張國洋，趙麗文，胡圓圓，王箏揚，張麗莉

1馬斯特里赫特大學(xué)醫(yī)學(xué)教育學(xué)院，荷蘭馬斯特里赫特，6200MD；2上海交通大學(xué)教育學(xué)院，上海，200240；3上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院，上海，200025；4浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)科教育辦，浙江杭州，310016；5上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)展聯(lián)絡(luò)處，上海，200025

近年來，中國的醫(yī)患關(guān)系問題引起了社會及世界的廣泛關(guān)注。2010年以來，《柳葉刀》曾數(shù)十次就中國的暴力傷醫(yī)問題發(fā)表社論[1]。諸多因素導(dǎo)致中國醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻，宏觀層面，在社會和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型背景下，衛(wèi)生服務(wù)能力的發(fā)展難以滿足人民對更高質(zhì)量護(hù)理的需求和對更好醫(yī)療服務(wù)的期望[2]。個體層面，醫(yī)務(wù)工作者尚未實現(xiàn)“以疾病為中心”到“以人民生命健康為中心”的意識轉(zhuǎn)變，在疾病診治時與病人缺乏有效溝通，容易忽視病人的心理感受[3]。臨床醫(yī)學(xué)生作為未來的人民健康守護(hù)者，應(yīng)當(dāng)具備“救死扶傷的道術(shù)、心中有愛的仁術(shù)、知識扎實的學(xué)術(shù)、本領(lǐng)過硬的技術(shù)、方法科學(xué)的藝術(shù)”，加強(qiáng)對臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育是新時代背景下醫(yī)學(xué)教育的重要使命。

就醫(yī)學(xué)人文這一術(shù)語而言，雖然學(xué)界關(guān)于醫(yī)學(xué)人文的概念尚未達(dá)成共識[4-5]，但是大部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)人文是一個囊括醫(yī)學(xué)、文學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等學(xué)科的跨學(xué)科領(lǐng)域[6]。醫(yī)學(xué)人文教育的目的在于培育醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，為病人提供人性化診療服務(wù)[7]。在教育途徑上，美國、英國、日本等國家已經(jīng)將醫(yī)學(xué)人文課程納入培養(yǎng)計劃[8-10]，開設(shè)諸多聚焦醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力[11]、共情能力[12-13]、反思實踐能力與職業(yè)精神培育的課程[14-15]；國內(nèi)學(xué)者也建議增設(shè)醫(yī)學(xué)人文課程、設(shè)置醫(yī)學(xué)人文教研室[16-17]。在教育效果上，閱讀文學(xué)作品、反思性寫作、觀賞藝術(shù)作品等醫(yī)學(xué)人文教育活動有助于提升醫(yī)學(xué)生的共情能力和觀察能力，有助于醫(yī)學(xué)生更好地理解患者的想法與處境，還有助于醫(yī)學(xué)生更加從容地面對醫(yī)療實踐不確定性和模糊性[12,18-21]。通過文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，已有研究雖然對醫(yī)學(xué)人文教育的概念、目的、路徑、效果等主題進(jìn)行了一定的探討，但國內(nèi)關(guān)于醫(yī)學(xué)本科生人文教育情況的實證研究相對匱乏?；诖耍狙芯吭L談了上海市3所醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教育工作者和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生，以深入了解醫(yī)學(xué)人文教育的具體實踐情況，為提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)與醫(yī)學(xué)人文教育的質(zhì)量提供針對性的建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究依據(jù)目的性抽樣原則選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教育工作者和學(xué)生為研究對象。教育工作者的遴選標(biāo)準(zhǔn)為具有豐富的教學(xué)實踐經(jīng)驗的臨床老師或從事本科生教學(xué)管理工作的教育管理者；醫(yī)學(xué)本科生的遴選標(biāo)準(zhǔn)是就讀3所醫(yī)學(xué)院校且修讀過醫(yī)學(xué)人文課程或參加過醫(yī)學(xué)人文實踐活動的本科生。最終獲得10名教育工作者和22名醫(yī)學(xué)生的訪談數(shù)據(jù)，教育工作者的基本信息如表1所示，醫(yī)學(xué)生在各個年級的分布情況為大一學(xué)生4名、大二3名、大三8名、大四4名、大五3名。

表1 受訪教育工作者基本信息

1.2 研究方法

本研究采用一對一半結(jié)構(gòu)化訪談收集資料。訪談問題依據(jù)研究問題設(shè)置，旨在深入了解院校醫(yī)學(xué)人文教育的現(xiàn)狀。針對教育工作者的訪談提綱，內(nèi)容聚焦醫(yī)學(xué)人文教育的現(xiàn)狀、問題以及建議等；針對學(xué)生的訪談提綱，聚焦醫(yī)學(xué)人文教育的學(xué)習(xí)體驗、學(xué)習(xí)收獲以及建議等。訪談?wù)哂?021年8-10月對3所醫(yī)學(xué)院的師生進(jìn)行了40分鐘左右的一對一半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談前訪談?wù)呦虮辉L者介紹了本研究的目的，讓其簽署知情同意書，征得同意后進(jìn)行錄音。當(dāng)數(shù)據(jù)中反復(fù)出現(xiàn)相同編碼、再無新編碼出現(xiàn)時停止繼續(xù)訪談，并認(rèn)為數(shù)據(jù)已達(dá)到信息飽和。

研究者使用訊飛聽見軟件對訪談錄音文件進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并對轉(zhuǎn)錄文稿進(jìn)行逐字校對。隨后，使用質(zhì)性數(shù)據(jù)分析軟件Atlas.ti 9對訪談文本進(jìn)行兩階段編碼，分析方法為主題分析法。編碼者在熟悉數(shù)據(jù)及確定數(shù)據(jù)三大維度(醫(yī)學(xué)人文教育的現(xiàn)狀、困境和對策)的前提下，逐句進(jìn)行一階段編碼，捕捉編碼數(shù)據(jù)的輪廓；二階段編碼則主要對已有編碼進(jìn)行整理歸納，去除冗余編碼，合并相似編碼，形成最終的編碼本。

2 結(jié)果

2.1 本科階段醫(yī)學(xué)人文教育的現(xiàn)狀

2.1.1 課程設(shè)置方面，醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開設(shè)部分醫(yī)學(xué)人文課程。通過對教師和學(xué)生的訪談、培養(yǎng)方案等文本資料查閱，發(fā)現(xiàn)目前3所院校均已開設(shè)一些醫(yī)學(xué)人文課程，其中共同開設(shè)的醫(yī)學(xué)人文課程包括“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”和“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”，都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的必考科目。此外，復(fù)旦大學(xué)更是擁有“醫(yī)患溝通技巧”“醫(yī)療糾紛防范與應(yīng)對”和“安寧關(guān)懷”等較為豐富的課程供學(xué)生選修。由此可見，醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)意識到醫(yī)學(xué)人文教育的重要性，并將其列為醫(yī)學(xué)教育的必要內(nèi)容。

2.1.2 課程教學(xué)方面，部分教師已將醫(yī)學(xué)人文融入課堂教學(xué)。訪談結(jié)果顯示，幾乎所有的老師和學(xué)生都提到臨床教師會在臨床專業(yè)課程中融入醫(yī)學(xué)人文的要素。例如臨床教師在講某一疾病時，會結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗，向?qū)W生講解如何基于病人的社會經(jīng)濟(jì)條件等人文因素提出治療和后期護(hù)理方案。一些學(xué)生也提到臨床教師會向?qū)W生傳授一些臨床工作上的人文經(jīng)驗，包括醫(yī)生可以把聽診器捂熱再對病人進(jìn)行聽診；遇到肢體不方便的病人，可以給病人拉好衣服穿好鞋子等。

2.1.3 課外活動方面，醫(yī)學(xué)院校已為學(xué)生提供一些醫(yī)學(xué)人文活動。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)為醫(yī)學(xué)生提供了講座、社團(tuán)、實踐體驗等多種醫(yī)學(xué)人文活動。舉辦講座或是邀請醫(yī)療行業(yè)的杰出代表分享個人的從醫(yī)之路，或是邀請人文社科領(lǐng)域的學(xué)者介紹其學(xué)科視角下的醫(yī)學(xué)人文；社團(tuán)通過舉辦醫(yī)學(xué)人文相關(guān)沙龍，讓醫(yī)學(xué)生和中青年醫(yī)生面對面交流，加深醫(yī)學(xué)生對醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知；實踐體驗主要是為學(xué)生提供接觸臨床、在臨床實踐的機(jī)會，讓他們近距離接觸患者，了解醫(yī)院診療流程。

2.1.4 學(xué)習(xí)成效方面，醫(yī)學(xué)生提升了醫(yī)患溝通等方面的能力和素養(yǎng)。大部分學(xué)生表示他們通過醫(yī)學(xué)人文理論課程、臨床實踐課程、課外社會活動等途徑了解醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文知識，提升醫(yī)患溝通能力，并且樹立了以病人為中心的人文關(guān)懷理念。其中，醫(yī)患溝通能力是學(xué)生提及最多的學(xué)習(xí)收獲，即如何站在患者的角度思考問題，如何用通俗的語言告訴患者病情，如何與患者建立信任關(guān)系，如何避免與患者產(chǎn)生言語沖突等。還有一些學(xué)生提到了職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)精神等方面的收獲，醫(yī)學(xué)人文教育讓他們對將要從事的醫(yī)生職業(yè)感到自豪和驕傲。

2.2 本科階段醫(yī)學(xué)人文教育存在的問題

2.2.1 醫(yī)學(xué)人文課程體系缺乏系統(tǒng)性與連貫性。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程的連貫性相對缺乏。一方面，醫(yī)學(xué)生可修讀的醫(yī)學(xué)人文課程數(shù)量較少，甚至執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試所規(guī)定的科目和至關(guān)重要的醫(yī)患溝通課程都未出現(xiàn)在教學(xué)大綱之中；另一方面，目前的醫(yī)學(xué)人文類課程主要面向本科低年級學(xué)生，高年級學(xué)生可選擇的課程相對較少，甚至幾乎沒有。

2.2.2 臨床教師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)與教授能力不足。醫(yī)學(xué)人文教育的主力軍是臨床教師，然而臨床教師在開展醫(yī)學(xué)人文教育時存在以下兩個方面的問題。一是大部分臨床教師教學(xué)能力不足，他們可能知道如何在專業(yè)實踐中為病人提供人性化診療，卻不知如何系統(tǒng)地將醫(yī)學(xué)人文嵌入臨床課程之中，將知識與經(jīng)驗傳授給學(xué)生。二是部分臨床教師自身人文素養(yǎng)不足，不知如何以人文的方式對待病人，更不必談在課堂上進(jìn)行人文教學(xué)。

2.2.3 醫(yī)學(xué)人文課外實踐活動的供給難以滿足需求。大多數(shù)學(xué)生表示目前醫(yī)學(xué)院已經(jīng)為學(xué)生提供了早期接觸臨床的機(jī)會讓學(xué)生了解醫(yī)療工作的流程，但在活動的組織和開展方面不夠體系化，可供學(xué)生選擇并且參與的關(guān)于職業(yè)生涯規(guī)劃教育、醫(yī)患溝通能力、人文情懷等方面的醫(yī)學(xué)人文實踐活動也十分有限。部分醫(yī)學(xué)生希望醫(yī)學(xué)院能夠與醫(yī)院通力合作，提供更多機(jī)會讓他們在參與臨床實踐中學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文知識，進(jìn)而學(xué)以致用。

2.2.4 醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文方面學(xué)習(xí)投入較為不足。部分學(xué)生在醫(yī)學(xué)人文課堂上表現(xiàn)不夠積極，對醫(yī)患溝通的認(rèn)知還停留在較淺層面。當(dāng)問及學(xué)生自身和同伴在醫(yī)學(xué)人文課程上的表現(xiàn)時，僅有小部分學(xué)生表示他們學(xué)習(xí)投入度較高，而大部分學(xué)生都認(rèn)為自己和同伴學(xué)習(xí)積極性不高、學(xué)習(xí)投入度較低，在課堂上經(jīng)常學(xué)習(xí)其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、與同桌聊天或者低頭玩手機(jī)。此外，醫(yī)患溝通能力作為醫(yī)學(xué)生的核心技能，不僅僅是醫(yī)學(xué)生所理解的診療時對病人噓寒問暖，更多的是向病人傳遞希望和力量、通俗耐心解答病人疑惑、聆聽病人需求等，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力仍需加強(qiáng)培養(yǎng)。

3 討論

3.1 3所院校均已設(shè)置部分醫(yī)學(xué)人文課程，然而尚未建立連貫的醫(yī)學(xué)人文教育體系

本研究發(fā)現(xiàn)3所醫(yī)學(xué)院校均已開設(shè)了醫(yī)學(xué)人文課程，但是開設(shè)課程的數(shù)量和種類相對較少且課程體系缺乏連貫性。原因主要包括以下3點。一是雖然目前醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)意識到了醫(yī)學(xué)人文教育的重要性，但是相比較于醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，院校、老師、學(xué)生的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。二是醫(yī)學(xué)生本科階段需要修讀的學(xué)分高達(dá)240學(xué)分，學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)較重，已經(jīng)沒有足夠的課時空間將醫(yī)學(xué)人文類課程增添至課程大綱之中。三是部分醫(yī)學(xué)院所屬的大學(xué)人文社科基礎(chǔ)薄弱，缺乏足夠的資源開設(shè)醫(yī)學(xué)人文類課程。為此，醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)人文教育的重視程度，在培養(yǎng)目標(biāo)和課程目標(biāo)中加入醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)容[17]。具體而言，在課時空間不足的情況下，考慮將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)等與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相關(guān)的課程設(shè)置為醫(yī)學(xué)人文的必修課程，并選取部分醫(yī)學(xué)人文課程列為選修課程。倘若學(xué)校自身條件不足，無法為學(xué)生提供多種醫(yī)學(xué)人文課程，可讓學(xué)生修讀中國大學(xué)慕課等平臺上的網(wǎng)絡(luò)課程并給予學(xué)分認(rèn)定。此外，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力作為醫(yī)學(xué)人文教育的核心內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)學(xué)生整個學(xué)習(xí)階段。系列循序漸進(jìn)的醫(yī)患溝通課程在課程設(shè)計上以經(jīng)驗學(xué)習(xí)理論等理論為指導(dǎo)，在課程實施上采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、小組學(xué)習(xí)、角色扮演、案例學(xué)習(xí)等方式增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)參與度，同時重視教師和學(xué)生對于課程的反饋并且應(yīng)用于下一輪的課程設(shè)計之中。

3.2 教師有將醫(yī)學(xué)人文教育融入課堂教學(xué)的意識，然而實踐中缺乏教學(xué)能力

開展醫(yī)學(xué)人文教育的一大問題是臨床教師、輔導(dǎo)員等教育工作者缺乏醫(yī)學(xué)人文教學(xué)能力。這可能與教師自身缺乏醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)有關(guān)，已有學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師存在缺乏崇高職業(yè)理想信念、缺失擔(dān)當(dāng)精神與人文精神，甚至漠視和逃避醫(yī)療差錯[22]，但更多的原因應(yīng)歸咎于教師缺乏人文教學(xué)實踐能力，正如訪談中一位被訪者所說：“我們在學(xué)校未曾接受過醫(yī)學(xué)人文教育，又如何知道教授學(xué)生這些內(nèi)容?！币虼耍谂R床教師而言，應(yīng)當(dāng)積極參與授課能力培訓(xùn)活動，反思提升自身人文素養(yǎng)，在臨床工作中為學(xué)生樹立榜樣[16]。于醫(yī)學(xué)院校而言，可以采取以下措施提升教師的醫(yī)學(xué)人文教學(xué)能力。一是將醫(yī)學(xué)人文列入臨床課程培養(yǎng)目標(biāo)，促使教師意識到醫(yī)學(xué)人文教育的重要性。二是組織醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的專家、擁有醫(yī)學(xué)人文教學(xué)經(jīng)驗的教師為臨床老師提供教學(xué)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床老師如何在專業(yè)課程中穿插醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)容。三是舉辦研討會和沙龍，臨床教師、人文教師均可參與其中，共同學(xué)習(xí)交流，反思醫(yī)學(xué)人文教學(xué)實踐。四是舉辦教學(xué)能力比賽活動，參與比賽的教師可以在賽事中提升教學(xué)能力，未參與比賽的教師可以從參賽者身上學(xué)習(xí)授課技能。

3.3 醫(yī)學(xué)院校已提供一些醫(yī)學(xué)人文實踐活動，然而活動的數(shù)量和種類相對較少

醫(yī)學(xué)人文教育實踐活動作為隱性課程的重要組成部分，目前3所醫(yī)學(xué)院雖然舉辦了零零散散的人文實踐活動等，但是活動的豐富程度相對不足。在院校、老師、教學(xué)管理人員和醫(yī)學(xué)生等重視程度不足、醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院尚未實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文教育資源有效聯(lián)動、醫(yī)學(xué)校區(qū)和大學(xué)主校區(qū)相距甚遠(yuǎn)的情況下，學(xué)生可參與的醫(yī)學(xué)人文實踐活動著實有限。為此，醫(yī)學(xué)院可以定期開展醫(yī)學(xué)人文方面的講座，邀請醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家分享一些從醫(yī)經(jīng)歷；定期舉辦中青年醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生之間溝通交流的沙龍，通過與醫(yī)學(xué)前輩的交流幫助醫(yī)學(xué)生解開學(xué)醫(yī)路上的種種困惑、培養(yǎng)信念、堅定職業(yè)理想等。附屬醫(yī)院可以讓學(xué)生享有更多早期接觸臨床的機(jī)會，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文方面的實踐體驗；可以讓醫(yī)學(xué)生參與一些醫(yī)院志愿服務(wù)活動[22]，讓學(xué)生在真實的醫(yī)療實踐中感受患者的處境，觀察醫(yī)生的診療實踐，增強(qiáng)自身的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

3.4 醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文學(xué)習(xí)投入度存在個體差異，然而整體投入度較低

學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮主觀能動性投入到醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)之中，然而他們的醫(yī)學(xué)人文整體學(xué)習(xí)投入度較低，僅有個別興趣度高的學(xué)生投入度較高。理論上，醫(yī)學(xué)人文類課程相較于專業(yè)類課程，充滿趣味性，更能夠吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)情趣；實踐中，教師在當(dāng)前“重科研、輕教學(xué)”的考核體系之下，多忙于科研項目和論文發(fā)表，課程教學(xué)投入相對不足，進(jìn)而一定程度上導(dǎo)致課堂授課效果不佳。于學(xué)生而言，大部分學(xué)生重視醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)學(xué)人文學(xué)習(xí)。因此，教師在精進(jìn)教學(xué)能力的同時，醫(yī)學(xué)生也應(yīng)該提高對醫(yī)學(xué)人文的重視程度，在課堂上認(rèn)真聽講，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文知識儲備；在課外學(xué)習(xí)中，應(yīng)當(dāng)定期閱讀醫(yī)學(xué)人文的書籍和案例，參與醫(yī)學(xué)人文的講座和社團(tuán)，主動爭取獲得參與病人護(hù)理的實踐機(jī)會[17]。