谷文龍，狄茂軍，劉焱偉，惠遠(yuǎn)見(jiàn)，譚華勇

（ 1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院胃腸外科，湖北 十堰 442000 ）

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率排名第三，死亡率排名第二位［1］，自1993年我國(guó)開(kāi)展首例腹腔鏡結(jié)腸癌與直腸癌手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域已逐漸得到廣泛認(rèn)可與普及［1-2］，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥也越來(lái)越少，成為結(jié)直腸癌的常規(guī)手術(shù)方法。2001年機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)首次被應(yīng)用于結(jié)直腸良性腫瘤的治療，經(jīng)過(guò)手術(shù)系統(tǒng)的不斷更新，以其在狹小空間可操作性強(qiáng)、機(jī)械手臂靈活性大及手術(shù)視野三維高清等優(yōu)勢(shì)將結(jié)直腸手術(shù)的精度提升到新高度［3］。隨著機(jī)器人手術(shù)的興起，大多數(shù)研究多針對(duì)其治療效果，在術(shù)者主觀感受方面調(diào)查的較少。2020年9月本科開(kāi)始使用第4代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)，取得了較好的治療效果，本研究收集2020年9月至2022年2月實(shí)施機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者的臨床資料及術(shù)者主觀感受進(jìn)行回顧性分析，為該技術(shù)的應(yīng)用推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月至2022年2月十堰市太和醫(yī)院胃腸外科行機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集機(jī)器人組43例，腹腔鏡組48例。機(jī)器人組男18例，女25例；平均年齡（62.22±10.42）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.58±2.58）kg/m2。腹腔鏡組男27例，女21例；平均年齡（63.05±11.84）歲；平均 BMI（23.07±2.20）kg/m2。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)腸鏡取病理確診為原發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤患者；②術(shù)前均未行新輔助治療，經(jīng)CT、MRI或PET-CT檢查明確無(wú)肺、肝臟及其他遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移征象；③患者既往無(wú)其他惡性腫瘤病史，有腹部手術(shù)史者術(shù)中未見(jiàn)明顯粘連；④術(shù)中探查腫瘤未侵犯周?chē)鞴?；⑤能夠獲得完整的臨床病例資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前或術(shù)后病理學(xué)診斷良性腺瘤或臨床分期為Ⅳ期者；②因腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻、出血等需要急診開(kāi)腹手術(shù)治療的患者；③術(shù)前通過(guò)影像學(xué)評(píng)估患者臨床分期已有肝、肺等臟器轉(zhuǎn)移的患者；④合并有其他臟器腫瘤者。

1.3 方法

機(jī)器人結(jié)直腸癌患者手術(shù)方法和步驟均遵循機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）［4］，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)步驟與機(jī)器人手術(shù)相同，無(wú)論機(jī)器人組還是腹腔鏡手術(shù)組均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則。

主觀調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：①雙眼聚焦差異度：更改眼睛的焦點(diǎn)以觀看不同距離上的物體，眼睛自動(dòng)調(diào)整和聚散感覺(jué)差異；②視覺(jué)縱深感：畫(huà)面中表現(xiàn)出的空間深度；③像素穩(wěn)定性；④視野、視角操控協(xié)調(diào)度；⑤顏色分辨率；⑥畫(huà)面快速更新率：熒光屏上畫(huà)面更新的速度；⑦機(jī)體疲勞度：主要評(píng)估術(shù)者軀體勞累程度；⑧空間定向感：手術(shù)時(shí)中正確辨識(shí)術(shù)中方向的知覺(jué)反應(yīng)；⑨雙眼疲勞度：術(shù)中與術(shù)后手術(shù)醫(yī)師眼部酸脹不適、灼熱感、流淚等感覺(jué)。上訴問(wèn)卷結(jié)果均由主刀醫(yī)師及第一助手手術(shù)后填寫(xiě)李克特式量表五點(diǎn)法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25,P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

兩組患者在年齡、性別、身高、BMI、腫瘤最大徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者的手術(shù)情況與病理結(jié)果比較

兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組，手術(shù)費(fèi)用及住院總費(fèi)用均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中估計(jì)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后病理結(jié)果T、N分期、分化程度、癌類(lèi)型、清掃總淋巴結(jié)數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況與病理結(jié)果比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后拔胃管、拔引流管、拔尿管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；機(jī)器人組中15例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹腔感染2例，腹脹3例，排尿困難3例，腸梗阻、淋巴漏、肺部感染、切口感染、脂肪液化、吻合口瘺、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥各1例，腸梗阻患者因保守治療6天癥狀無(wú)改善行開(kāi)腹探查+小腸切開(kāi)減壓+小腸部分切除+回腸造口術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好后出院，余并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后治愈出院。腹腔鏡組中12例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹脹3例，吻合口瘺2例，排尿困難2例，腸梗阻、胃癱、肺部感染、切口感染、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥各1例，均經(jīng)保守治療后治愈出院，兩組結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥比較

2.4 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

兩組主觀感受評(píng)分，機(jī)器人組主刀醫(yī)生的視野、視角操控協(xié)調(diào)度、雙眼聚焦差異度、視覺(jué)縱深感、空間定向感以及機(jī)體疲勞度分別為（4.65±0.49） 分、（4.65±0.49） 分、（4.78±0.42） 分、（4.74±0.45）分和（4.83±0.39）分，腹腔鏡組分別為（4.10±0.30）分、（4.21±0.42）分、（4.05±0.38） 分、（4.17±0.49） 分和 （4.07±0.56） 分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；機(jī)器人組第一助手的雙眼聚焦差異度、視覺(jué)縱深感、空間定向感以及機(jī)體疲勞度分別為（4.83±0.39）分、（4.96±0.21） 分 、（4.91±0.29） 分 和 （5.00±0.00）分，腹腔鏡組分別為（4.31±0.52）分、（4.24±0.43） 分 、（4.19±0.40） 分 和 （4.38±0.49）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組主刀醫(yī)師主觀感受評(píng)分比較 （±s, 分）

表4 兩組主刀醫(yī)師主觀感受評(píng)分比較 （±s, 分）

主觀感受表視野、視角操控協(xié)調(diào)度雙眼聚焦差異度視覺(jué)縱深感像素穩(wěn)定性顏色分辨率畫(huà)面快速更新率空間定向感雙眼疲勞度機(jī)體疲勞度機(jī)器人組(n=43)4.81±0.39 4.79±0.41 4.86±0.35 4.72±0.45 4.63±0.49 4.74±0.44 4.84±0.37 4.56±0.50 4.88±0.32腹腔鏡組(n=48)4.10±0.31 4.23±0.43 4.10±0.43 4.56±0.50 4.48±0.50 4.63±0.49 4.15±0.46 4.42±0.50 4.04±0.54 t值9.62 6.39 9.20 1.57 1.42 1.22 7.81 1.25 8.84 P值<0.001<0.001<0.001 0.119 0.157 0.226<0.001 0.180<0.001

表5 兩組第一助手主觀感受評(píng)分比較 （±s, 分）

表5 兩組第一助手主觀感受評(píng)分比較 （±s, 分）

主觀感受表視野、視角操控協(xié)調(diào)度雙眼聚焦差異度視覺(jué)縱深感像素穩(wěn)定性顏色分辨率畫(huà)面快速更新率空間定向感雙眼疲勞度機(jī)體疲勞度機(jī)器人組(n=43)4.63±0.49 4.79±0.41 4.88±0.32 4.81±0.39 4.86±0.35 4.91±0.29 4.90±0.30 4.88±0.32 4.95±0.21腹腔鏡組(n=48)4.50±0.55 4.35±0.48 4.27±0.45 4.69±0.47 4.75±0.44 4.79±0.41 4.17±0.38 4.77±0.43 4.33±0.48 t值1.17 4.61 7.39 1.39 1.32 1.53 10.22 1.41 7.86 P值0.274<0.001<0.001 0.168 0.329 0.130<0.001 0.160<0.001

3 討論

隨著微創(chuàng)外科臨床應(yīng)用研究的逐步深入，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的療效已被廣泛認(rèn)可，結(jié)直腸癌患者在術(shù)式選擇方面更傾向于微創(chuàng)小、術(shù)后恢復(fù)快的腹腔鏡手術(shù)，自2002年首次應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成了結(jié)腸良性疾病手術(shù)以來(lái)［5］，機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)即成熱點(diǎn)也逐步發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)設(shè)備允許控制臺(tái)上的外科醫(yī)生操作遠(yuǎn)程控制的機(jī)械臂實(shí)施手術(shù)，不僅具有超高清的三維立體成像，還可以過(guò)濾手部震顫，提高了操作靈活性，更加符合人體工程學(xué)［6-7］。

從手術(shù)結(jié)果來(lái)看：機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組（P<0.05），筆者認(rèn)為這與本院剛開(kāi)展使用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)有關(guān)，本科室于2020年9月開(kāi)始施行達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，樣本量較小且熟練度待提升，且研究表明［8］機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的初始階段所需病例數(shù)至少為25～44例，還有研究結(jié)果顯示機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異［9-10］，這仍需積累經(jīng)驗(yàn)及術(shù)者相互配合來(lái)縮短手術(shù)時(shí)間；在術(shù)中估計(jì)出血量方面，本研究?jī)山M對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多數(shù)研究表明，日趨成熟的機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中出血量已顯著降低，其正是受益于機(jī)器人先進(jìn)的視覺(jué)輔助系統(tǒng)和操作平臺(tái)［11-12］。在手術(shù)費(fèi)用及住院總費(fèi)用方面，雖已對(duì)初步使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療一定數(shù)量的病人已經(jīng)減少相關(guān)費(fèi)用，但費(fèi)用仍明顯高于腹腔鏡手術(shù)（P<0.05）。目前，在全球范圍內(nèi)接受和推廣機(jī)器人手術(shù)的障礙是高昂的手術(shù)費(fèi)用和系統(tǒng)維護(hù)成本［13］，且手術(shù)樣本量較腹腔鏡明顯不足，使其無(wú)法脫穎而出，但也有人認(rèn)為通過(guò)縮短住院時(shí)間等措施節(jié)省部分費(fèi)用，在總費(fèi)用上與傳統(tǒng)腹腔鏡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［14］。

在術(shù)后恢復(fù)情況方面，兩組進(jìn)流質(zhì)飲食、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡組（34.8%>25%），但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與大樣本研究［15］結(jié)果相同，體現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)的安全性。就其發(fā)生率高于腹腔鏡組的原因筆者認(rèn)為：腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展及應(yīng)用日趨完善，而機(jī)器人手術(shù)方興未艾，需要更大量樣本使手術(shù)團(tuán)隊(duì)磨合及適應(yīng)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。相信隨著機(jī)器人手術(shù)在本院的推廣，將會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)將會(huì)被證明是一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。

在主觀感受方面，機(jī)器人組主刀醫(yī)師及第一助手均認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供了更好的雙眼聚焦差異度、視覺(jué)縱深感、空間定向感，且術(shù)后機(jī)體疲勞度更低（P<0.05），而在視野、視角操控協(xié)調(diào)度方面，主刀醫(yī)師認(rèn)為機(jī)器人系統(tǒng)的效果優(yōu)于腹腔鏡組，在手術(shù)時(shí)操控協(xié)調(diào)更佳，而第一助手沒(méi)有明顯差別；兩組像素穩(wěn)定性、顏色分辨率比較無(wú)明顯差異，在雙眼疲勞度方面，有研究認(rèn)為［16-17］機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)雙眼疲勞感、眩暈略次于2D腹腔鏡，這可能與問(wèn)卷樣本量小及回顧偏倚因素相關(guān)，需行更進(jìn)一步的前瞻性主觀感受問(wèn)卷驗(yàn)證。如此優(yōu)勢(shì)有助于術(shù)者在結(jié)直腸癌手術(shù)過(guò)程中更加效率的完成解剖及吻合等操作，減少手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)質(zhì)量。

綜上所述，筆者認(rèn)為機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)近期療效安全可行，其良好的空間立體感、更低的機(jī)體疲勞度等優(yōu)勢(shì)可以幫助手術(shù)醫(yī)師的更有效率的完成手術(shù)，相信機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)具有更加廣闊的前景。