陳瑞，楊棋，郭振鵬，趙曉林，張洋，沈天宇，向治成，祝昊，尚暉

［ 1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)院學(xué)院附屬醫(yī)院）脊柱外科，湖北 十堰 442000 ］

老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生率在中老年人群中逐年呈上升的趨勢，在我國60歲以上的人群中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率約在36%左右［1］。老年群體中發(fā)生椎體骨折的主要原因是由于體內(nèi)激素水平下降引起的骨質(zhì)疏松造成的，國際骨質(zhì)疏松基金會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)超過2億人患有骨質(zhì)疏松癥，其中我國患病人口數(shù)量在8 800萬以上，而且患病人口數(shù)量仍在持續(xù)增長［2-4］。老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折是一種在老年人群中極為常見的病種，該類患者采用保守治療會導(dǎo)致骨礦質(zhì)含量進(jìn)一步降低，增加骨質(zhì)疏松的程度，而且該類患者常常合并多種復(fù)雜的基礎(chǔ)性疾病，保守治療雖然有效，但是會延長治療周期，而且因久臥導(dǎo)致的墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓形成、泌尿系感染、脊柱畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率也會相應(yīng)增加，治療不及時或者護(hù)理不完善，可能會增加患者致殘率及致死率。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）最早由法國介入放射學(xué)家Herve Deramond及其團(tuán)隊報道于1987年，起初是用來醫(yī)治侵襲性椎體血管瘤，臨床取得一定療效后，逐漸被業(yè)界同行仍可［5］。PROST 等［6］研究顯示，與傳統(tǒng)的保守治療方法相比，PVP術(shù)后可明顯降低老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的致殘率和致死率。在術(shù)后前6個月內(nèi)，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者比保守治療患者能夠更快地緩解胸腰背部疼痛，而且PVP術(shù)后患者胸腰背部疼痛有效緩解率約 90%［7］。

PVP術(shù)后患者胸腰背部疼痛緩解不明顯的影響因素在以前的案例研究中有過報道，但是沒有得到系統(tǒng)的描述。有關(guān)研究表明，老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者術(shù)前存在低骨密度（BMD）值、合并胸腰背部筋膜損傷、多節(jié)段椎體骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥彌散不滿意和抑郁癥是PVP術(shù)后患者胸腰背部疼痛緩解不明顯的相關(guān)影響因素［8］。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，需要更全面的認(rèn)識這一臨床難題。本研究的目的是通過回顧性分析，在已有的研究基礎(chǔ)上深入探討為什么PVP術(shù)后患者胸腰背部疼痛緩解不明顯，該結(jié)果存在的可能原因是什么，這可能有助于前瞻性識別術(shù)后療效不佳的患者，從而進(jìn)行及時且適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施并盡可能的改善患者后期臨床效果，從而提高患者的術(shù)后滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年12月十堰市太和醫(yī)院收治的958例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的患者，其中男304例，女654例；胸椎552例，腰椎骨折406例。年齡61～87歲，平均71歲。共納入136例病歷，分為滿意組和不滿意組，其中滿意組為68例患者術(shù)后1個月VAS評分<4分，不滿意組為68例患者術(shù)后1個月VAS評分≥4分。該項目研究得到十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及支持，并獲得研究對象知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前骨密度檢查，T值≤?2.5 SD。②CT檢查椎體后壁完好，椎管內(nèi)未受壓，無下肢神經(jīng)癥狀。③MRI提示新鮮椎體骨折。④病歷資料收集完整且規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨水泥滲漏到椎管內(nèi)。②合并肋骨骨折。③隨訪期間再發(fā)骨折。④椎體陳舊性骨折或脊柱腫瘤引起的病理性骨折。⑤不配合，無法順利完成后續(xù)治療與隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

在醫(yī)護(hù)的共同協(xié)助下，患者俯臥于骨科手術(shù)床上。術(shù)前在C型臂X線機(jī)輔助下，透視定位傷椎雙側(cè)椎弓根體表投影，并標(biāo)記體表位置。術(shù)野范圍用1%碘伏消毒后鋪巾，建立無菌操作區(qū)域。用濃度為1%的鹽酸利多卡因做皮下浸潤麻醉，麻醉滿意后透視下經(jīng)皮穿刺，直至透視正位片顯示穿刺針穿過傷椎椎弓根，側(cè)位片顯示穿刺針到達(dá)傷椎椎體前1/3后拔除穿刺針芯。透視下將調(diào)制好的骨水泥緩慢注入傷椎椎體，透視下可見注入的骨水泥沿骨小梁間隙逐層彌散，并逐漸浸潤至椎體骨皮質(zhì)。等待骨水泥硬化后拔除穿刺針芯并消毒加壓包扎傷口。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的鈣劑攝入（每天1 000 mg）和抗骨質(zhì)疏松治療（阿倫磷酸70 mg，一周一次）。所有患者均在術(shù)后1 d、1周、1個月進(jìn)行隨訪，隨訪期間進(jìn)行X線拍片和磁共振成像。記錄術(shù)前及術(shù)后視覺模擬量表（VAS）和Oswestry殘疾指數(shù)（ODI）評分。將PVP術(shù)后的效果不滿意定義為術(shù)后即刻和術(shù)后1個月的VAS評分>4；滿意的骨水泥分布定義為骨水泥從上終板到下終板，從椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)到對側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從椎體前皮質(zhì)到椎體后三分之一椎體。脊柱退變性疾病分類標(biāo)準(zhǔn)主要取決于是否有臨床癥狀，骨折前存在慢性胸腰背部疼痛為觀察組（VAS評分≥4分），無慢性胸腰背部疼痛為對照組（VAS評分<4分）。使用伯格平衡量表（Berg Balance Scale）對術(shù)后1個月患者的脊柱矢狀面平衡狀態(tài)進(jìn)行評價，分值為0～56分，其中0～20分為平衡能力差且需乘坐輪椅，21～40分為有一定的平衡能力且可在輔助下步行，41～56分為平衡能力好且可獨立步行。以40分作為分界線，將患者分成平衡組與不平衡組。按照中國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，將SDS≥53分納入抑郁癥組，SDS<53分納入非抑郁癥組。

1.4 數(shù)據(jù)采集

分析可能對PVP術(shù)后患者效果產(chǎn)生影響的變量，其中包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、單雙側(cè)穿刺、術(shù)前BMD值、手術(shù)時機(jī)、骨折椎體壓縮程度、骨折椎體數(shù)量、注入的骨水泥量、骨水泥分布、胸腰筋膜損傷、抑郁癥、脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面平衡狀態(tài)，采集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用單因素分析對變量進(jìn)行組間比較，然后將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logstic回歸分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較均采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在958例成功接受PVP手術(shù)的患者中，共有68例患者，其中男22例，女46例，年齡64～85歲。術(shù)后出現(xiàn)胸腰背部疼痛癥狀改善不明顯，納入不滿意組。從剩下的患者中隨機(jī)抽樣選擇了68名術(shù)后療效滿意的患者納入滿意組，其中男20例，女48例，年齡64～85歲。滿意組和不滿意組患者VAS評分及ODI評分分別見表1、表2。

表1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)前術(shù)后VAS評分表（±s，分）

表1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)前術(shù)后VAS評分表（±s，分）

組別滿意組不滿意組t值P值術(shù)前7.50±0.50 7.30±0.50 0.322 0.121術(shù)后即刻3.90±0.50 5.00±0.50 1.865 0.001術(shù)后1周3.30±0.50 4.90±0.50 1.674 0.001術(shù)后1月2.60±0.50 4.50±0.50 1.350 0.001

表2 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)前術(shù)后ODI評分表（±s，分）

表2 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)前術(shù)后ODI評分表（±s，分）

組別滿意組不滿意組t值P值術(shù)前70.10±0.50 72.40±0.50 0.467 0.213術(shù)后即刻44.30±0.50 55.40±0.50 2.232 0.005術(shù)后1周41.20±0.50 54.10±0.50 2.218 0.001術(shù)后1月38.50±0.50 50.10±0.50 1.974 0.005

單因素分析結(jié)果顯示，滿意組與不滿意組在術(shù)前BMD、手術(shù)時機(jī)、骨折椎體數(shù)量、骨水泥分布、骨水泥注入量、胸腰背部筋膜損傷、抑郁癥、脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面平衡狀態(tài)方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)前低BMD值、喪失最佳手術(shù)時機(jī)、合并胸腰背部筋膜損傷、多節(jié)段椎體骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥分布不理想、合并抑郁癥、合并脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面失衡狀態(tài)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后療效不佳的危險因素（P<0.05）。見表4。

表3 老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折PVP術(shù)后療效不佳的單因素分析

表4 老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折PVP術(shù)后療效不佳多因素Logistic分析

續(xù)表3 老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折PVP術(shù)后療效不佳的單因素分析

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是目前醫(yī)治老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折的一種有效的治療手段，具有損傷小、治療周期短、花費少、效果顯著等特點，該技術(shù)不僅能夠增強(qiáng)骨折椎體的強(qiáng)度與穩(wěn)定性，而且有利于恢復(fù)傷椎的高度，具有降低脊柱畸形發(fā)生的風(fēng)險、減緩傷椎鄰近節(jié)段退行性變進(jìn)程等優(yōu)勢。骨水泥注入骨折椎體后，其對組織細(xì)胞產(chǎn)生的毒性作用與凝固過程中發(fā)生的熱傳導(dǎo)效應(yīng)可導(dǎo)致局部組織細(xì)胞發(fā)生急性壞死，并造成周圍組織中神經(jīng)末梢敏感性下降，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻［9］。盡管報道的OVCF患者術(shù)后的顯著疼痛緩解率高達(dá)78%至95%［10-12］，但PVP術(shù)后胸腰背部疼痛改善不明顯也并不罕見，而且臨床上可能難以治愈，這不僅會延長病人的治療時間，而且在某種程度上明顯降低了患者的手術(shù)體驗感［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者常合并胸腰背部筋膜損傷，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可減輕因活動后骨折椎體細(xì)微運動所引起的胸腰背部疼痛，但軟組織損傷，如胸腰背部筋膜損傷，可能是PVP術(shù)后存在胸腰背部疼痛的一個原因。在YAN等［15］報道的前瞻性隊列研究中，骨質(zhì)疏松性椎體骨折合并胸腰筋膜損傷的患病率高達(dá)42.1%，并且解釋了PVP術(shù)后胸腰胸腰筋膜損傷與殘余胸腰背痛之間的關(guān)聯(lián)。筆者的研究也表明，胸腰筋膜損傷是PVP術(shù)后影響患者療效的一個重要危險因素。

對于BMD值較低的患者，椎體硬度低，脆性大，因而發(fā)生多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體骨折的概率大。多節(jié)段椎體塌陷的疊加，使得整個脊柱的矢狀面平衡發(fā)生細(xì)微改變。人體代償機(jī)制可以增加骨盆后傾角和胸椎后凸角，矢狀位趨于相對平衡狀態(tài)。CZAPROWSKI等［16］也認(rèn)為，脊柱矢狀位相對平衡狀態(tài)對PVP術(shù)后患者療效產(chǎn)生一定的影響。國內(nèi)部分專家研究也發(fā)現(xiàn)，老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折的病人，脊柱矢狀面整體平衡對手術(shù)后效果也存在一定的劑量-反應(yīng)關(guān)系，應(yīng)用外科手術(shù)的方式盡可能的恢復(fù)患者傷椎的高度，維持脊柱矢狀面的平衡，術(shù)后癥狀的改善也得到了極大的提高［17］。

目前針對老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者常采用保守治療和手術(shù)治療兩種治療方案。大量研究數(shù)據(jù)證實，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在減輕患者胸腰背部疼痛方面是安全有效的，并且是值得推廣的［18］。對于手術(shù)時機(jī)的選擇，國際指南并沒有提供一致的建議，一些指南建議嘗試2～3周的保守治療后再行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，而其他指南并沒有提供手術(shù)時機(jī)的建議［19-20］。筆者認(rèn)為軟組織損傷引起的疼痛可以隨著胸腰筋膜及其下方肌肉水腫的消退而消除。早期接受PVP術(shù)的患者具有較低的骨水泥滲漏率、更好的骨水泥整合和較少的相鄰椎體骨折［21］。郝定軍等［22］在 2013年提出，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在傷后1～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，效果最好。

臨床工作中對椎體壓縮比例超過椎體3/4且保守效果不佳的患者也進(jìn)行了椎體成形術(shù)并聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松治療。研究發(fā)現(xiàn)，在椎體壓縮比例超過椎體3/4的患者PVP術(shù)后隨訪中，因椎體壓縮程度重，從而影響骨水泥在椎體內(nèi)彌散程度，患者均發(fā)生了不同程度的椎體進(jìn)行性塌陷，同時也出現(xiàn)了持續(xù)的胸腰背部疼痛。在某些情況下，與骨折椎體壓縮的嚴(yán)重程度和骨折位置有關(guān)的疼痛可持續(xù)數(shù)月，這會影響脊柱整體的生物力學(xué)穩(wěn)定性［23］。因此，骨折椎體壓縮程度對PVP術(shù)后患者療效存在一定的影響。

PVP術(shù)后患者胸腰背部疼痛減輕的主要發(fā)生機(jī)制是注入的骨水泥通過物理熱傳導(dǎo)效應(yīng)直接破壞骨折椎體周圍的神經(jīng)感受器，在源頭上阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)鏈，骨水泥注入量不足將難以抑制神經(jīng)末梢敏感性。骨水泥注入量充足、分布滿意，能更好地穩(wěn)定微運動，填補(bǔ)微裂縫間隙。FU等進(jìn)行了一項研究，以研究骨水泥體積與椎體成形術(shù)后疼痛緩解之間存在劑量-反應(yīng)相關(guān)性，并報告了骨水泥體積與PVP后疼痛緩解程度之間存在正劑量-反應(yīng)相關(guān)性［24-25］。骨水泥的用量和分布是影響PVP術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制的關(guān)鍵因素，因此，在手術(shù)過程中骨水泥注入量應(yīng)盡可能的充足。

筆者的研究表明，除了骨水泥注入量外，骨水泥分布情況也是與PVP術(shù)后胸腰背部疼痛緩解不明顯的相關(guān)因素。正常情況下，骨水泥在壓力推注的作用下發(fā)生均勻彌散，但是被壓縮的骨小梁會形成一層硬化層，阻礙骨水泥在椎體內(nèi)的分布。骨水泥彌散均勻，可以最大程度消除微骨折和減輕骨折后微運動所造成的疼痛。GAUGHEN等［26］和HE等［27］對初始骨水泥注射的椎體進(jìn)行了重復(fù)椎體成形術(shù)來治療PVP術(shù)后癥狀改善不明顯患者，他們認(rèn)為，在不穩(wěn)定的裂縫區(qū)域充分填充水泥可以達(dá)到令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者進(jìn)行PVP術(shù)時，應(yīng)注意骨折處骨水泥的分布，對PVP技術(shù)進(jìn)行一些修改，使穿刺針相對靠近傷椎椎體上部的骨折區(qū)域［28］。

接受PVP術(shù)的抑郁癥患者，術(shù)后療效差［29-31］。研究發(fā)現(xiàn)，合并抑郁癥控制不佳的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，術(shù)后訴腰背疼痛癥狀同術(shù)前相比改善并不明顯，后期康復(fù)進(jìn)度較為緩慢，治療周期明顯延長。然而，PVP術(shù)前規(guī)律且長期堅持口服抗郁抑癥藥物的患者，術(shù)后癥狀改善較為明顯。多項研究表明，抑郁癥與術(shù)后疼痛和功能結(jié)果呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前抗抑郁藥預(yù)處理有利于改善術(shù)后腰背部疼痛［32-35］。

先前的研究中有提到過椎旁肌變性是PVP術(shù)后殘留胸腰背部疼痛的危險因素，關(guān)于椎旁肌與退行性椎間盤疾病之間的關(guān)系引起了人們的極大興趣［36-37］。幾項研究發(fā)現(xiàn)，腰椎管狹窄癥患者出現(xiàn)腰痛癥狀與椎旁肌腱索處肌肉有關(guān)［38-39］，同時，加強(qiáng)背部肌肉的功能鍛煉已被證明可有效減輕非特異性疼痛［40］。筆者的研究結(jié)果顯示，術(shù)前存在慢性腰疼癥狀的腰椎退變性疾病患者，行PVP術(shù)后療效較對照組差，多因素回歸分析證明脊柱退變性疾病是術(shù)后殘余胸腰背部疼痛的獨立危險因素。因此，行PVP術(shù)的患者術(shù)后療效不佳可能原因是術(shù)前存在脊柱退變性疾病，且有長期慢性腰背痛病史。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，椎體高度發(fā)生不同程度的丟失，改變矢狀位整體力線。矢狀面失衡，它會導(dǎo)致更多椎體進(jìn)行性塌陷和矢狀面畸形，并伴有嚴(yán)重的背痛和神經(jīng)功能缺損［41］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)減輕患者胸腰背部疼痛的同時，一方面可以使椎體得到增強(qiáng)，另一方面能夠避免椎體進(jìn)一步塌陷［42］。PVP術(shù)后患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的重建對骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后癥狀改善及生活質(zhì)量的提高有重要的促進(jìn)作用［43］。楊文成等研究發(fā)現(xiàn)，脊柱矢狀面平衡狀態(tài)是引起慢性腰背部疼痛的其中一種影響因素，這種因素對PVP術(shù)后療效也產(chǎn)生著一定的作用，術(shù)前經(jīng)過充分的評估，有利于對高?；颊叩淖R別［16-17］。

本研究也存在一定的局限性。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)后胸腰背部疼痛改善不理想與多種因素有關(guān)。該分析僅包括目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)的一些可能危險因素，不排除隨著對疾病認(rèn)知的提高及醫(yī)療技術(shù)的改善，提出新的觀點。臨床工作中任然需要進(jìn)一步的深入探討上述影響因素與老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者PVP術(shù)后療效不佳之間的劑量關(guān)系。

4 結(jié)論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)雖然能夠快速、有效的減輕老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的癥狀，但是也存在術(shù)后患者效果不佳的情況。綜合考慮，老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者術(shù)前低BMD值、喪失最佳手術(shù)時機(jī)、骨折椎體壓縮程度高、合并胸腰背部筋膜損傷、多個椎體骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥彌散不滿意、合并抑郁癥、合并脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面失衡狀態(tài)是老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVCF）患者PVP術(shù)后療效不佳的危險因素。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，需要更加全面、仔細(xì)的深入探討可能影響PVP術(shù)后患者效果不佳的相關(guān)影響因素，這可能有助于前瞻性識別術(shù)后療效不佳的患者，從而在圍手術(shù)期進(jìn)行及時且適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施并盡可能的改善患者后期臨床效果，從而提高患者的術(shù)后滿意度。