魏 松

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，河南 洛陽 471000

食管癌的發(fā)生與膳食失衡、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，早期一般無癥狀，病情發(fā)展至中晚期可引起吞咽困難、哽噎等不適癥狀，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良［1-2］。手術(shù)是治療食管癌的主要手段，術(shù)后患者需長期禁食，可致胃腸功能改變，造成營養(yǎng)不良進(jìn)一步加重，并易引起免疫功能降低。并且患者術(shù)后較易表現(xiàn)出腹瀉、腹痛以及胃潴留等系列消化道反應(yīng)。術(shù)后給予食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持能有效增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但胃潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較高，表現(xiàn)為上腹部膨隆、中上腹有壓痛感、嘔吐等，不利于術(shù)后病情恢復(fù)［3-4］。本研究統(tǒng)計(jì)、分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86例食管癌患者臨床資料，探討食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留的危險(xiǎn)因素，旨在為后期護(hù)理措施的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月—2021年7月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86 例食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌和胃癌治療指南》［5］相關(guān)食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；術(shù)后禁食行EN 支持，補(bǔ)充短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液；理解能力和認(rèn)知能力正常；相關(guān)人員就食管癌疾病、胃潴留疾病以及營養(yǎng)支持系列知識加以講解，患者及家屬均了解本次研究內(nèi)容，對應(yīng)簽署知情同意書；對所有食管癌患者的一般資料展開統(tǒng)計(jì)，所有患者均可以積極配合，并且未表現(xiàn)出漏缺現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；住院期間死亡；肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；精神疾患；病歷資料不完整；合并其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤，如胃癌、結(jié)直腸癌等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有食管癌患者呈現(xiàn)出系列嚴(yán)重不良事件現(xiàn)象，在此種情形下臨床醫(yī)師展開對應(yīng)判定，需要將本次試驗(yàn)研究停止。（2）在對食管癌患者開展臨床研究工作期間，所產(chǎn)生系列體征、癥狀，對本次研究順利開展產(chǎn)生影響，醫(yī)生需要將本次研究終止。（3）針對食管癌患者在進(jìn)行干預(yù)期間，患者所產(chǎn)生系列偏差，同實(shí)際脫離嚴(yán)重，導(dǎo)致患者的依從性呈現(xiàn)出顯著降低。（4）在開展研究工作期間，對于本次研究，所有受試對象拒絕進(jìn)行，向上級提出將本次研究終止的意愿。脫落標(biāo)準(zhǔn)以及處理原則：（1）針對食管癌患者在開展研究工作期間，對于本次研究退出均持以自愿態(tài)度，或者向上級主動(dòng)提出將知情同意書撤回要求。（2）研究人員針對所有患者的疾病形成原因、疾病病情以及脫落情況展開清晰及詳細(xì)記錄，認(rèn)真保存系列病例數(shù)據(jù)，并且合理完成檔案創(chuàng)建，以對后期數(shù)據(jù)順利分析做出保證。

1.2 方法

以調(diào)查問卷方式收集入組患者年齡、性別、低血壓、合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、肺部感染、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂、并發(fā)胃潴留等資料。胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：按照體質(zhì)量正常鼻飼，進(jìn)食6 h 后，用50 mL 注射器經(jīng)留置的胃管抽吸胃內(nèi)殘留物＞200 mL，或按壓中腹部疼痛并聞及振水聲，聽診腸鳴音減弱或亢進(jìn)；伴腹脹、腹痛癥狀，每日嘔吐后腹部脹痛可緩解；食物反流情況明顯。

1.3 觀察指標(biāo)

分析食管癌術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素使用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留現(xiàn)狀

86例食管癌患者術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留27例，占比為31.40%。

2.2 食管癌術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂與食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、性別、低血壓、肺部感染與食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 食管癌術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留單因素分析結(jié)果 例

2.3 食管癌術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留的多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂是食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留的高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 食管癌術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留的影響因素變量賦值情況

表3 食管癌術(shù)后EN支持并發(fā)胃潴留的多因素分析結(jié)果

3 討論

食管癌發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中分別占第5位和第4位，多數(shù)患者術(shù)前便存在營養(yǎng)不良，且術(shù)后仍需禁食7～10 d，會加重營養(yǎng)不良，影響患者病情恢復(fù)，甚至增加病死率［7］。EN 支持可有效補(bǔ)充機(jī)體高代謝能量與其他物質(zhì)需求，減少蛋白質(zhì)丟失，并可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使門靜脈系統(tǒng)血流加快，增加腸激素釋放，有助于胃腸黏膜屏障功能恢復(fù)［8］。但食管癌術(shù)后消化道重建可能會引起腹瀉、胃排空延遲、反流性食管炎、呼吸道感染等不適，易造成EN不耐受，導(dǎo)致胃潴留，增加誤吸、反流風(fēng)險(xiǎn)，還會引起脫水、電解質(zhì)代謝紊亂等，延長患者住院時(shí)間［3］。

胃潴留主要分為器質(zhì)性胃潴留以及功能性胃潴留。對于器質(zhì)性胃潴留而言，主要因?yàn)橄詽?、繼發(fā)性或者原發(fā)性腫瘤壓迫而呈現(xiàn)出幽門梗阻現(xiàn)象；對于功能性胃潴留，主要因?yàn)槲笍埩θ狈?dǎo)致。因?yàn)楦腥尽⒌外浹Y、腫瘤以及酸中毒等系列鎮(zhèn)靜劑以及危重癥術(shù)后藥物的使用，也會導(dǎo)致胃潴留發(fā)生。在入院時(shí)通過對患者年齡以及性別等一般資料實(shí)施記錄，對高血壓、糖尿病以及便秘等系列病史加以詢問，就患者血?dú)夥治觥⒀?、血鈉以及血鉀等系列實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)施監(jiān)測，具有重要意義。分析食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期制定相應(yīng)的防治措施，對于預(yù)防胃潴留發(fā)生至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂是食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留的高危因素。分析其原因在于：（1）合并糖尿病者機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，可引起胃竇動(dòng)力降低及十二指腸不協(xié)調(diào)收縮，使獨(dú)立的幽門活動(dòng)增加，造成胃排空延遲，增加胃潴留發(fā)生率。高血糖還會損傷迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，引起胃排空延遲、胃腸功能紊亂，進(jìn)而誘發(fā)胃潴留［9］。針對此類患者，臨床可使用糖尿病專用制劑，定期監(jiān)測血糖，確保血糖控制良好，并控制營養(yǎng)液輸注速度，防止患者出現(xiàn)一過性血糖升高現(xiàn)象。（2）便秘者胃腸功能明顯降低，胃排空延遲，加上術(shù)后長期禁食所致的食欲不振、心情抑郁，可進(jìn)一步引起胃腸功能紊亂。同時(shí)術(shù)后早期久臥不動(dòng)，運(yùn)動(dòng)缺乏，會造成腸道肌肉松弛，易引起胃潴留。臨床可在此類患者營養(yǎng)制劑內(nèi)添加山梨醇、乳果糖等高滲性瀉劑，并加入益生菌，確保胃腸道菌群穩(wěn)定，同時(shí)叮囑患者多補(bǔ)充水分，以促進(jìn)排便，促使患者胃排空功能盡早恢復(fù)正常，進(jìn)而降低胃潴留發(fā)生率［10］。（3）低鉀血癥患者消化系統(tǒng)平滑肌細(xì)胞外存在離子濃度差，可引起肌膜電位超極化，致使神經(jīng)平滑肌傳導(dǎo)功能障礙，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)降低，增加胃潴留發(fā)生率。臨床需加強(qiáng)監(jiān)測患者血鉀水平，若患者血鉀水平降低需及時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充血鉀、超聲霧化吸入血鉀等方式提高機(jī)體血鉀水平。（4）機(jī)械通氣時(shí)氣囊未完全封閉氣道，消化道內(nèi)會進(jìn)入少量氣體，導(dǎo)致胃脹氣、胃張力降低，而呼吸末正壓通氣時(shí)，會在一定程度上引起胸腔壓力升高，心血量、回心排出量及血壓降低，影響胃腸收縮功能，極易并發(fā)胃潴留。對于此類患者早期可實(shí)施舒適化淺鎮(zhèn)靜措施干預(yù)，后期按照患者病情調(diào)整自主呼吸支持模式，防止氣體進(jìn)入胃腸道，避免胃潴留發(fā)生。（5）當(dāng)電解質(zhì)紊亂者為離子紊亂時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸激活，促使外周血內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，易誘發(fā)胃潴留。當(dāng)機(jī)體存在鈣離子紊亂時(shí)，可能會引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，影響胃腸功能，易引起胃潴留。密切觀察患者心電圖、意識、心率、血壓等變化，準(zhǔn)確識別各類電解質(zhì)紊亂所致的癥狀，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，對于鈉離子紊亂者可靜脈補(bǔ)充高濃度的鈉鹽；鉀離子或氯離子紊亂者可補(bǔ)充高濃度相應(yīng)的電解質(zhì)液，盡早糾正電解質(zhì)紊亂。

本研究結(jié)果顯示，86 例食管癌患者術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留27 例，占比為31.40%；單因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂與食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留有關(guān)；年齡、性別、低血壓、肺部感染與食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留無關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂是食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留的高危因素。從而發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂等系列因素，會導(dǎo)致食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留發(fā)生率顯著增加，對此就系列危險(xiǎn)因素加以了解后，需要研究針對性措施臨床展開對應(yīng)干預(yù)，對患者安全性做出保證。

綜上所述，合并糖尿病、便秘、低鉀血癥、機(jī)械通氣、電解質(zhì)紊亂是食管癌術(shù)后EN 支持并發(fā)胃潴留的高危因素，臨床應(yīng)予以重視。