王錦濤，李曉亮，禹彩霞

（ 鄭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450004 ）

吸入性損傷多發(fā)于大面積燒傷患者，病情較輕的患者表現(xiàn)出胸悶、刺激性咳嗽的癥狀，嚴重的可導(dǎo)致肺炎、氣道阻塞、急性呼吸窘迫綜合征，甚至危及生命［1］。燒傷并吸入性損傷患者常因吸入大量有毒高熱氣體而產(chǎn)生氣道灼傷，因此壞死的氣道黏膜組織和炎性分泌物會阻塞支氣管，誘發(fā)呼吸困難癥狀，增大患者的死亡率，因此臨床中對燒傷患者的治療將吸入性損傷作為重難點［2］。目前臨床中將纖維支氣管鏡肺泡關(guān)系治療作為治療呼吸道疾病和肺部感染的重要手段，已經(jīng)明確該術(shù)式在肺癌、彌漫性肺疾病、肺部感染、吸入性損傷的治療中有重要作用［3］。但尚未有研究對燒傷合并吸入性損傷患者采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的安全性和可行性展開分析，因此本研究對纖維支氣管鏡局部灌洗治療燒傷并吸入性損傷患者的臨床效果進行了回顧性分析，以期能為今后臨床治療提供參考?，F(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

納入標準：①火焰?zhèn)驘嵋籂C傷。②傷后因憋氣、聲音嘶啞、氣促等急性氣道梗阻癥狀或呼吸困難，已經(jīng)行氣管切開或氣管插管。③臨床診斷為燒傷及伴吸入性損傷［4］。④患者或家屬均知情同意。

排除標準：①器質(zhì)性病變。②既往有肺部手術(shù)史，慢性呼吸功能障礙者。③傷后24 h內(nèi)死亡。④合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者。⑤有嚴重出血性疾病者。⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料及分組

選取2018年1月至2021年12月鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷重癥監(jiān)護病房收治362例燒傷并發(fā)吸入性損傷患者，按治療方法不同，分為纖維支氣管鏡局部灌洗組（治療組）152例和常規(guī)氣道灌洗治療組（對照組）210例。比較兩組患者的臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組燒傷并吸入性損傷患者臨床資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)支持治療 患者入院后常規(guī)給予早期液體復(fù)蘇、抗感染、水電解質(zhì)調(diào)控、營養(yǎng)支持、機械通氣治療等措施。

1.3.2 纖維支氣管鏡局部灌洗治療 治療組患者入院確診吸入性損傷后即行纖維支氣管鏡局部灌洗治療。①器材：纖維支氣管鏡（型號：TIC-I3；廠家：浙江優(yōu)億）。②方法：進鏡對氣道和支氣管情況的損傷程度進行觀察，首先給予20 mL生理鹽水+1 mg布地奈德混懸液（國藥準字H20213357；廠家：長風(fēng)藥業(yè)股份有限公司）+5萬單位外用重組人表皮生長因子（國藥準字S20020113；廠家：桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司）沖洗充血水腫肺段，少量多次，并吸凈。

1.3.3 常規(guī)灌洗治療 對照組患者入院確診吸入性損傷后即行常規(guī)灌洗治療，同樣用生理鹽水20 mL+布地奈德混懸液1 mg（同上）+外用重組人表皮生長因子5萬單位（同上）灌洗液，每次5 mL滴入氣管，1～3 min后，采用吸痰管插至氣管深部，輕輕左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，邊吸邊退。少量多次灌洗、吸凈。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者呼吸機機械通氣時間和住重癥監(jiān)護室（ICU）時間。②血清炎癥因子。對兩組患者在空腹狀態(tài)下采集患者外周靜脈血3 mL，用血液分離機按3 000 r/min（離心半徑12.7 cm）離心5 min，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清同型半胱氨酸（Hcy）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）指標水平。③肺功能指標。使用肺功能儀（型號：MasterScreen Pneumo；廠家：德國耶格）檢測并記錄治療前、后第一秒最大呼氣容積（FEV1）、FEV1與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（PEF）水平。④動脈血氣指標。使用血氣分析儀（型號：Rapidlab 1200；廠家：德國西門子）檢測并記錄治療前、后的動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）水平。⑤休克期補液量。監(jiān)測并記錄輸液過程中血漿，膠體，水分及尿量的變化情況。⑥治療前及治療后48 h檢測記錄患者心率、體溫、平均動脈壓和呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、傷后28 d死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機機械通氣時間及住ICU時間

治療組患者呼吸機機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組燒傷并吸入性損傷患者呼吸機機械通氣時間和住ICU時間比較 （±s）

表2 兩組燒傷并吸入性損傷患者呼吸機機械通氣時間和住ICU時間比較 （±s）

組別治療組對照組t值P值n 152 210機械通氣時間/h 49.40±2.61 68.71±3.22 61.162 0.001住ICU時間/d 9.60±1.33 11.21±1.82 9.336 0.001

2.2 兩組血清炎性因子比較

治療組治療48 h血清Hcy、CRP和IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組燒傷并吸入性損傷患者血清炎性因子情況比較 （±s）

表3 兩組燒傷并吸入性損傷患者血清炎性因子情況比較 （±s）

組別治療組對照組t值P值n 152 210 Hcy/(μmol/L)治療前25.25±1.84 25.19±1.82 0.308 0.758治療48 h 13.40±0.55 17.28±0.62 61.581 0.001 CRP/(mg/L)治療前18.59±2.41 18.62±2.37 0.118 0.906治療48 h 8.46±1.17 13.05±1.22 39.939 0.001 IL-6/(pg/L)治療前20.54±2.49 20.58±2.60 0.147 0.883治療48 h 7.18±0.53 12.04±0.71 71.231 0.001

2.3 兩組肺功能比較

治療組治療48 h的FEV1、FEV1/FVC、PEF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組燒傷并吸入性損傷患者肺功能比較 （±s）

表4 兩組燒傷并吸入性損傷患者肺功能比較 （±s）

images/BZ_77_1288_2731_1480_2944.pngimages/BZ_77_1480_2731_1604_2944.pngimages/BZ_77_1604_2731_1817_2944.pngimages/BZ_77_1817_2731_2030_2944.pngimages/BZ_77_2030_2731_2243_2944.png組別治療前nFEV1/LFEV1/FVC/%PEF/(L/s)治療48 h images/BZ_77_1288_2997_1480_3210.pngimages/BZ_77_1480_2997_1604_3210.pngimages/BZ_77_1604_2997_1817_3210.pngimages/BZ_77_1817_2997_2030_3210.pngimages/BZ_77_2030_2997_2243_3210.png

2.4 兩組動脈血氣指標比較

治療組治療48 h的PaO2、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組燒傷并吸入性損傷患者血氣指標比較 （±s）

表5 兩組燒傷并吸入性損傷患者血氣指標比較 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_78_237_520_414_733.pngimages/BZ_78_414_520_528_733.pngimages/BZ_78_528_520_749_733.pngimages/BZ_78_749_520_971_733.pngimages/BZ_78_971_520_1192_733.png組別治療前nPaO2/mmHgPaCO2/mmHgSpO2/%治療48 himages/BZ_78_237_786_414_998.pngimages/BZ_78_414_786_528_998.pngimages/BZ_78_528_786_749_998.pngimages/BZ_78_749_786_971_998.pngimages/BZ_78_971_786_1192_998.png

2.5 兩組休克期補液量比較

治療組的血漿、乳酸鈉林格氏液、5%葡萄糖注射液治療24 h、48 h均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組燒傷并吸入性損傷休克期補液量比較 （±s, mL）

表6 兩組燒傷并吸入性損傷休克期補液量比較 （±s, mL）

images/BZ_78_237_1367_529_1580.pngimages/BZ_78_529_1367_746_1580.pngimages/BZ_78_746_1367_1120_1580.pngimages/BZ_78_1120_1367_1494_1580.pngimages/BZ_78_1494_1367_1869_1580.pngimages/BZ_78_1869_1367_2243_1580.png組別治療24 h n血漿 乳酸鈉林格氏液5%葡萄糖注射液24 h尿量治療48 himages/BZ_78_237_1633_529_1846.pngimages/BZ_78_529_1633_746_1846.pngimages/BZ_78_746_1633_1120_1846.pngimages/BZ_78_1120_1633_1494_1846.pngimages/BZ_78_1494_1633_1869_1846.pngimages/BZ_78_1869_1633_2243_1846.png

2.6 兩組生命體征指標

兩組治療48 h的患者心率、體溫及平均動脈壓均下降，治療組患者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

表7 兩組燒傷并吸入性損傷患者治療前后生命體征指標比較 （±s）

表7 兩組燒傷并吸入性損傷患者治療前后生命體征指標比較 （±s）

images/BZ_78_237_2096_552_2308.pngimages/BZ_78_552_2096_849_2308.pngimages/BZ_78_849_2096_1314_2308.pngimages/BZ_78_1314_2096_1778_2308.pngimages/BZ_78_1778_2096_2243_2308.png組別治療前n心率/(次/min)體溫/℃ 平均動脈壓/mmHg治療48 h images/BZ_78_237_2362_552_2574.pngimages/BZ_78_552_2362_849_2574.pngimages/BZ_78_849_2362_1314_2574.pngimages/BZ_78_1314_2362_1778_2574.pngimages/BZ_78_1778_2362_2243_2574.png

2.7 不良事件發(fā)生情況及預(yù)后

兩組患者低氧血癥血癥、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒發(fā)生率、28 d死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表8。

表8 兩組燒傷并吸入性損傷患者不良事件發(fā)生情況及預(yù)后比較 ［n(%)］

3 討論

燒傷合并吸入性損傷患者的康復(fù)需要經(jīng)歷休克、感染、創(chuàng)傷修復(fù)的過程，雖然常規(guī)氣道灌注能夠?qū)⒋蟛糠逐つし置谖锴宄珶o法達到徹底清除的效果，且易出現(xiàn)氣道黏膜二次損傷出血和感染［5-6］。既往有研究指出，通過纖維支氣管鏡能夠?qū)獾罁p傷的程度和位置進行直接觀察，幫助確定氣管套管時間，同時給予激素關(guān)系，能夠有效緩解全身炎癥反應(yīng)［7］。

本研究中，纖維支氣管鏡局部灌洗治療有效縮短了治療組患者的機械通氣時間和住ICU時間，是由于纖維支氣管鏡的直視作用可幫助徹底清除黏膜分泌物、氣道內(nèi)的顆粒，也能夠避免造成氣道二次損傷，同時直視下操作也能夠較好的定位痰液量和粘稠度，動態(tài)監(jiān)測呼吸道損傷的修復(fù)情況，減少感染發(fā)生率，促進恢復(fù)，這與路若楠等［8］的臨床觀察結(jié)果類似。同時治療組患者經(jīng)纖維支氣管鏡局部灌洗治療后的各炎性因子水平明顯降低，是由于通過纖維支氣管鏡下灌洗能夠有效去除支氣管開口處附著的脫落黏膜或分泌物、有毒物質(zhì)、顆粒物，避免了其對氣道黏膜的反復(fù)摩擦，進而緩解了炎癥反應(yīng)［9］，從而有效的降低了患者血清各炎癥因子水平［10］。纖維支氣管鏡可以深入次級支氣管，通過灌洗，布地奈德混懸液和重組人生長因子溶液在深部氣道分布更均勻，布地奈德混懸液是唯一的吸入性激素，可以直接作用于肺泡表面，促使肺表面活性物質(zhì)被保護，令肺泡表面張力降低，有效的減輕深部氣道黏膜的炎癥反應(yīng)，重組人生長因子溶液可以有效的促進新生細胞生長，二者在整個肺組織內(nèi)協(xié)同作用促進肺部功能恢復(fù)，是兩組患者治療后FEV1、FEV1/FVC、PEF、PaO2、PaCO2、SpO2較治療前均改善，纖維支氣管鏡治療組FEV1、FEV1/FVC、PEF、PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組的主要原因。早期進行纖維支氣管鏡灌洗，可以使肺部炎癥得到有效的控制，組織水腫減輕，損傷的氣道黏膜細胞得到有效修復(fù)，肺部滲出和氣道內(nèi)不顯性丟失量大大減少［11］，也有研究［12］認為吸入性損傷患者在休克期應(yīng)增加輸液量，有效的血流灌注使受損的呼吸道黏膜的能量代謝和細胞膜滲透壓得到平衡，改善了患者的腎臟、肺內(nèi)血流量，增加了尿量，幫助患者度過休克期。但本研究中治療組和對照組的尿液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組的乳酸鈉林格氏液、血漿、5%葡萄糖注射液少于對照組，這表明休克期在不增加輸液總量的情況下，通過纖維支氣管鏡灌洗治療同樣可以達到有效的液體復(fù)蘇。

治療后治療組患者的心率、體溫、平均動脈壓均低于對照組，兩組患者的不良預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于重度吸入性損傷的患者，低氧血癥、呼吸衰竭入院時可能已存在，因此臨床治療中應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征，并盡可能減少纖維支氣管鏡治療頻率和單次治療時間，避免出現(xiàn)長時間操作、頻繁刺激造成嚴重支氣管痙攣［13］。且有研究表明過度的氣道刺激，不僅會造成低氧血癥血癥，還會使呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒發(fā)生率、28天死亡率等不良預(yù)后增多［14］。

總之，纖維支氣管鏡局部灌洗治療可有效的降低燒傷伴吸入性損傷患者血清炎癥因子水平，改善患者的肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。