劉莉莉 臨沂市中心醫(yī)院

引言

自2020年，醫(yī)院整體工作量因疫情的影響下降明顯?！蛾P(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27中指出，要以公益性為導(dǎo)向，加快運(yùn)營管理方式的改革，不斷提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

醫(yī)院會(huì)計(jì)的未來發(fā)展方向，在于聚焦運(yùn)營質(zhì)效的提升，需要以黨的全面領(lǐng)導(dǎo)為主線，建立健全管理制度，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

如何進(jìn)行精細(xì)化管理？在推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的過程中，醫(yī)院的財(cái)會(huì)人員扮演著主力軍的角色，他們是臨床科室之間、臨床科室和醫(yī)技科室之間、職能科室和業(yè)務(wù)科室之間、各科室與領(lǐng)導(dǎo)層之間溝通的橋梁，是十分關(guān)鍵的操作者和推動(dòng)力量。作為主力軍，必須努力研究和探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的方式方法，發(fā)揮和挖掘自身的優(yōu)勢(shì)潛力，盡快完成自我轉(zhuǎn)型，不斷提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、精細(xì)化管理的背景

（一）公共衛(wèi)生事件的沖擊

近兩年，醫(yī)院圍繞防控和醫(yī)療兩大主線運(yùn)營成本大增，醫(yī)療收入受疫情的影響和沖擊，增收乏力，醫(yī)院整體工作量下降，恰又適逢醫(yī)保支付方式改革發(fā)力，醫(yī)院收入遇到“天花板”瓶頸，醫(yī)院虧損面和虧損額都在呈擴(kuò)大之勢(shì)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力凸顯，住院患者人數(shù)增幅下降、公益疫情任務(wù)大幅增加、醫(yī)療收入增幅下降、防控成本大幅增加、醫(yī)院結(jié)余率下降或虧損等，都迫切需要醫(yī)院控制好成本，有效利用有限的資源，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

（二）政策的出臺(tái)

最近兩年，公立醫(yī)院運(yùn)營管理的相關(guān)文件和政策相繼發(fā)布，迫切要求公立醫(yī)院不斷追求精細(xì)化管理，聚焦醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)效的提升，注重培養(yǎng)復(fù)合型人才，實(shí)現(xiàn)資源的高效配置和利用。[1]

二、如何進(jìn)行精細(xì)化管理

（一）加強(qiáng)全面預(yù)算管理

預(yù)算管理是醫(yī)院落實(shí)戰(zhàn)略、配置資源、績(jī)效評(píng)價(jià)、業(yè)財(cái)融合、重塑管理秩序的工具，需要統(tǒng)籌全局的能力，也需要職能部門和所有臨床科室的協(xié)作配合。醫(yī)院的財(cái)會(huì)人員要努力加強(qiáng)全面預(yù)算管理，將其上升為醫(yī)院的管理工具，重塑醫(yī)院的管理秩序。

1.健全制度，明確職責(zé)。醫(yī)院的全面預(yù)算管理制度，需要持續(xù)建立健全，從預(yù)算的啟動(dòng)，到執(zhí)行、評(píng)價(jià)、考核，需要各個(gè)預(yù)算管理部門和角色的盡職盡責(zé)完成。

2.理解醫(yī)院戰(zhàn)略，確定管理戰(zhàn)術(shù)。預(yù)算編制前需要進(jìn)行環(huán)境分析，明確醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和任務(wù)，確定年度預(yù)算編制方案，在編制過程中注意互相溝通。

3.歸口管理，權(quán)責(zé)對(duì)等。收支歸口管理部門，需要根據(jù)醫(yī)院年度目標(biāo)任務(wù)開展醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，落實(shí)到預(yù)算編制工作中，并對(duì)預(yù)算責(zé)任科室的核心預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行追蹤和管控。

4.錢隨事走，花錢問效。對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)，要根據(jù)工作的實(shí)際情況，不能僅僅局限于預(yù)算的數(shù)字；對(duì)于預(yù)算的考核，要重點(diǎn)關(guān)注任務(wù)目標(biāo)的完成和成本控制等方面。

（二）完善財(cái)務(wù)組織架構(gòu)，構(gòu)建精細(xì)化管理模式

1.注重綜合能力。創(chuàng)新并建立大財(cái)務(wù)、齊運(yùn)營的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)，大量培養(yǎng)專業(yè)復(fù)合型管理人才。

2.設(shè)置專業(yè)學(xué)組。每個(gè)學(xué)組定期召開交流會(huì)議，比如設(shè)置會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)監(jiān)督與內(nèi)部控制、績(jī)效考核、成本管理、全面預(yù)算管理、醫(yī)院運(yùn)營管理等學(xué)組，讓每一個(gè)參與進(jìn)來的同事，都能學(xué)到自己的專業(yè)知識(shí)，都能有機(jī)會(huì)通過學(xué)習(xí)提升自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時(shí)，對(duì)財(cái)務(wù)人員定期進(jìn)行考核，考核結(jié)果可以與職稱聘任掛鉤。

3.堅(jiān)持學(xué)習(xí)。不論管理層，還是基層財(cái)會(huì)人員，都需要樹立終身學(xué)習(xí)的理念，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力，與時(shí)俱進(jìn)。[2]

（三）參與并推進(jìn)臨床科室業(yè)績(jī)優(yōu)質(zhì)高效增長

1.實(shí)現(xiàn)臨床科室業(yè)績(jī)優(yōu)質(zhì)高效增長，需要醫(yī)院各個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子。由書記院長、分管院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)分管部門召開會(huì)議，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營工作，由領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)工作目標(biāo)、審議運(yùn)營方案、評(píng)議分析報(bào)告、統(tǒng)籌醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃和關(guān)鍵任務(wù)。

科室主任、護(hù)士長。由臨床、醫(yī)技科主任、護(hù)士長確定科室目標(biāo)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提升效率，合理利用科室現(xiàn)有資源提升效益，合理規(guī)劃新增的人、財(cái)、物、技術(shù)、空間、設(shè)備等資源的配置，不斷完善臨床路徑，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)規(guī)范化，并以優(yōu)化核心業(yè)務(wù)流程為抓手，提高協(xié)同服務(wù)的能力。

總會(huì)計(jì)師。由總會(huì)計(jì)師擬定規(guī)章制度，上報(bào)工作計(jì)劃，制定運(yùn)營辦法 督促方案的落實(shí)?？倳?huì)計(jì)師既是運(yùn)營管理決策的參與者，同時(shí)也是運(yùn)營活動(dòng)的監(jiān)控者和協(xié)調(diào)者。

具體的財(cái)會(huì)人員。由具體的財(cái)會(huì)人員提出運(yùn)營建議，細(xì)化實(shí)施方案，并定期對(duì)政策環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、學(xué)科規(guī)劃、資源配置、設(shè)備效益等進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略方向提供依據(jù)和建議。這些人員是醫(yī)院運(yùn)營管理的“眼睛”，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、收集意見；是臨床各科室與領(lǐng)導(dǎo)層之間溝通的橋梁；也是臨床科室主任的“參謀”，能夠出具科室運(yùn)營管理的分析報(bào)告，可以提出改善科室運(yùn)營管理的合理化建議。

2.推進(jìn)臨床科室業(yè)績(jī)優(yōu)質(zhì)高效增長的具體舉措

報(bào)名和培訓(xùn)。醫(yī)院可以制定運(yùn)營實(shí)施方案，開展報(bào)名工作，選拔優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人員，進(jìn)行立體多方位的培訓(xùn)，確定運(yùn)營科室，兼職調(diào)查了解臨床各學(xué)科提出的實(shí)際問題，了解臨床醫(yī)技科室在資源配置（比如人力、房屋、設(shè)備、床位）、工作流程、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、運(yùn)營效率效益、醫(yī)保政策落實(shí)、績(jī)效考核激勵(lì)等方面的現(xiàn)狀、痛點(diǎn)和需求，發(fā)現(xiàn)運(yùn)營管理存在的問題，聽取臨床意見，反饋給總會(huì)計(jì)師和領(lǐng)導(dǎo)層，定期舉行工作交流例會(huì)進(jìn)行針對(duì)性研究分析。通過這些助理人員實(shí)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)層和臨床的不斷溝通、持續(xù)跟蹤，撰寫調(diào)研報(bào)告及反饋報(bào)告，實(shí)現(xiàn)問題的最終解決。除此之外，可以適當(dāng)對(duì)這些人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，提高人員工作的積極性和效率，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員潛力的挖掘。同時(shí)提高臨床管理路徑的積極性。

定期開展會(huì)議討論。每月總會(huì)計(jì)師在行政例會(huì)上用數(shù)據(jù)進(jìn)行財(cái)務(wù)運(yùn)營指標(biāo)的分析，對(duì)醫(yī)院的工作量、經(jīng)濟(jì)效益情況、DRG付費(fèi)情況、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科室層面進(jìn)行分析，深挖數(shù)據(jù)反映的運(yùn)營難點(diǎn)和痛點(diǎn)，針對(duì)性提出運(yùn)營建議，助力提質(zhì)增效；讓臨床的科室主任和護(hù)士長了解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，將壓力傳遞給臨床科室主任和護(hù)士長，使他們了解財(cái)務(wù)運(yùn)營狀況；發(fā)現(xiàn)運(yùn)營管理存在的共性問題，及時(shí)撰寫調(diào)研報(bào)告及反饋報(bào)告，并向院領(lǐng)導(dǎo)提出針對(duì)性建議。

通過不斷探索工作模式，制定標(biāo)準(zhǔn)化路徑，推進(jìn)臨床科室業(yè)績(jī)優(yōu)質(zhì)高效增長，可以打破臨床科室之間、臨床科室和醫(yī)技科室之間、職能科室和業(yè)務(wù)科室之間的壁壘，打造院內(nèi)患者無縫醫(yī)療鏈，提供增值的全程醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（四）加強(qiáng)績(jī)效考核精細(xì)化管理

國家相繼推出一系列加強(qiáng)績(jī)效考核工作的文件，要求公立醫(yī)院必須增強(qiáng)對(duì)內(nèi)部管理和成本的控制，以公益性為導(dǎo)向，進(jìn)一步細(xì)化各科室的內(nèi)部管理和績(jī)效考核管理指標(biāo)，不斷加強(qiáng)精細(xì)化管理。

1.各科室之間協(xié)作配合。需要醫(yī)院明確戰(zhàn)略目標(biāo)和關(guān)鍵指標(biāo)，統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)各種利益的沖突，統(tǒng)一管理口徑，實(shí)現(xiàn)臨床科室和職能部門考核方式的統(tǒng)一化和個(gè)性化。

2.設(shè)立標(biāo)桿。選派優(yōu)秀代表到其他醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，明確自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，選出模板，設(shè)立標(biāo)桿，引導(dǎo)臨床科室的診療行為，從中找出差距進(jìn)行細(xì)化和完善，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核的精細(xì)化管理。

3.加強(qiáng)溝通和結(jié)果反饋。績(jī)效考核過程中的溝通必不可少，醫(yī)院各層面的管理人員和臨床科室人員，要在績(jī)效考核管理工作中，不斷提出問題，定期進(jìn)行討論和分析，實(shí)現(xiàn)管理工作的改進(jìn)。同時(shí)對(duì)考核的結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋，作為績(jī)效考核管理工作的重要環(huán)節(jié)，需要認(rèn)真落實(shí)。[3]

（五）加強(qiáng)精細(xì)化成本控制

合理高效地控制好成本，是醫(yī)院運(yùn)營管理工作中實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵途徑。DRG付費(fèi)作為世界公認(rèn)的一種有效費(fèi)用支付方式，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具，它可以促進(jìn)醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成本、優(yōu)化服務(wù)流程、減輕病人負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)院的服務(wù)能力和質(zhì)量，加快醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理的有效融合。

可以成立工作組，調(diào)研臨床科室的實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題，做好DRG成本的測(cè)算，分析臨床各科室的實(shí)際盈虧情況，并將成本核算分析結(jié)果反饋給領(lǐng)導(dǎo)層，實(shí)現(xiàn)成本管理在臨床科室和職能科室之間的協(xié)作配合，促進(jìn)醫(yī)院管理的良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)要編制好預(yù)算，作為成本控制的一個(gè)重要手段，預(yù)算管理能從整體上實(shí)現(xiàn)資源和成本的有效控制，從源頭避免資源的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)資源更高效合理的配置。

DRG成本控制，需要醫(yī)院的臨床業(yè)務(wù)科室、醫(yī)技科室、職能科室中每一個(gè)成員積極配合，站在全院的角度應(yīng)用好DRG，有效地控制醫(yī)院成本，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。[4]

（六）建立電子檔案管理系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理平臺(tái)信息化建設(shè)

財(cái)務(wù)的轉(zhuǎn)型，離不開信息技術(shù)的支持，從會(huì)計(jì)電算化到財(cái)務(wù)信息化，到財(cái)務(wù)智能化，財(cái)務(wù)支持技術(shù)的進(jìn)步，本身是一次持續(xù)進(jìn)步的自我轉(zhuǎn)型。智能技術(shù)的出現(xiàn)，帶來財(cái)務(wù)運(yùn)營的自動(dòng)化和智能化，共享服務(wù)進(jìn)入技術(shù)為主導(dǎo)、人力補(bǔ)充的智能共享時(shí)代。電子會(huì)計(jì)檔案管理系統(tǒng)是這一過程中的一小步，為會(huì)計(jì)人員向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型提供了基礎(chǔ)，為會(huì)計(jì)的未來發(fā)展提供了保障。

電子檔案管理系統(tǒng)是醫(yī)院整體管理活動(dòng)所必須、隨著時(shí)代發(fā)展及有限的時(shí)間空間條件限制下，為更好地節(jié)約資源而必須實(shí)現(xiàn)的一個(gè)轉(zhuǎn)變。《會(huì)計(jì)改革與發(fā)展“十四五”規(guī)劃綱要》《“十四五”國家信息化規(guī)劃》《中華人民共和國電子簽名法》等文件的發(fā)布，都表明國家在鼓勵(lì)社會(huì)電子化應(yīng)用和單位的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

建立電子檔案管理系統(tǒng)的意義：

1.減少會(huì)計(jì)檔案儲(chǔ)存的成本，方便會(huì)計(jì)人員查閱調(diào)取數(shù)據(jù)，方便審計(jì)、內(nèi)控、紀(jì)檢等工作的開展，降低內(nèi)控成本；

2.促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)的共享、集成和分析，便于醫(yī)院內(nèi)部管理人員根據(jù)內(nèi)外部的形勢(shì)及時(shí)做出調(diào)整決策，加強(qiáng)了各醫(yī)院之間的交流，在信息技術(shù)迅猛發(fā)展的基礎(chǔ)上、在資源優(yōu)化配置和共享中，促進(jìn)了管理的升級(jí)；

3.幫助實(shí)現(xiàn)記賬憑證、原始憑證、賬簿、報(bào)表等的信息匯集，形成全口徑的會(huì)計(jì)賬簿檔案；

4.實(shí)現(xiàn)檔案的高效檢索借閱。醫(yī)院建立電子檔案管理系統(tǒng)后，能夠?qū)崿F(xiàn)檔案資料的快速查詢，方便內(nèi)外部人員的數(shù)據(jù)資料使用；

5.電子檔案管理系統(tǒng)的建立，將會(huì)幫助醫(yī)院邁向財(cái)務(wù)管理現(xiàn)代化、智慧化、數(shù)字化，使財(cái)會(huì)人員的工作效率得到極大提高，也為患者提供了更大便利，促進(jìn)了公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

電子會(huì)計(jì)檔案管理系統(tǒng)引入后，醫(yī)院的工作人員，只需要完成電子發(fā)票的提交、接收，系統(tǒng)會(huì)自驗(yàn)真、驗(yàn)重，有效規(guī)范了電子憑證的管理。電子會(huì)計(jì)檔案管理系統(tǒng)只是推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理平臺(tái)信息化建設(shè)中的一小步，要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，必須加快建設(shè)各種運(yùn)營管理信息化平臺(tái)。

（七）持續(xù)開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)

2020年開始的“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)，要求各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)主體責(zé)任，聚焦當(dāng)前經(jīng)濟(jì)管理工作中存在的突出問題和長遠(yuǎn)發(fā)展面臨的重大問題，抓好問題整改，健全管理制度，重點(diǎn)強(qiáng)化各類業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)行為的內(nèi)部控制和監(jiān)管措施，努力提升運(yùn)營效益和精細(xì)化管理水平。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年 〔2020〕262號(hào) 〔2022〕72號(hào)注重公立醫(yī)院的規(guī)范管理 強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院運(yùn)營管理業(yè)財(cái)融合，理念組織先行 更強(qiáng)調(diào)業(yè)財(cái)融合，項(xiàng)目落地見效相同點(diǎn) 促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精益經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理，聚焦運(yùn)營質(zhì)效的提升，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。不同點(diǎn)

對(duì)比兩次“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”可以看出，未來更加強(qiáng)調(diào)業(yè)財(cái)融合，更注重醫(yī)院的精細(xì)化管理，更追求高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。開展好“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)，需要重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)任務(wù)：

1.加快健全公立醫(yī)院運(yùn)營管理組織體系，理順運(yùn)營機(jī)制，優(yōu)化管理流程，強(qiáng)化信息平臺(tái)建設(shè)，建立決策分析體系，細(xì)化醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等業(yè)務(wù)工作規(guī)范化、精細(xì)化管理的要求；

2.積極探索符合醫(yī)院實(shí)際的業(yè)財(cái)融合具體措施，按照“項(xiàng)目管理”方式進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、組織實(shí)施；

3.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，樹立底線思維，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估，明確措施，精準(zhǔn)防控，健全機(jī)制，保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)運(yùn)行，進(jìn)一步防范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，積極響應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)，推進(jìn)運(yùn)營管理平臺(tái)信息化建設(shè)、開展運(yùn)營管理課題研究等具有個(gè)性化的經(jīng)濟(jì)管理工作。

結(jié)語

醫(yī)院會(huì)計(jì)的未來發(fā)展方向，在于聚焦運(yùn)營質(zhì)效的提升，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化、協(xié)同化運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

預(yù)算成本績(jī)效一體化是醫(yī)院運(yùn)營管理的基礎(chǔ)，要努力探索和加強(qiáng)全面預(yù)算管理，重塑醫(yī)院的管理秩序；完善財(cái)務(wù)組織架構(gòu)，構(gòu)建精細(xì)化管理模式；不斷探索工作模式，制定標(biāo)準(zhǔn)化路徑，推進(jìn)臨床科室業(yè)績(jī)優(yōu)質(zhì)高效增長；加快推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，促進(jìn)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)的有效融合；加強(qiáng)績(jī)效考核精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理平臺(tái)信息化建設(shè)，持續(xù)開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)。

醫(yī)院的財(cái)會(huì)人員，在推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的過程中，扮演著主力軍的角色，他們可以打破臨床科室之間、臨床科室和醫(yī)技科室之間、職能科室和業(yè)務(wù)科室之間的壁壘，提升管理部門效率，形成醫(yī)院運(yùn)營管理的良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化、協(xié)同化運(yùn)營管理和高質(zhì)量發(fā)展。