李君卓 楊 雯 劉光維 張瑞昕 陽(yáng)佳家

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016

營(yíng)養(yǎng)不良是老年腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，研究顯示，其發(fā)生率為26.2%～60.5%[1-3]。老年腦卒中患者由于常合并基礎(chǔ)疾病，全身各器官功能都有衰退，由此引發(fā)攝食能力和吸收能力下降，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)此類患者病情進(jìn)展至重癥時(shí)，容易出現(xiàn)意識(shí)障礙、腸道屏障功能障礙等癥狀，導(dǎo)致患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[4]，從而使患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)因素研究的報(bào)道較少，且缺乏可視化、圖形化、簡(jiǎn)便預(yù)測(cè)老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的工具，基于logistic回歸篩選變量構(gòu)建預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型鮮有相關(guān)研究。因此，本研究旨在通過分析老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素，構(gòu)建并驗(yàn)證列線圖預(yù)測(cè)模型，為早期預(yù)測(cè)老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2020 年12 月入住重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且經(jīng)頭顱CT 或MRI 診斷為腦卒中；③格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）≤8 分或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）≥16分[8]；④住院時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已確診營(yíng)養(yǎng)不良；②入院血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官衰竭、嚴(yán)重腎臟疾病或肝臟疾??；③病歷資料不完整。共納入782 例患者，按照時(shí)間順序?qū)?018 年1 月至2019 年12 月入住的547 例作為建模組，2020 年1 月至12 月入住的235 例作為驗(yàn)證組。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意[2021 年科研倫理（2021-335）]。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用回顧性研究法，通過查閱患者電子病歷收集資料。①一般資料：年齡、性別、腦卒中類型、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、慢性阻塞性肺疾病史。②疾病相關(guān)資料：GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）、巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）、營(yíng)養(yǎng)支持方式（經(jīng)口進(jìn)食、鼻飼飲食、腸外營(yíng)養(yǎng)）、是否使用機(jī)械通氣。GCS 評(píng)分用于評(píng)估患者意識(shí)障礙程度，包括睜眼反應(yīng)、肢體反應(yīng)和語言反應(yīng)3 個(gè)部分，得分越高意識(shí)障礙越重[9]。NIHSS 評(píng)分評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，總分42 分，分?jǐn)?shù)越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[10]。CCI 包括疾病評(píng)估、嚴(yán)重程度評(píng)估和評(píng)分3 個(gè)部分，用于評(píng)估患者合并癥危險(xiǎn)程度，評(píng)分越高提示患者預(yù)后越差[11]。BI用于評(píng)定患者日常生活自理能力，總分0～100 分，得分越低，提示自理能力越差[9]。上述評(píng)分均由醫(yī)生在患者入院時(shí)評(píng)估，并錄入電子病歷系統(tǒng)。③實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平（貧血定義：女性血紅蛋白濃度＜120 g/L，男性血紅蛋白濃度＜130 g/L[12]）。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料均為入院24 h內(nèi)首次測(cè)量值。

1.2.2 分組方法 營(yíng)養(yǎng)不良定義為血清白蛋白＜35 g/L[13]。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室期間的血清白蛋白水平，依據(jù)在此期間白蛋白最低值，將其分為無營(yíng)養(yǎng)不良組（血清白蛋白≥35 g/L）和營(yíng)養(yǎng)不良組（血清白蛋白＜35 g/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。logistic 回歸分析確定營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的獨(dú)立影響因素。使用R4.1.1 軟件構(gòu)建列線圖模型，受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力，Bootstrap 法（自抽樣次數(shù)為2000）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并計(jì)算一致性指數(shù)（C-index），C-index 指數(shù)越接近于1 提示列線圖的預(yù)測(cè)能力越準(zhǔn)確。基于構(gòu)建的列線圖模型，將驗(yàn)證組數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC 分析，對(duì)模型實(shí)施外部驗(yàn)證。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年重癥腦卒中患者一般情況

782 例患者中，男457 例，女325 例；年齡60～98 歲，平均（73.31±8.38）歲；305 例（39.0%）發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。建模組547 例，男324 例，女223 例；年齡60～98 歲，平均（73.47±8.37）歲；221 例（40.4%）發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。驗(yàn)證組235 例，男133 例，女102 例；年齡60～94 歲，平均（72.93±8.40）歲；84 例（35.7%）發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 建模組老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析

結(jié)果顯示，兩組年齡、COPD 史、貧血、CCI、GCS、BI、營(yíng)養(yǎng)支持方式、機(jī)械通氣、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、白蛋白、總蛋白比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析（例）

2.3 建模組老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的多因素logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量，進(jìn)行二元logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、CCI、GCS 評(píng)分、貧血、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白水平、營(yíng)養(yǎng)支持方式為老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 建模組老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的多因素logistic 回歸分析

2.4 老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立

使用多因素分析篩選的營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素構(gòu)建老年重癥腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，根據(jù)預(yù)測(cè)因子可在列線圖中找到對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，每項(xiàng)評(píng)分總和對(duì)應(yīng)的值即為營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的概率。見圖1。

圖1 老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 列線圖預(yù)測(cè)模型的檢驗(yàn)效能評(píng)價(jià)

建模組ROC 曲線下面積為0.858（95%CI：0.826～0.886）。使用Bootstrap 進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，C-index 為0.851，列線圖預(yù)測(cè)精度良好。驗(yàn)證組ROC 曲線下面積為0.848（95%CI：0.795～0.891）。見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=5.196，P=0.636，提示該模型擬合較好。校準(zhǔn)曲線在建模組和驗(yàn)證組都靠近標(biāo)準(zhǔn)曲線，表示預(yù)測(cè)值和實(shí)際觀測(cè)值之間一致性較好。見圖3。

圖2 老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型ROC 曲線

圖3 老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的重要因素[14]。因此，早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)人群，確定營(yíng)養(yǎng)問題并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要的臨床意義。目前常用的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具較多，包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩檢工具等[15]，但以上工具更適用于意識(shí)清楚、溝通良好的患者，且資料收集內(nèi)容較復(fù)雜，包括體重變化、飲食改變等方面，易受主觀因素的影響，在老年重癥腦卒中患者中應(yīng)用較為局限。本研究通過分析老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，希望為老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良高危人群制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、CCI、GCS 評(píng)分、貧血、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總蛋白水平、營(yíng)養(yǎng)支持方式是老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素。高齡患者因消化系統(tǒng)功能下降，咀嚼吞咽功能障礙等原因，是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群[16]。高CCI 患者因合并多種疾病，疾病消耗大，營(yíng)養(yǎng)素的消耗越高，增加了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[17]。GCS 評(píng)分≤8 分表示嚴(yán)重的腦部損傷[18]，老年重癥腦卒中患者常伴隨意識(shí)障礙，即使最輕微的嗜睡也會(huì)影響患者進(jìn)食進(jìn)而影響其營(yíng)養(yǎng)狀況[19]。本研究結(jié)果顯示，貧血是營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果相似[20-21]。血紅蛋白是反映老年?duì)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，可以反映體內(nèi)鐵代謝和蛋白質(zhì)狀況，其水平降低提示患者營(yíng)養(yǎng)不足[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與炎癥有關(guān)。炎癥會(huì)增加循環(huán)細(xì)胞因子，激活蛋白質(zhì)分解代謝以及導(dǎo)致體重下降[23]。低血清總蛋白水平的患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良可能與其蛋白質(zhì)儲(chǔ)備較低，加上攝入量減少，疾病消耗增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗增多有關(guān)。本研究表明，與經(jīng)口進(jìn)食的患者比較，鼻飼飲食和腸外營(yíng)養(yǎng)的患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。Chen等[24]研究顯示，管飼營(yíng)養(yǎng)是腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果類似。這可能與鼻飼飲食會(huì)導(dǎo)致患者喪失對(duì)食物的興趣，增加反流、誤吸和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致腸黏膜損害及胃腸功能障礙，增加了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

列線圖能夠?qū)㈩A(yù)測(cè)結(jié)果簡(jiǎn)潔化、可視化，直觀地預(yù)測(cè)個(gè)體的臨床結(jié)局，已廣泛應(yīng)用于多種疾病預(yù)后預(yù)測(cè)[26-29]。本研究構(gòu)建的列線圖模型具有較好的準(zhǔn)確性、一致性及校準(zhǔn)度，模型涉及指標(biāo)基于患者常見的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征，易于獲取，在患者入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室初期便可以使用，可為臨床醫(yī)護(hù)人員快速區(qū)分患者是否有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)提供可靠的參考，并以此實(shí)施更有針對(duì)性的預(yù)防措施，增強(qiáng)對(duì)高齡、高合并癥、意識(shí)障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防意識(shí)，密切關(guān)注患者血紅蛋白、總蛋白水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，積極治療患者疾病，改善患者炎癥狀態(tài)，糾正貧血，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，及時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況為其選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式，制訂針對(duì)性、可預(yù)見性的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

綜上所述，年齡、CCI、GCS 評(píng)分、貧血、血清總蛋白水平、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持方式是老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素。本研究構(gòu)建的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期篩查營(yíng)養(yǎng)不良高危人群提供了高效、便捷的工具。但本研究為單中心、回顧性研究，未來可擴(kuò)大樣本量、開展多中心、前瞻性研究，進(jìn)一步改進(jìn)模型的預(yù)測(cè)效能和外推性，以期實(shí)現(xiàn)老年重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的有效預(yù)防。