高田 王巍 顧勤 黃培贊 王玲 王丹 王慧博 李海林

1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210000；4.江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210000

創(chuàng)傷性腦損傷是世界上死亡率和殘疾率最高的疾病之一[1-2]。顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為繼循環(huán)支持治療、呼吸支持治療后的重要支持手段，對(duì)重癥顱腦損傷患者的預(yù)后起到不可忽視的作用[3-6]。但如何恰當(dāng)制訂營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)仍存在較多爭(zhēng)議[7]。間接能量測(cè)定法（respiratoryindirectcalorimetry，IC）是目前公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的黃金標(biāo)準(zhǔn)。然而，IC 法屬于有創(chuàng)檢測(cè)手段，受多種環(huán)境限制無法廣泛開展[8]。目前臨床上應(yīng)用最廣的能量預(yù)測(cè)公式為Harris-Benedict（HB）系數(shù)法[9]。但是有研究提示對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重癥患者預(yù)測(cè)方程嚴(yán)重缺乏準(zhǔn)確性[10]。本研究根據(jù)HB 系數(shù)法與IC 法測(cè)算的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）差異及相關(guān)性擬合出重癥顱腦損傷患者的改良HB 系數(shù)公式，指導(dǎo)重癥顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持，評(píng)估預(yù)后差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年9 月至2022 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科、南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）收治的重型顱腦損傷患者87 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≤8分[11]，年齡＞18 歲；②存活時(shí)間超過2 周；③機(jī)械通氣≥3 d，呼吸機(jī)參數(shù)測(cè)量前2 h 及測(cè)量期間無需調(diào)整；④腸內(nèi)或和腸外營(yíng)養(yǎng)支持；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體外循環(huán)；②未能給予目標(biāo)能量；③呼吸系統(tǒng)中存在空氣泄漏或吸入氧氣比例≥60%；④腦死亡；⑤有糖尿病與甲狀腺功能亢進(jìn)，48 h 內(nèi)有碳酸氫鹽輸注、消化道腎臟無碳酸氫鹽丟失；⑥中途退出。最終納入87 例患者，其中男65 例，女22 例；GCS評(píng)分7～8 分58 例，5～6 分18 例，3～4 分11 例；其中去骨瓣減壓＋血腫清除手術(shù)71 例，鉆孔引流手術(shù)16 例。另收集南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2022 年6 月至9 月入院的40 例重型顱腦損傷患者的臨床資料，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)（20190621-k080），所有患者均知情同意。在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院開展實(shí)施。

1.2 研究方法

記錄87 例重型顱腦損傷患者的一般臨床資料、GCS 評(píng)分、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分、危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutrition risk in the critically，NUTRIC）評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、首日及平均熱量攝入、營(yíng)養(yǎng)途徑。入組重癥顱腦損傷患者于營(yíng)養(yǎng)支持第0、3、7、14 天同時(shí)予IC法及HB 系數(shù)法[12]計(jì)算得出患者的REE。

經(jīng)雙變量相關(guān)分析得出改良HB 系數(shù)法，進(jìn)一步對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2022 年6 月至9 月入院的40 例重型顱腦損傷患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為IC 組（20 例）和改良HB 系數(shù)法組（20 例），分別以IC 法、改良HB 系數(shù)法指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療，比較兩組重癥顱腦損傷患者的一般臨床資料、體重變異率[（28 天體重-入院體重）/入院體重]、上臂圍變異率[（28 天上臂圍-入院上臂圍）/入院上臂圍]等預(yù)后指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用Bland-Altman 法對(duì)IC 法與HB 系數(shù)法測(cè)定的REE 進(jìn)行一致性分析，±10%IC 法平均REE 值范圍被認(rèn)為是臨床可接受范圍[13]。相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)性分析，滿足正態(tài)分布，選擇積矩相關(guān)系數(shù)（Pearson 相關(guān)系數(shù)），推導(dǎo)二者的線性回歸方程。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IC 法及HB 系數(shù)法一致性分析

IC 法監(jiān)測(cè)重癥顱腦損傷患者的REE 明顯高于HB 系數(shù)法，一致性結(jié)果顯示0.03（10/316）的點(diǎn)在95%的一致性界限以外，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。平均偏倚為（1560±507）kJ/d，兩者能量消耗差值95%界限為（-64.43，631.91），一致性界限范圍過大，超過了臨床可接受范圍（-145，145），提示兩種方法存在偏倚，不可直接替代。見圖1。

圖1 IC 法及HB 系數(shù)法測(cè)算重癥顱腦損傷患者REE 的一致性

2.2 IC 法矯正的改良HB 系數(shù)法預(yù)測(cè)方程式及臨床驗(yàn)證

87 例顱腦損傷患者以IC 法及HB 系數(shù)法測(cè)算REE 值各316 次，經(jīng)雙變量相關(guān)分析得出HB 系數(shù)法計(jì)算值與IC 法測(cè)量值呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一元回歸擬合線性方程（即改良HB 系數(shù)公式）為：Y=0.68X+767.67（單位：kJ/d，X 為HB 系數(shù)法計(jì)算的24 h 能量消耗）（圖2）。分別以IC 法、改良HB 系數(shù)法指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療，2022 年6 月至9 月南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院ICU 入院的40 例重癥顱腦損傷患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。改良HB 系數(shù)法組蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間等方面與IC 法組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 IC 法、改良HB 系數(shù)法指導(dǎo)40 例重型顱腦損傷患者一般資料比較

表3 IC 法、改良HB 系數(shù)法指導(dǎo)40 例重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)預(yù)后的影響

圖2 IC 法與HB 系數(shù)法監(jiān)測(cè)重癥顱腦損傷患者REE 的相關(guān)性

3 討論

重度TBI 是致死率極高的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，可引發(fā)激素水平代謝紊亂[14]和持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation,immunosuppression,and catabolism syndrome，PICS）[15]，使患者陷入持續(xù)炎癥、免疫抑制和蛋白質(zhì)高分解代謝的惡性循環(huán)中，從而導(dǎo)致能量代謝復(fù)雜化[16-18]。研究表明TBI 患者因上述因素能量消耗增加87%～200%，代謝變化可能持續(xù)30 d 之久[19]。能量補(bǔ)充不足會(huì)進(jìn)一步加劇急性期應(yīng)激反應(yīng)[20]，而能量補(bǔ)充過量則引發(fā)肝功能障礙、高血糖等并發(fā)癥[21]。因此，為TBI 患者提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可減少分解代謝反應(yīng)和縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)一步減少并發(fā)癥及提高生存率[22]。

目前對(duì)于重度TBI 患者早期的能量供給目標(biāo)為25 kcal/（kg·d），肥胖患者應(yīng)攝入不超過其總熱量需求的70%[23]。本研究中的部分患者病程中第一天的能量攝入量甚至達(dá)不到50%的目標(biāo)需求。分析其原因可能是入院后手術(shù)、休克等導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷，而這些因素均可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持遠(yuǎn)不能滿足重型TBI 患者的能量消耗，從而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究參考國外相關(guān)研究對(duì)重度TBI 患者分別采用HB 系數(shù)法和IC 法進(jìn)行REE 監(jiān)測(cè)[24-25]，提示HB 系數(shù)法所測(cè)REE 明顯低于IC 法。由此可見，傳統(tǒng)的HB 系數(shù)法評(píng)估手段不能準(zhǔn)確地反映重度TBI 患者復(fù)雜的能量代謝水平，從而無法指導(dǎo)合理的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的制訂。然而IC 法因設(shè)備、操作等原因不能普及各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加了TBI 患者合理的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)制訂的難度。

本研究利用雙變量相關(guān)分析得出改良HB 系數(shù)公式在指導(dǎo)的重型TBI 患者在蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院日方面與IC 法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示改良的HB 系數(shù)法在一定程度上可替代IC 法指導(dǎo)重型TBI 患者合理的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的制訂，為無IC 監(jiān)測(cè)能量代謝的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估重癥TBI 能量代謝情況提供重要的參考手段，具有十分重要的臨床意義。但是，本研究研究樣本數(shù)較少，年齡段跨度較大，后期將擴(kuò)大樣本資料，并對(duì)不同年齡段進(jìn)行分層研究,細(xì)化不同年齡段TBI 患者的能量代謝的差異性分析，為TBI 患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療提供更合理的指導(dǎo)方案。