陳瑞全 肖洪波 朱宗俊 陳董董

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復一科，安徽合肥 230031

上肢運動功能障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，上肢運動功能的缺失會嚴重影響患者日常生活活動能力，增加社會經(jīng)濟負擔。因此，改善腦卒中后上肢運動功能，已成為康復的熱門課題[1]。有研究者通過直接刺激大腦改善外周肢體的運動功能，同時運用多種方法刺激外周肢體，促進大腦中樞的重組。達到“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復的目的[2]。上肢機器人可以提供多重復、任務導向性、大強度的康復訓練，改善腦卒中后偏癱患者上肢運動功能[3]。頭針作為中醫(yī)特色療法之一，可加速大腦血液循環(huán)及代償功能，促進大腦神經(jīng)功能重塑，改善肢體功能，從而達到類似“中樞-外周”的治療作用[4]。本研究觀察上肢機器人聯(lián)合頭針對腦卒中患者上肢運動功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2021 年7 月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）針灸康復一科住院的腦卒中患者60 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準（2018AH-30）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]中腦卒中的診斷標準，并經(jīng)CT、MRI 確診；②生命體征平穩(wěn)；③意識、認知正常；④病程1～6 個月；⑤年齡25～75 歲；⑥首次發(fā)?。虎咂c上肢Brunnstrom 分期[6]Ⅲ期以上；⑧自愿簽署治療知情同意書。排除標準：①再發(fā)腦卒中；②凝血功能障礙；③存在嚴重心、肝、腎等基礎疾??；④暈針。

1.3 剔除標準

①治療過程中因病情變化，不能繼續(xù)康復治療；②依從性差，主動退出。

1.4 治療方法

兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括控糖、降壓及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等二級預防用藥，并進行常規(guī)康復治療，包括運動療法、作業(yè)療法、電子生物反饋等治療。對照組予頭針治療，以《針灸學》[7]為依據(jù)，選取頂顳前、后斜線上中2/5。具體操作：患者取仰臥舒適位，常規(guī)消毒，取0.30 mm×25 mm 華佗牌不銹鋼一次性針灸針（蘇械注20162270970），進針后快速連續(xù)捻轉(zhuǎn)，頻次為200 次/min，得氣后，留針30 min，1 次/d，5 次/周，共治療3 周。觀察組在對照組基礎上加A2型上肢康復機器人（廣州一康醫(yī)療設備有限公司）。操作：患者取坐位，首先利用上肢機器人對患側(cè)上肢的關(guān)節(jié)活動度和握力進行評估，并根據(jù)實際情況，制訂訓練參數(shù)。上肢訓練項目：①肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收外展訓練；②肘關(guān)節(jié)屈伸訓練；③肩、肘、手指關(guān)節(jié)整體訓練。每個項目10 min，30 min/次，1 次/d，5 次/周，共治療3 周。

1.5 觀察指標

①治療前和治療3 周后采用Fugl-Meyer 量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[8]評價上肢運動功能，F(xiàn)MA 共33 項，最高66 分，得分越高說明功能越好。②治療前和治療3 周后采用改良Barthel 指數(shù)（modi fied Barthel index，MBI）[9]評價日?；顒幽芰?，MBI 共10 項，總分100 分，總分越高代表生活自理能力越好。③治療前和治療3 周后采用主動角度重現(xiàn)測試值（active angle repositioning，AAR）[10]評定上肢本體感覺，利用多關(guān)節(jié)等速力量測試與訓練系統(tǒng)A8-2（廣州一康醫(yī)療設備有限公司），采用角度重建法評估患者本體感覺，取肩關(guān)節(jié)前屈30°、60°為目標角度。患者取坐位，在睜眼狀態(tài)下處于指定目標角度位置后，再戴上眼罩讓患者主動運動至該指定目標角度，實際角度與目標角度差的絕對值為主動角度重現(xiàn)測試值AAR，AAR 絕對值越小，代表本體感覺越好。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA、MBI 評分比較

治療前，兩組FMA、MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組FMA、MBI 評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后FMA、MBI 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后FMA、MBI 評分比較（分，）

注FMA：Fugl-Meyer 量表；MBI：改良Barthel 指數(shù)

2.2 兩組治療前后AAR 評分比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)前屈30°、60°AAR 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組肩關(guān)節(jié)前屈30°、60°AAR 評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后AAR 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后AAR 評分比較（分，）

注AAR：主動角度重現(xiàn)測試值

3 討論

腦卒中后上肢運動功能障礙，通常難以糾正，如何改善腦卒中后上肢運動功能，是康復治療中的難點，臨床對腦卒中康復更多關(guān)注于運動障礙的治療，忽視了本體感覺重要性，本體感覺參與維持姿勢和控制運動，一旦感覺受損后，必將對運動功能障礙的恢復造成困擾[1,11]。通過對外周肢體的感覺刺激，可以改善神經(jīng)傳導通路，增加大腦皮層中樞興奮，使偏癱側(cè)上肢通過外周至中樞的鏈接強化，促進肢體功能恢復[12]。因此，腦卒中偏癱患者上肢功能的康復過程中，既要注重運動功能本身的治療，也要兼顧感覺反饋，中樞和外周運動、感覺的雙重干預[13]。

目前認為，治療偏癱上肢理想的方法是任務特定的、重復的、高強度的康復訓練，但由于傳統(tǒng)康復模式基本上是治療師運用徒手手法、輔助器械協(xié)助偏癱患者進行訓練，因上肢運動功能恢復時間長，療效慢，易造成患者產(chǎn)生枯燥及挫敗感，從而降低患者積極性，影響上肢運動功能恢復。近年來，上肢機器人已在臨床廣泛應用，可以彌補傳統(tǒng)康復不足和降低治療師工作量[14-15]。上肢機器人通過模仿正常機體規(guī)范的運動軌跡，提供密集的、可重復的、交互式的、激勵性的訓練，促進腦組織學習，影響神經(jīng)元突觸的可塑性和重組過程，提高患者對漫長康復過程的積極性和堅持度，并通過測量和量化運動來跟蹤他們的進展，有效地實現(xiàn)了腦卒中患者康復訓練效果的最佳化[16]。

頭針療法是以神經(jīng)解剖、生理為基礎理論的治療方法，為頭針治療腦卒中后偏癱提供了理論依據(jù)。頭針療法在治療腦卒中方面具有獨特的效果，其不直接刺激患肢，患肢不出現(xiàn)肌張力增高，簡單易行[17]?，F(xiàn)代研究認為，頂顳前線在大腦皮層中央前回投影區(qū)，支配對側(cè)肢體的運動，其中頂顳前線的中2/5 負責對側(cè)上肢的運動支配。頂顳后線在大腦皮層中央后回投影區(qū)，支配對側(cè)肢體的感覺，其中頂顳后線的中2/5 負責對側(cè)上肢的感覺支配[18]。頭針可以改善大腦血液循環(huán)，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放，增強大腦功能網(wǎng)絡的連接，改善腦功能，通過大腦中樞到外周肢體的神經(jīng)傳導，促進大腦皮層對患側(cè)上肢的控制，而改善患者的肢體功能[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組FMA、MBI 評分高于治療前，且觀察組高于對照組。提示上肢機器人聯(lián)合頭針在提高上肢運動功能、日?；顒幽芰Ψ矫鎯?yōu)于頭針單獨治療。本研究結(jié)果顯示，兩組肩關(guān)節(jié)前屈30°、60°AAR 評分低于治療前，且觀察組低于對照組。提示上肢機器人聯(lián)合頭針在改善上肢本體感覺方面優(yōu)于頭針單獨治療。

上肢機器人可以讓患肢大強度、多重復、有效的訓練，增加肢體感覺的輸入，改善神經(jīng)傳導，促進大腦中樞神經(jīng)功能重塑，改善大腦對患者上肢運動控制[20-21]。通過調(diào)整上肢機器人的參數(shù)，可為患者提供持續(xù)、穩(wěn)定、個性化的訓練需求。頭針選取頂顳前、后斜線上中2/5，為上肢運動、感覺的大腦皮層投影區(qū)，應用手法反復刺激，通過應激改善血流量，促進大腦細胞修復，提高大腦皮層興奮性，提高大腦中樞對上肢的支配，改善上肢運動、感覺功能[22-24]。上肢機器人訓練通過強化外周肢體運動與感覺控制訓練，將刺激沖動輸入到中樞，達到從“外周-中樞”的治療作用。頭針可對大腦功能區(qū)的頭皮投影區(qū)的刺激，增加了大腦功能區(qū)對所支配的肢體的運動控制，通過“中樞-外周”的模式，改善肢體運動功能恢復。

綜上所述，上肢機器人聯(lián)合頭針治療改善了腦卒中患者上肢運動、感覺功能。然而，本研究樣本量較小、客觀指標少，需要增加樣本量，進一步結(jié)合神經(jīng)電生理及影像學研究其作用機制。