張曉紅 王玉娥 楊靜 王燁 劉曉江 王志蕙 姚少波

1.山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院病理科，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，山東臨沂 276000；3.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院病理科，山東臨沂 276000

2019 年世界衛(wèi)生組織的消化系統(tǒng)腫瘤分類中，定義胃底腺型腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic gland type，GA-FG）是一種罕見的低度異型性腫瘤，具有主細(xì)胞和/或壁細(xì)胞分化，常浸潤黏膜下層[1]，預(yù)后較好。而日本學(xué)者Ueyama等[2]發(fā)現(xiàn)，GA-FG 中另一種組織學(xué)類型——胃底腺黏膜型腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic gland mucosa type，GA-FGM）同時(shí)具有胃底腺分化和小凹上皮分化的特點(diǎn)。本研究收集胃底腺來源腺癌患者資料，回顧性分析其臨床病理學(xué)及基因特征的差異，旨在提高臨床病理醫(yī)師對此類腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2022 年3 月山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院病理科存檔的胃底腺病變患者資料，由兩位高年資病理醫(yī)師重新閱片，共篩選出7 例胃底腺來源腺癌，另選擇山東省臨沂市中醫(yī)院診斷的2 例GA-FG（患者因早癌篩查、體檢或上腹部隱痛不適等行胃鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY-2207）。

1.2 研究方法

采用日本Olympus CV-290 主機(jī)和GIF-H260Z內(nèi)鏡進(jìn)行白光內(nèi)鏡檢查。所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，3～5 μm 切片，常規(guī)蘇木精-伊紅染色。胃蛋白酶原Ⅰ（貨號：PM-0341）、H+/K+-腺苷三磷酸酶（adenosine triphosphatase，ATPase）（貨號：AR-0193）購自上海杰浩生物技術(shù)有限公司；黏蛋白（mucin，MUC）6（貨號：MAB-0823）、MUC5AC（貨號：MAB-0079）、MUC2（貨號：MAB-0075）購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司；MLH1（貨號：ZM-0154）、PMS2（貨號：ZA-0542）、MSH2（貨號：ZA-0622）、MSH6（貨號：ZA-0541）、P53（貨號：ZM-0408）、Ki-67（貨號：ZM-0166）、Des（貨號：ZA-0610）、CD31（貨號：ZM-0044）、CD34（貨號：ZM-0046）、D2-40（貨號：ZM-0465）購自中杉金橋試劑有限公司。采用萊卡公司hMark XT 全自動(dòng)免疫組織化學(xué)機(jī)進(jìn)行染色。H+/K+-ATPase 定位于細(xì)胞膜，胃蛋白酶原Ⅰ、MUC5AC、MUC6、MUC2、D2-40、Des 定位于細(xì)胞質(zhì)，MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、P53、Ki-67 定位于細(xì)胞核，CD31、CD34 定位于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜。免疫組織化學(xué)評判標(biāo)準(zhǔn)：無染色為陰性，淺黃色為弱陽性，棕黃色為中等陽性，棕褐色為強(qiáng)陽性。所有患者均經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師閱片。

分子檢測由杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測完成。采用二代測序（next generation sequencing，NGS）檢測相關(guān)基因：GNAS、KRAS、BRAF、NRAS、HRAS、RET、NOTCH、PIK3CA、APC、PTEN、TP53、NTRK、IDH1、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 等。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及內(nèi)鏡特征

9 例患者臨床資料見表1。內(nèi)鏡觀察8 例GA-FG可見病灶呈黏膜下隆起樣外觀，等色調(diào)或輕度褪色，邊界呈過渡性，表面輕度顆粒感，7 例可見擴(kuò)張的樹枝狀血管。窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察可見隱窩及隱窩間區(qū)拉長、增寬，呈不規(guī)則絨毛樣或乳頭樣，隱窩間區(qū)內(nèi)見紊亂的微血管。見圖1A、B。1 例GA-FGM內(nèi)鏡下可見病灶呈息肉樣外觀，邊界清晰，邊界線內(nèi)部表面結(jié)構(gòu)明顯紊亂，窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大觀察可見隱窩擴(kuò)張、拉長及融合，微血管扭曲、分布不規(guī)則。見圖1C、D。

圖1 胃底腺型腺癌和胃底腺黏膜型腺癌內(nèi)鏡下特點(diǎn)

表1 臨床資料及內(nèi)鏡特征

2.2 病理鏡檢

8 例均診斷為GA-FG，其中4 例合并胃底腺息肉。腫瘤黏膜結(jié)構(gòu)層次尚清，表面均被覆正常的胃小凹上皮，固有層見輕-中度異型腺體增生成角、分支狀，甚至相互吻合呈篩狀或迷路樣，病變內(nèi)常見2 種細(xì)胞混雜性生長：大部分為高度分化的柱狀細(xì)胞，位于基底的圓形細(xì)胞核，嗜堿性胞漿，可見小核仁，類似于胃底腺主細(xì)胞；另一種細(xì)胞略大，胞漿嗜酸性，圓而深染的細(xì)胞核，類似于胃底腺壁細(xì)胞。見圖2。其中5 例可見局灶破壞黏膜肌并浸潤黏膜下層，6 例腫瘤細(xì)胞輕度異型性，2 例輕-中度異型性，單層或多層柱狀細(xì)胞增生，部分核上移，偶見核分裂象。1 例診斷為GA-FGM，可見黏膜結(jié)構(gòu)層次紊亂，表面被覆腫瘤性小凹上皮，其下見輕-中度異型腺體增生成角、分支狀或相互吻合，局灶浸潤黏膜下層。黏液細(xì)胞或嗜堿性細(xì)胞（類似于胃底腺的主細(xì)胞）單層或多層增生，部分形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，混雜少量嗜酸性細(xì)胞（類似胃底腺壁細(xì)胞），可見核分裂象。見圖3。

圖2 胃底腺型腺癌病理特征（蘇木精-伊紅染色）

圖3 胃底腺黏膜型腺癌病理特征（蘇木精-伊紅染色）

2.3 免疫組織化學(xué)染色

8 例GA-FG 可見MUC5AC 僅在表面正常小凹上皮中呈強(qiáng)陽性，瘤細(xì)胞陰性；6 例瘤細(xì)胞MUC6 呈彌漫強(qiáng)陽性；2 例MUC6 彌漫中等陽性；7 例胃蛋白酶原Ⅰ彌漫強(qiáng)陽性；1 例胃蛋白酶原Ⅰ散在中等陽性；7 例H+/K+-ATPase 散在中等陽性，1 例H+/K+-ATPase 散在弱陽性，8 例Ki-67 均＜5%。見圖4。1 例GA-FGM 瘤細(xì)胞MUC5AC、MUC6、胃蛋白酶原Ⅰ、H+/K+-ATPase均為陽性，Ki-67 約為20%。見圖5。8 例GA-FG 及1 例GA-FGM 均顯示P53 野生型表達(dá)，MUC2 陰性，微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 均陽性）。

圖4 GA-FG 免疫組織化學(xué)染色（100×）

圖5 GA-FGM 免疫組織化學(xué)染色（100×）

2.4 NGS 檢測

7 例GA-FG 患者行NGS 檢測，2 例顯示GNAS 錯(cuò)義突變，其中1 例同時(shí)發(fā)生GNAS 錯(cuò)義突變和NCOR2整碼插入變異，1 例同時(shí)發(fā)生GNAS、KMT2D 錯(cuò)義突變；另有1 例顯示ZFHX3 整碼缺失、KRAS、HRAS、PIK3CA 錯(cuò)義突變，1 例顯示HRAS、TP53 錯(cuò)義突變。1 例GA-FGM 顯示BRAF、TP53、KMT2A、ATM 錯(cuò)義突變。

3 討論

胃底腺型腺癌是一種罕見的低度異型性腺癌，發(fā)病率＜0.01%[3]。大多數(shù)無幽門螺桿菌感染，也可見于幽門螺桿菌根除治療后或少數(shù)現(xiàn)癥感染者[4-5]。隨著公共醫(yī)療衛(wèi)生的提高及幽門螺桿菌根除治療的增加，GA-FG 發(fā)病率是否會呈增長趨勢，還有待進(jìn)一步研究。GA-FG 多見于36～87歲[6-7]，男性略多于女性，少數(shù)患者可見胃食管反流的相關(guān)癥狀、上腹部不適或無癥狀等[8]。80%發(fā)生于胃上1/3 部分[9]，直徑0.3～8.5 cm（平均值約為1.0 cm）[10]，單發(fā)為主，偶見多灶[11]。周圍黏膜輕或中度慢性炎癥，未見萎縮及腸上皮化生[12]，少數(shù)可伴萎縮性胃炎及腸上皮化生。病灶多為0～Ⅱa 型，少數(shù)為0～Ⅱb 或0～Ⅱc型[5,13]。內(nèi)鏡如果發(fā)現(xiàn)胃底腺區(qū)域0～Ⅱa 或0～Ⅱb 型病灶，周圍黏膜無萎縮、腸上皮化生及幽門螺桿菌感染，應(yīng)高度警惕胃底腺腫瘤，并采用窄帶成像技術(shù)放大觀察病變的邊界、微血管及隱窩結(jié)構(gòu)等[14]。臨床應(yīng)謹(jǐn)慎取材并明確病變邊界，為下一步治療做準(zhǔn)備。本研究中8 例GA-FG患者的病理特征與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

GA-FG 根據(jù)細(xì)胞類型分為主細(xì)胞為主型、壁細(xì)胞為主型或混合型[1,5,15]。鏡下觀察表面被覆非腫瘤性小凹上皮，其下見低異型腺體增生成角、分支，甚至互相吻合呈篩狀或迷路樣。大部分為高分化的柱狀細(xì)胞（類似于胃底腺主細(xì)胞），另一種類似于胃底腺壁細(xì)胞。間質(zhì)可見水腫或黏液樣變，無促纖維結(jié)締組織反應(yīng)[5]。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果可見，主細(xì)胞表達(dá)胃蛋白酶原Ⅰ，壁細(xì)胞表達(dá)H+/K+-ATPase，胃小凹上皮表達(dá)MUC5AC，頸黏液細(xì)胞及幽門腺細(xì)胞表達(dá)MUC6，杯狀細(xì)胞表達(dá)MUC2。免疫組織化學(xué)標(biāo)記可輔助區(qū)分細(xì)胞類型，本研究中8 例GA-FG 瘤細(xì)胞均表達(dá)胃蛋白酶原Ⅰ、MUC6、H+/K+-ATPase，而MUC5AC 僅在表面正常小凹上皮表達(dá)，且Ki-67＜5%，提示腫瘤細(xì)胞生長緩慢，預(yù)后較好。Iwamuro等[16]隨訪10 個(gè)機(jī)構(gòu)的116 例患者，僅2 例患者復(fù)發(fā)，推測可能與切除不凈有關(guān)。

GA-FGM 既可以向胃小凹上皮和頸黏液細(xì)胞或幽門腺樣黏液細(xì)胞分化[17-18]，也可以向胃底腺的主細(xì)胞和壁細(xì)胞分化。目前國內(nèi)外大多為個(gè)案報(bào)道，Ueyama等[18]總結(jié)25 例GA-FGM，23 例位于胃中上1/3 部分，0～Ⅱc 或0～Ⅱb 型略多，直徑約2.1 cm，周圍黏膜幽門螺桿菌感染率較低。與GA-FG 比較，GA-FGM 多見于0～Ⅱc 或0～Ⅱb 型，腫瘤直徑更大，浸潤黏膜下層更深，更易出現(xiàn)脈管侵犯[18]。

研究發(fā)現(xiàn)，CTNNB1、AXIN 等基因突變可導(dǎo)致Wnt/β-catenin 通路組成性激活，促進(jìn)GA-FG 發(fā)生[19-20]。Nomura等[21]報(bào)道GA-FG 具有GNAS 突變（5/26 例），其中2 例同時(shí)存在GNAS、KRAS 突變。GNAS 突變可能是Wnt/β-catenin 信號通路激活的替代機(jī)制，KRAS 突變則激活ERK1/2-MARK 通路，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生[22]。劉蕾等[23]也發(fā)現(xiàn)，胃底腺腫瘤中GNAS 錯(cuò)義突變（7/12 例），其中2 例GNAS、KRAS 同時(shí)發(fā)生錯(cuò)義突變。Ueyama等[18]檢測GA-FG 中GNAS、CDKN2A突變共存，GA-FGM 中GNAS、PIK3CA 突變共存。本研究中2 例GA-FG 顯示GNAS 錯(cuò)義突變，其中1 例同時(shí)發(fā)生GNAS 錯(cuò)義突變和NCOR2 整碼插入變異，1 例同時(shí)發(fā)生GNAS、KMT2D 錯(cuò)義突變。1 例GA-FGM顯示BRAF、TP53、KMT2A、ATM 錯(cuò)義突變。

目前GA-FG 以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療為主，隨訪大多數(shù)患者無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。對于浸潤黏膜下層＞500 μm 的病灶可聯(lián)合腹腔鏡和內(nèi)鏡切除[24]。GA-FGM 與GA-FG 比較，更易出現(xiàn)脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議綜合評估后選擇合適手術(shù)方式。個(gè)別GA-FGM 因邊界和深度不易判斷，內(nèi)鏡下切除存在切緣陽性可能，Uchida等[25]報(bào)道了1 例GA-FGM 患者因切緣陽性而追加外科手術(shù)。

胃底腺來源腺癌的鑒別診斷主要包括①GA-FG、GA-FGM 兩者的鑒別。②胃底腺腺瘤：由于歐美及日本診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，對其診斷一直存在爭論。Ueyama等[18]發(fā)現(xiàn)，胃底腺腺瘤和GA-FG 除腫瘤浸潤深度外，其余臨床病理、內(nèi)鏡及分子生物學(xué)特征并沒有顯著差異，進(jìn)一步支持胃底腺腺瘤是GA-FG 黏膜期的這一理論。③神經(jīng)內(nèi)分泌瘤：胃底腺來源腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤均為低異型性腫瘤，但神經(jīng)內(nèi)分泌瘤多呈黃色且CgA、Syn、CD56 等陽性，可以明確鑒別。對于胃底腺腺瘤的診斷歸類、幽門螺桿菌是否參與了胃底腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展、GA-FG 和GA-FGM 病理組織學(xué)特點(diǎn)、預(yù)后及治療差異等問題，還有待大宗數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究。