吳寧寧

（ 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州 450000 ）

種植義齒修復(fù)是臨床現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的牙齒修復(fù)術(shù)，在種植修復(fù)早期，牙周炎癥通常不太明顯，當(dāng)患者存在明顯的不適時，牙周炎癥才被重視，但是此時骨吸收情況往往出現(xiàn)異常［1-2］。種植體表面不夠光滑、菌斑大量聚集、生活習(xí)慣及手術(shù)因素等均可引起牙周炎癥［3-4］。其中，粘接冠修復(fù)體時，粘接劑可能會被殘留在殘齦溝內(nèi)，也會對牙周組織造成一定刺激［3］。

種植體粘接過程是種植義齒修復(fù)中的一項重要步驟，常規(guī)會使用粘接固位方式，但是此方法粘結(jié)劑遺留問題比較明顯，對于植入比較深的患者，種植體就位時，牙齦會對種植體進行擠壓，影響就位效果。種植體易出現(xiàn)松動，牙周炎癥甚至?xí)绊懝俏者^程［5-6］。而改良粘接固位方案針對上述問題進行了改進，而改良粘接固位是近年來的新方案，其在種植前就將冠修復(fù)體粘接于基臺，對于粘結(jié)劑可以及時清除［7］。有研究發(fā)現(xiàn)采用改良粘接固位方案后，患者發(fā)生種植體周圍疾病的幾率較低，但是對于這一問題，臨床在對臨床指標(biāo)的選擇尚存在爭議［8］。有關(guān)改良粘接固位的修復(fù)效果的研究尚需要進一步探討，本課題基于此進行研究。

1 材料與方法

1.1 資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2019年3月治療的單顆后牙種植病例116例（116顆牙）進行臨床研究，根據(jù)采用的冠固位方法分為改良組58例（58顆牙）、傳統(tǒng)組58例（58顆牙）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～59歲；②均為單顆后牙缺損，實行義齒修復(fù)治療；③修復(fù)治療前檢查患者牙槽骨周圍骨量充足，附著齦寬度>2.0 mm；④患者咬合關(guān)系正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抽煙、飲酒患者；②口腔牙周疾??；③存在口腔炎癥疾??；④患有夜磨牙；⑤合并嚴(yán)重的糖尿病、甲狀腺功能疾病。

1.2 材料及種植修復(fù)方法

改良組給予改良粘接固位，在口腔外，使用光固化樹脂暫封基臺中孔，使用3M樹脂加強型玻璃離子粘結(jié)基臺和修復(fù)體，并仔細(xì)清除殘留粘結(jié)劑。使用橡膠拋光杯高度拋光基臺及修復(fù)體，以使種植體具有很好的光澤，用中央螺絲正確固定種植體，并用扭矩控制器鎖緊基臺鎖，放置小棉球于中央螺絲上方，小棉球外用適量牙膠覆蓋，一并填入基臺孔中，最后使用光固化樹脂封閉修復(fù)體頜面孔。

傳統(tǒng)組給予傳統(tǒng)粘接固位方式進行固定，直接進行粘接，后應(yīng)用德國STOMA公司生產(chǎn)的探針清除多余的粘結(jié)劑，并在X射線下仔細(xì)清除多余粘結(jié)劑。

1.3 觀察指標(biāo)及其評價標(biāo)準(zhǔn)

檢測并評價兩組患者不同時間的改良菌斑指數(shù)（mPLI）、改良齦溝出血指數(shù)（mSBI）、探診深度（PD）、種植體周圍邊緣骨吸收程度、種植體存留情況（參考Buser標(biāo)準(zhǔn)［9］，種植后患者未發(fā)生持續(xù)性或不可逆的疼痛、感染等癥狀及體征，檢查種植體無松動，X線檢查種植體周圍骨密度無減低區(qū)域出現(xiàn)）、齦溝液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

mPLI：用牙周探針輕劃種植體齦緣表面，菌斑評級的0～3級是從無菌斑到有大量菌斑［10］。

mSBI：借助用20 g壓力探針探診修復(fù)體齦緣，被評為0～3級的程度是從無出血到重度出血［11］。

種植體周邊骨吸收量：種植后3個月后，使用意大利NewTom VG公司生產(chǎn)的Version2.19 NNT圖像分析軟件結(jié)合CBCT（錐形束）對邊緣骨吸收量進行測算。收集同層面同矢狀的種植體影像長度，計為X，種植體實際長度，計為Y，算出CBCT放大率，將影像從植體頂至骨組織嵴頂距離，計為Z，按CBCT的放大率計算實際長度W，公式：W=Y×Z/X。計算近、遠中邊緣骨吸收量［12］。

探診深度（probing depth, PD）使用Willam牙周探針，平行于種植體長軸，緊貼種植體，以0.2～0.3 N的力量，提插式方法在種植修復(fù)體的頰（唇）側(cè)、舌（腭）側(cè)的近中、中央、遠中探測齦緣至袋底的距離，分別記錄六個位點的深度，再取平均值。

IL-6和 TNF-α的濃度檢測：采用夾心法ELISA來檢測。先按要求繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，X軸為標(biāo)準(zhǔn)品濃度，Y軸為吸光度。再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線和被測樣品的吸光度計算樣品中細(xì)胞因子的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、患牙分布等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較 （n=58）

2.2 兩組患者的mPLI分級比較

在種植后3個月，兩組患者的種植體mPLI分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.382,P=0.703）；種植后2年復(fù)查，改良組的種植體mPLI分級優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.063,P=0.039）。見表2。

表2 種植后兩組患者mPLI分級比較 ［n=58, n(%)］

2.3 兩組患者的mSBI分級比較

在種植后3個月，兩組患者的種植體mSBI分級比較比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.891,P=0.373）；種植后2年復(fù)查，改良組的種植體mSBI分級優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.701,P=0.007）。見表 3。

表3 種植后兩組患者mSBI分級比較 ［n=58, n(%)］

2.4 兩組患者牙齦PD比較

在種植后3個月，兩組患者的牙齦PD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；種植后2年復(fù)查，改良組的牙齦PD小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 4。

表4 兩組患者牙齦PD比較 （n=58, ±s, mm）

表4 兩組患者牙齦PD比較 （n=58, ±s, mm）

組別改良組傳統(tǒng)組t值P值種植后3個月1.86±0.29 1.78±0.30 1.460 0.147種植后2年2.66±0.41 2.81±0.38 2.044 0.043

2.5 兩組患者種植體周圍邊緣骨吸收程度比較

在種植后3個月，兩組患者的種植體周圍邊緣骨吸收程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；種植后2年復(fù)查，改良組的種植體周圍邊緣骨吸收程度小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者種植體周圍邊緣骨吸收程度比較（n=58,±s, mm）

表5 兩組患者種植體周圍邊緣骨吸收程度比較（n=58,±s, mm）

組別改良組傳統(tǒng)組t值P值種植后3個月4.01±0.33 4.10±0.37 1.383 0.170種植后2年4.76±0.42 4.94±0.48 2.149 0.034

2.6 兩組患者齦溝液中TNF-α、IL-6水平比較

在種植后3個月，兩組患者齦溝液中TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；種植后2年復(fù)查，改良組的齦溝液中TNF-α水平小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者齦溝液中TNF-α、IL-6水平比較（n=58,±s, pg/mg）

表6 兩組患者齦溝液中TNF-α、IL-6水平比較（n=58,±s, pg/mg）

組別改良組傳統(tǒng)組t值P值TNF-α種植后3個月48.33±8.50 46.20±7.67 1.417 0.159種植后2年57.16±9.82 62.49±10.48 2.826 0.006 IL-6種植后3個月18.85±5.77 18.51±4.62 0.350 0.727種植后2年27.40±5.92 29.35±6.13 1.743 0.084

2.7 兩組患者種植體存留率比較

種植后2年復(fù)查，改良組的種植體存留率100%（58/58）與傳統(tǒng)組的96.55%（56/58）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.035,P=0.154）。

3 討論

為克服傳統(tǒng)粘接固位的缺點而提出了改良的粘接固位法［13］。改良粘接固位法中，能否形成較好的種植效果骨結(jié)合是關(guān)鍵。骨吸收量是評價骨結(jié)合的主要參數(shù)［14］。影響骨吸收的因素比較多，例如手術(shù)創(chuàng)傷、種植體材料和微生物及其產(chǎn)物，對于骨吸收量是否與固位方式有關(guān)，業(yè)內(nèi)的觀點并不統(tǒng)一［15］。本研究結(jié)果顯示，在種植后3個月，兩組患者的種植體周圍邊緣骨吸收程度水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；種植后2年復(fù)查，改良組的種植體周圍邊緣骨吸收程度小于傳統(tǒng)組（P<0.05）。提示不同義齒固位方式可影響種植體周圍骨吸收，而改良粘接固位相比螺絲固位在穩(wěn)定骨吸收量方面更為顯著。首先，種植體周圍結(jié)構(gòu)缺乏血管，容易受到細(xì)菌感染，骨缺損防御能力顯著降低，再加上種植體頸部本身可產(chǎn)生約2 mm的生物學(xué)寬度，不可避免地造成骨吸收，其次，傳統(tǒng)的粘接固位存在粘接劑殘留在冠緣，多余粘接劑難以完全去除，殘留的粘接劑對牙齦形成機械性刺激，進一步影響種植體周圍骨血供，微間隙增大導(dǎo)致咬合過載有關(guān)，倘若，殘留的粘接劑不清除，邊緣骨可漸進性地被吸收，慢慢喪失種植體的骨支持作用，導(dǎo)致種植手術(shù)失敗。本文骨吸收量和牙齦PD有差別，表明固位方式能夠?qū)ρ啦酃歉叨取⒑穸燃肮俏樟慨a(chǎn)生影響，改良粘接固位能夠降低細(xì)菌感染率有效改善種植體的骨支持。

種植體周圍軟組織健康對于整體修復(fù)效果十分重要，會影響種植體長期穩(wěn)定，可以作為種植成功標(biāo)準(zhǔn)之一［16］。在種植后3個月，兩組患者的種植體mPLI、mSBI分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；種植后2年復(fù)查，改良組的種植體mPLI、mSBI分級優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。說明相比螺絲固位，采用改良粘接固位種植義齒修復(fù)后牙缺損患者種植體周圍組織健康程度較好。義齒修復(fù)后牙缺損效果明顯，可穩(wěn)定種植體骨支持，降低細(xì)菌感染，提高種植體周圍組織健康程度。

IL-6、TNF-α和前列腺素E2在牙周病的發(fā)生發(fā)展中擔(dān)當(dāng)重要角色［17-18］。已經(jīng)有證實種植體周圍齦溝液中的IL-6和TNF-α等的水平升高可進一步加重炎癥反應(yīng)程度［19］。本研究結(jié)果顯示：種植后2年復(fù)查，改良組的種植體齦溝液中TNF-α水平顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。提示種植體周圍齦溝內(nèi)IL-6和TNF-α含量變化與粘接方式有關(guān)，采用改良粘接固位法可很好地清除殘留的粘接劑，減輕其對牙周的損傷，降低炎癥反應(yīng)程度。種植體存留率是評價種植義齒臨床修復(fù)效果的重要觀察指標(biāo)。種植后2年復(fù)查，改良組的種植體存留率100%（58/58）與傳統(tǒng)組的96.55%（56/58）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分析原因，可能與本研究隨訪觀察時間相對較短有關(guān)。

近年來，針對改良粘接固位方法的修復(fù)效果的分析仍存在疑問，本文對改良粘接固位方法與傳統(tǒng)粘接固位法兩種方式進行了對比研究，在傳統(tǒng)研究的基礎(chǔ)上，增加了牙齦溝液中的炎癥因子水平變化，與牙周損害與牙周吸收情況聯(lián)合檢測，共同探究兩種方式的優(yōu)缺點。但本研究未設(shè)置健康對照組，同時未進行多因素探討，方案還有待完善。

綜上所述，種植義齒修復(fù)中應(yīng)用冠固位方法采用改良粘接固位法與傳統(tǒng)粘接固位的均能取得較好的臨床效果，但是前者可更有效的減輕牙周損害及牙齦炎癥反應(yīng)，同時減少種植體周圍骨吸收。