高手術(shù)成功率［7］。另有研究指出，手術(shù)以及本身創(chuàng)傷均可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體代償性改變［8］。但應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療手指鈍性離斷傷患者對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響更小，研究尚未見報(bào)道?；诖?，本研究收集鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院60例手指鈍性離斷傷患者，旨在從手術(shù)成功率、應(yīng)激反應(yīng)等層面對(duì)比上述兩種術(shù)式應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2022年2月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院60例手指鈍性離斷傷患者，按手術(shù)方案不同分成A組（n=30）、B組（n=30）。其中A組男18例，女12例，年齡22～56歲，平均（39.28±5.35）歲；致傷原因：切割17例，擠壓10例，車禍2例，其他1例；手指離斷至手術(shù)時(shí)間30～302 min，平均手指離斷至手術(shù)時(shí)間（168.71±23.54）min；損傷指別：拇指6例，食指7例，無(wú)名指3例，中指7例，小指7例。B組男16例，女14例，年齡20～57歲，平均（38.32±5.46）歲；致傷原因：切割15例，擠壓12例，車禍1例，其他2例；手指離斷至手術(shù)時(shí)間26～298 min，平均手指離斷至手術(shù)時(shí)間（164.53±22.66）min；損傷指別：拇指8例，食指5例，無(wú)名指4例，中指6例，小指7例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單指離斷傷；離斷手指完整；凝血功能正常；斷面出血，疼痛，可見損傷部位骨；血管、神經(jīng)未抽出；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)；嚴(yán)重惡性腫瘤及器質(zhì)性病癥；過敏體質(zhì)；血液系統(tǒng)病癥；自身免疫性病癥；既往手術(shù)治療史。

1.3 方法

1.3.1 B組 接受傳統(tǒng)斷指再植術(shù)治療，局麻，清創(chuàng)，行骨折內(nèi)固定，融合關(guān)節(jié)，肌腱以尼龍線縫合，吻合指神經(jīng)、靜動(dòng)脈，縫合皮膚，包扎。

1.3.2 A組 接受顯微再植術(shù)治療。①清創(chuàng)：肌注罌粟堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022246）30 mg，靜注右旋糖酐（上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022786）500 mL，臂叢神經(jīng)阻滯，上止血帶（患肢上臂），顯微鏡下清除創(chuàng)面異物，標(biāo)記損傷部位神經(jīng)及血管；②重建骨性支架：針對(duì)非關(guān)節(jié)離斷者，少量切除骨質(zhì)（骨折斷端），避免損傷神經(jīng)及血管，取適宜鋼絲、克氏針、髓內(nèi)針予以固定；針對(duì)關(guān)節(jié)離斷者，保留關(guān)節(jié)面，減少損傷；③修復(fù)肌腱及關(guān)節(jié)韌帶：吻合關(guān)節(jié)韌帶、腱側(cè)束、肌腱，減小血管張；④吻合血管：以斷端噴血、動(dòng)脈搏動(dòng)為依據(jù)，探查動(dòng)脈血管，若不易探查，則適當(dāng)松解止血帶，游離動(dòng)脈血管并修整，恢復(fù)動(dòng)脈彈性，吻合后保證其供血可抵達(dá)遠(yuǎn)端，避免血管危象產(chǎn)生；針對(duì)血管缺少>1.5 cm者，行動(dòng)脈血管移植術(shù)；針對(duì)管腔過細(xì)（直徑）或吻合條件不足、難以探查遠(yuǎn)端斷指動(dòng)脈者，則吻合近端動(dòng)脈及遠(yuǎn)端靜脈。取指背靜脈，針對(duì)靜脈受損嚴(yán)重者，吻合指腹靜脈；⑤指神經(jīng)修復(fù)：無(wú)張力縫合神經(jīng)外膜及束膜。術(shù)后兩組均行解痙、抗感染、抗凝、止痛等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括斷指指甲長(zhǎng)度、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指尖活動(dòng)度。②兩組手術(shù)成功率，組織成活，骨性連接良好，運(yùn)動(dòng)及感覺功能復(fù)常為完全成活；部分組織成活，運(yùn)動(dòng)及感覺功能基本恢復(fù)為部分成活；未及上述標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)失敗；部分成活、完全成活計(jì)入手術(shù)成功率。③兩組再植手指功能優(yōu)良率，自工作能力、外觀、運(yùn)動(dòng)、感覺功能4個(gè)層面評(píng)估，每項(xiàng)總分4分，總得分>12分為優(yōu)，總得分9～12分為良，總得分5～8分為可，總得分<5分為差；優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。④兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d凝血功能指標(biāo)［血栓素B2（TXB2）、6-酮?前列腺素 1α（6-keto-PGF1α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）］水平，取靜脈血3 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm），分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。⑤兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d應(yīng)激指標(biāo)［超氧化物歧化酶（SOD）、皮質(zhì)醇（Cor）、丙二醛（MDA）］水平，ELISA測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

A組斷指指甲長(zhǎng)度較B組長(zhǎng)，兩點(diǎn)辨別覺較B組短，遠(yuǎn)端指尖活動(dòng)度較B組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （n=30,±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （n=30,±s）

組別A組B組t值P值斷指指甲長(zhǎng)度/mm 14.77±1.56 11.16±1.22 9.984<0.001兩點(diǎn)辨別覺/mm 5.01±0.76 7.52±0.97 11.157<0.001遠(yuǎn)端指尖活動(dòng)度/°72.62±8.81 53.74±6.26 9.568<0.001

2.2 兩組手術(shù)成功率比較

A組手術(shù)成功率96.67%與B組76.67%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.606,P=0.058），見表2。

表2 兩組手術(shù)成功率比較 ［n=30, n(%)］

2.3 兩組再植手指功能優(yōu)良率比較

A組再植手指功能優(yōu)良率93.33%較B組70.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455,P=0.020），見表 3。

表3 兩組再植手指功能優(yōu)良率比較 ［n=30, n(%)］

2.4 兩組凝血功能比較

兩組術(shù)后1 d、3 d血清TXB2、ET-1水平較術(shù)前升高，血清6-keto-PGF1α水平較術(shù)前降低，A組血清TXB2、ET-1水平較B組低，血清6-keto-PGF1α水平較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d凝血功能比較（n=30,±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d凝血功能比較（n=30,±s）

注：?與同組術(shù)前對(duì)比，P<0.05。

images/BZ_114_237_1283_398_1495.pngimages/BZ_114_398_1283_636_1495.pngimages/BZ_114_636_1283_965_1495.pngimages/BZ_114_965_1283_1192_1495.png組別術(shù)前TXB2/(ng/L)6-keto-PGF1α/(ng/L)ET-1/(μg/L)術(shù)后1 dimages/BZ_114_237_1549_398_1761.png術(shù)后3 dimages/BZ_114_398_1549_636_1761.pngimages/BZ_114_636_1549_965_1761.pngimages/BZ_114_965_1549_1192_1761.pngimages/BZ_114_237_1814_398_2027.pngimages/BZ_114_398_1814_636_2027.pngimages/BZ_114_636_1814_965_2027.pngimages/BZ_114_965_1814_1192_2027.png

2.5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1 d、3 d血清SOD水平較術(shù)前降低，血清MDA、Cor水平較術(shù)前升高，A組血清SOD水平較B組高，血清MDA、Cor水平較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d應(yīng)激指標(biāo)比較（n=30,±s）

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d應(yīng)激指標(biāo)比較（n=30,±s）

注：?與同組術(shù)前對(duì)比，P<0.05。

images/BZ_114_237_2415_427_2627.pngimages/BZ_114_427_2415_682_2627.pngimages/BZ_114_682_2415_937_2627.pngimages/BZ_114_937_2415_1192_2627.png組別術(shù)前SOD(u/mL)Cor(μg/L)MDA(μmol/L)術(shù)后1 dimages/BZ_114_237_2680_427_2893.png術(shù)后3 dimages/BZ_114_427_2680_682_2893.pngimages/BZ_114_682_2680_937_2893.pngimages/BZ_114_937_2680_1192_2893.pngimages/BZ_114_237_2946_427_3159.pngimages/BZ_114_427_2946_682_3159.pngimages/BZ_114_682_2946_937_3159.pngimages/BZ_114_937_2946_1192_3159.png

3 討論

近年來，隨我國(guó)交通、工業(yè)等水平迅速發(fā)展，手指鈍性離斷傷發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)，對(duì)患者生存質(zhì)量造成極大負(fù)面影響［9-10］。

臨床針對(duì)手指鈍性離斷傷患者主要通過手術(shù)方式治療，常用術(shù)式如斷指再植術(shù)，可有效改善患者手功能，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易對(duì)創(chuàng)面血運(yùn)造成影響，當(dāng)斷指處于長(zhǎng)時(shí)間缺血狀態(tài)時(shí)，極易致使組織壞死程度加重，影響手術(shù)成功率。近年來，顯微外科技術(shù)現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床斷指再植手術(shù)中，且取得滿意效果［11］。顯微再植術(shù)是在顯微鏡輔助下完成軟組織清創(chuàng)、吻合血管、骨性支架重建、修復(fù)肌腱、韌帶及神經(jīng)等操作，每個(gè)操作均是手術(shù)成功關(guān)鍵，在顯微鏡引導(dǎo)下，可將直徑最短（0.2 mm）細(xì)小血管術(shù)野放大，再實(shí)施吻合，有助于保護(hù)斷端周圍血供，同時(shí)還有助于將神經(jīng)精準(zhǔn)對(duì)合、肌腱修復(fù)，提升手術(shù)操作精細(xì)化程度，提高手術(shù)成功率及患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)中，A組手術(shù)成功率96.67%與B組76.67%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組僅1例手術(shù)失敗，B組7例手術(shù)失敗，對(duì)比無(wú)差異原因可能與本研究選例較少有關(guān)，另外，A組斷指指甲長(zhǎng)度較B組長(zhǎng)，兩點(diǎn)辨別覺較B組短，遠(yuǎn)端指尖活動(dòng)度較B組大，再植手指功能優(yōu)良率93.33%較B組70.00%高（P<0.05），說明應(yīng)用顯微再植術(shù)治療手指鈍性離斷傷患者更有助于優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，提高再植手指功能。

相關(guān)研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷可對(duì)機(jī)體血運(yùn)障礙產(chǎn)生一定程度影響，致使循環(huán)血量丟失，同時(shí)還可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于分解消耗狀態(tài)，從而影響患者術(shù)后身體恢復(fù)［12］。TXB2為調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能分子，6-keto-PGF1α是TXB2代謝產(chǎn)物，其表達(dá)可反映機(jī)體凝血狀態(tài)；ET-1屬?gòu)?qiáng)烈縮血管活性因子，當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)，可致使ET-1大量釋放，刺激腎素激活，加劇機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［13］。Cor、ACTH、SOD 為臨床評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)常用指標(biāo)，通過檢測(cè)其水平，可掌握機(jī)體應(yīng)激程度［14］。本研究數(shù)據(jù)中，A組術(shù)后血清TXB2、MDA、Cor、ET-1水平較 B組低，血清6-keto-PGF1α、SOD水平較B組高（P<0.05），由此客觀證實(shí)，應(yīng)用顯微再植術(shù)治療手指鈍性離斷傷患者對(duì)機(jī)體應(yīng)激及凝血功能影響更小。筆者分析認(rèn)為，這可能與該術(shù)式是在顯微鏡引導(dǎo)下完成肌腱、神經(jīng)修復(fù)、血管吻合等操作有關(guān)，從而避免對(duì)機(jī)體造成不必要損傷，保護(hù)周圍血供，減輕對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，降低對(duì)機(jī)體凝血功能產(chǎn)生的負(fù)面影響。

綜上，應(yīng)用顯微再植術(shù)治療手指鈍性離斷傷患者，可進(jìn)一步提升手術(shù)成功率，提高再植手指功能，優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)機(jī)體應(yīng)激及凝血功能影響更小。