方首镕，王曉云，雷雨露，寧潤(rùn)來(lái)，蔣寧寧

（ 1.山東省慢性病醫(yī)院 口腔科，山東 青島 266000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，江蘇 徐州 221002 ）

阻生智齒指隨著病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)咬合牙痛、冠周炎、頜骨囊腫等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。目前最為有效的治療方法是將其拔除。近年來(lái)阻生齒的拔除工具和技術(shù)已有諸多改良，顯著地減少了由拔牙引起的創(chuàng)傷。但下頜低位阻生智齒受到位置限制，拔除操作空間有限，手術(shù)操作難度較大［1］。術(shù)前開展影像學(xué)檢查對(duì)于完全拔除阻生智齒具有關(guān)鍵性意義，傳統(tǒng)的X線檢查成本低、操作便捷被廣泛應(yīng)用，但其觀察層次受限，具有明顯的局限性。錐形束CT屬于高分辨率影像學(xué)檢查手段，重疊度低清晰度高，有助于臨床醫(yī)師制定手術(shù)方法，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。超聲骨刀屬于口腔應(yīng)用的新設(shè)備，能夠安全準(zhǔn)確對(duì)骨組織進(jìn)行切割，不會(huì)造成周圍軟組織損傷［2］。PTX3屬于和C反應(yīng)蛋白及其它急性炎癥期蛋白一樣在先天性體液免疫系統(tǒng)中起重要作用的蛋白。MPO是一種血紅素蛋白可以造成中性粒細(xì)胞發(fā)生集聚，釋放髓過(guò)氧化物酶。PGE2是含有生理活性的不飽和脂肪酸。三者參與炎癥等多種疾病的病理過(guò)程，但是在阻生智齒拔除過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)的變化臨床少報(bào)道［3］。為此本研究分析了錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除中作用及對(duì)PTX3、MPO及PGE2的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月在山東省慢性病醫(yī)院及徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的下頜低位阻生智齒患者92例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=46），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=46）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下頜低位阻生智齒診斷標(biāo)準(zhǔn)：牙冠頂點(diǎn)低于第二磨牙的牙頸線，有軟組織、骨組織和鄰牙阻力；②均為單側(cè)；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周炎癥；②有凝血功能障礙、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、精神疾病等其他疾?。虎蹚埧谑芟蔻蚨纫陨?。

1.2 治療及隨訪方法

觀察組：給予上海博恩登特科技有限公司伯爵3D-1020M錐形束CT介導(dǎo)超聲骨刀智齒拔除，在開展手術(shù)前采用錐形束CT自水平位、冠狀位、矢狀位觀察下頜低位阻生智齒層次與方位，采用計(jì)算機(jī)軟件重建完整立體模型分析相應(yīng)應(yīng)力。2%鹽酸利多卡因注射液5～10 mL下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉，配合1.7 mL鹽酸阿替卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉。切開明顯阻力牙齦區(qū)域，選擇合適超聲骨刀頭（法國(guó)賽特力超聲骨刀，法國(guó)艾龍集團(tuán)生產(chǎn)）骨切割模式D1等級(jí)、強(qiáng)度5進(jìn)行牙冠劈開模式，D1等級(jí)、強(qiáng)度4作為去骨模式，日本精工株式會(huì)社制造NSK45°反角渦輪手機(jī)精細(xì)去除阻生齒周圍的牙槽骨，微創(chuàng)拔牙刀去除大塊牙槽骨，暴露阻生齒牙冠的最大直徑為去骨范圍，去骨后刀頭將智齒牙冠與鄰牙阻力的部分切除，微創(chuàng)拔牙刀切斷牙周膜以分別挺出各個(gè)牙根，術(shù)后確定拔牙窩清潔并充滿血液后，間斷縫合頜后常規(guī)術(shù)后冰敷術(shù)區(qū)以防止腫脹。術(shù)后兩小時(shí)不漱口，不要吸吮創(chuàng)口以防止繼發(fā)出血，三日內(nèi)清淡軟質(zhì)飲食，注意保持口腔衛(wèi)生清潔，術(shù)后服用阿莫西林膠囊0.5 g，3次/d，預(yù)防感染。

對(duì)照組：給予鑿骨劈冠治療。采用常規(guī)拍攝牙片。麻醉后，切開阻生智齒被覆蓋的遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦，通過(guò)骨鑿敲擊去除被覆蓋及頰側(cè)骨質(zhì)。劈開牙冠去除相鄰牙齒和骨阻力，拔除牙冠和牙根。

拔牙操作應(yīng)由同一醫(yī)師完成。術(shù)后生活質(zhì)量采用術(shù)后癥狀嚴(yán)重程度（postoperative symptom severity, PoSSe）量表［4］評(píng)價(jià)，該量表包括言語(yǔ)、飲食、腫脹、感覺、疼痛、惡心及日常生活等，分?jǐn)?shù)越高，則表明患者癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低。

1.3 檢查方法

觀察患者取站立位，錐形束CT（Cone beam CT, CBCT）檢查掃描視野15 cm×15 cm，電壓：85 kV，電流5～7 mA，重建層間距0.25 mm，層厚0.25 mm，影像學(xué)結(jié)果均有兩名具有經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)生和牙科醫(yī)師共同判斷，存在結(jié)果不一致共同商議后確定。

在術(shù)前1 d和術(shù)后1 d去除兩組患者齦溝液收集部位的牙石和菌斑，漱口后用氣槍將牙齦輕吹1 min，無(wú)菌濾紙條垂直插入牙唇面的齦溝與牙周袋，遇阻力停留30 s取出，重復(fù)取樣后將濾紙條置入微離心管，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定齦溝液中PTX3、MPO及PGE2，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔牙時(shí)間、術(shù)中出血量比較

觀察組拔牙時(shí)間、術(shù)中出血量和VAS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組拔牙時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分比較（n=46,±s）

表2 兩組拔牙時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分比較（n=46,±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值拔牙時(shí)間/min 18.83±5.56 29.10±6.03 8.492<0.001術(shù)中出血量/mL 4.65±0.43 6.05±0.81 10.354<0.001術(shù)后24 h VAS評(píng)分3.02±0.92 4.45±0.81 7.912<0.001

2.2 兩組術(shù)后PoSSe量表評(píng)分比較

觀察組術(shù)后7 d時(shí)PoSSe量表中，腫脹評(píng)分、日常生活評(píng)分及總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后PoSSe量表評(píng)分比較 （n=46,±s）

表3 兩組術(shù)后PoSSe量表評(píng)分比較 （n=46,±s）

PoSSe量表言語(yǔ)飲食腫脹感覺疼痛惡心日常生活總分觀察組6.81±1.03 1.16±0.41 2.20±0.68 1.48±0.41 3.20±0.68 0.72±0.20 1.61±0.30 17.31±1.87對(duì)照組6.72±1.15 1.20±0.34 3.27±0.80 1.53±0.34 3.41±0.71 0.68±0.15 2.01±0.45 18.92±1.90 t值0.395 0.509 6.912 0.637 1.449 1.085 5.016 4.096 P值0.694 0.612<0.001 0.526 0.151 0.281<0.001<0.001

2.3 兩組治療前后齦溝液PTX3、MPO及PGE2比較

兩組術(shù)后3 d時(shí)齦溝液PTX3、MPO及PGE2均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 d時(shí)齦溝液PTX3、MPO及PGE2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后齦溝液PTX3、MPO及PGE2比較 （n=46,±s）

表4 兩組治療前后齦溝液PTX3、MPO及PGE2比較 （n=46,±s）

注：?與術(shù)前比較，P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值PTX3/(μg/L)術(shù)前1.10±0.41 1.05±0.36 0.622 0.536術(shù)后3 d 2.51±0.85?3.39±0.91?4.793<0.001 MPO/(IU/mg)術(shù)前1.20±0.39 1.26±0.32 0.867 0.422術(shù)后3 d 2.40±0.82?2.98±0.91?3.211 0.002 PGE2/(pg/mg)術(shù)前87.46±21.16 89.90±18.87 0.584 0.561術(shù)后3 d 110.03±18.15?142.06±29.95?6.203<0.001

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生牙齦損傷2例，張口受限1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，對(duì)照組發(fā)生牙齦損傷4例，張口受限4例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.390,P=0.036）。

3 討論

智齒好發(fā)于牙弓最內(nèi)側(cè)，屬于口腔內(nèi)發(fā)育最晚、最后萌出的牙齒，智齒的發(fā)生一般認(rèn)為是人類在逐步進(jìn)化中食物趨于精細(xì)，咀嚼活動(dòng)頻率及力度下降導(dǎo)致頜骨發(fā)育退化，頜骨退化后沒有足夠骨量空間提供給所有牙齒正常萌出，最后萌出的智齒將發(fā)生阻生和錯(cuò)位，導(dǎo)致咀嚼功能退化［5］。頜骨退化導(dǎo)致智齒無(wú)法正常萌出，危害嚴(yán)重，智齒萌出不全或阻生牙冠造成齦瓣被覆蓋，形成盲袋并積存食物殘?jiān)?，疲勞及全身抵抗力下降后可能引起冠周炎的急性發(fā)作，間隙感染擴(kuò)散造成周圍肌肉不同程度受限，形成咬肌或翼下頜間隙的膿腫，之后損傷骨密質(zhì)，最終造成局部組織炎性水腫，引發(fā)張口受限［6］。傳統(tǒng)的阻生齒拔除一般采取錘鑿敲擊劈開方法，但是會(huì)給患者巨大的生理和心理創(chuàng)傷，極易造成恐懼，敲擊過(guò)程中由于需要連續(xù)不斷地力量以達(dá)到去骨或增隙的目的，如操作過(guò)于暴力，有可能導(dǎo)致下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位等較為嚴(yán)重的傷害。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在阻生智齒的牙根下方有下牙槽神經(jīng)管通過(guò)，如果敲擊力過(guò)大，可能導(dǎo)致智齒向根方移動(dòng)，壓迫或損傷下牙槽神經(jīng)引發(fā)術(shù)后下唇麻木［7］。下頜近低位阻生智齒在臨床最為常見，拔除難度最大，由于阻生位置低，位于口腔內(nèi)牙列最內(nèi)端，極難完全顯露，因此手術(shù)操作視野差，拔除過(guò)程中患者需要過(guò)大張口，操作很難持久［8］。

錐形束CT屬于CT技術(shù)的新興產(chǎn)物，通過(guò)利用錐形束X線采取環(huán)形旋轉(zhuǎn)掃描的方法獲取二維圖像數(shù)據(jù)并能進(jìn)行三維數(shù)字化重建，能夠進(jìn)行正切、斜切、側(cè)切等多種角度掃描，可以從不同的角度和平面對(duì)口腔內(nèi)部情況進(jìn)行觀察，因此可以對(duì)骨小梁、牙周膜等細(xì)小結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，不會(huì)受到周圍結(jié)構(gòu)影響［9］。CBCT可在圖像中清晰定點(diǎn)，能清晰地顯示牙列和相關(guān)組織，且可以展現(xiàn)三維結(jié)構(gòu)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組拔牙時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，提示采用錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除能夠縮短拔牙時(shí)間，減少術(shù)中出血。本研究中還發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為低于對(duì)照組，提示采用錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，主要是CBCT還可以通過(guò)圖像處理軟件提供阻力特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床采用不同消除阻力方法合理去除骨組織，保護(hù)鄰牙和下牙槽神經(jīng)受損傷，為醫(yī)師觀察阻生牙牙根和下牙槽神經(jīng)管之間組織關(guān)系提供依據(jù)，避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，同以往研究結(jié)果一致［11］。

PTX3屬于可溶性識(shí)別分子的一種，一般是在外源性微生物刺激下形成，可以在細(xì)菌、真菌與病毒感染中發(fā)揮天然免疫作用，MPO為血紅素蛋白，中性粒細(xì)胞中大量存在，在外界刺激下能夠?qū)е轮行粤＜?xì)胞發(fā)生集聚，增加過(guò)氧化物酶釋放，催化氧化氯離子導(dǎo)致吞噬細(xì)胞對(duì)微生物殺傷，在人體炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)方面具有重要作用。PGE2則通過(guò)與特異性受體相結(jié)合對(duì)細(xì)胞增殖、分化過(guò)程產(chǎn)生作用，能夠?qū)θ梭w生殖功能、血小板集聚進(jìn)行調(diào)節(jié)，還可以參與炎癥反應(yīng)、腫瘤形成以及心血管疾病發(fā)生和發(fā)展。本研究中觀察組術(shù)后3 d時(shí)齦溝液PTX3、MPO及PGE2明顯低于對(duì)照組，提示采用錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除有助于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)程度。

超聲骨刀近年來(lái)在口腔科廣泛應(yīng)用，利用電陶瓷技術(shù)將電能轉(zhuǎn)變成機(jī)械能，而且切割過(guò)程中可以區(qū)分軟硬組織，能夠最大限度的降低切割過(guò)程中軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)［12］。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)采用超聲骨刀拔除阻生智齒可以控制骨刀振動(dòng)幅度，即便過(guò)程中不慎接觸周圍神經(jīng)及軟組織，也不至于造成誤傷，切削硬組織的同時(shí)不損傷肌肉及血管［13］。研究還發(fā)現(xiàn)超聲骨刀產(chǎn)熱少，切割過(guò)程中冷卻水大量沖刷手術(shù)區(qū)域不至于由于溫度過(guò)高對(duì)組織造成損傷，經(jīng)過(guò)刀頭時(shí)可以被超聲振動(dòng)霧化形成水霧，讓創(chuàng)口溫度維持在38℃以下，水及水霧沖刷作用可去除組織滲出，保證術(shù)區(qū)清晰，便于醫(yī)生對(duì)于組織辨認(rèn)和手術(shù)操作［14］。為了進(jìn)一步提升智齒拔除準(zhǔn)確性，臨床多采用X線輔助檢查對(duì)智齒拔除過(guò)程中進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，但是X線片不具備三維影像特性導(dǎo)致部分圖像重疊，醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)判斷阻生情況較為常見［15］。

本研究分析了錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除作用，在錐形束CT引導(dǎo)下可以進(jìn)一步提升超聲骨刀智齒拔除手術(shù)效率，可獲得良好的臨床效果和社會(huì)效應(yīng)，在口腔頜面外科其他手術(shù)領(lǐng)域有更好的應(yīng)用前景。但是由于納入患者數(shù)量較少，而且隨訪時(shí)間短，還需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間論證分析。

綜上述所，錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除中有較好的臨床效果。