陳奎池 綜述，楊正艷 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院/口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室/重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點實驗室 401147)

錯合畸形是僅次于齲病和牙周病的第三高發(fā)口腔疾病，全球范圍內(nèi)錯合畸形的患病率約為56%[1]。隨著正畸治療的臨床需求日益增大，在滿足正畸療效的同時，及時發(fā)現(xiàn)治療過程中的口腔環(huán)境變化并采取干預(yù)措施，有利于防止病損的發(fā)生。

1 正畸治療與早期齲的關(guān)系

早期齲是正畸固定矯治最常見的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為矯治過程中或拆除矯治器后牙齒唇或頰光滑面上出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的白堊斑(WSL)，嚴重者可進展形成齲洞。研究表明，固定矯治患者WSL的發(fā)生率為2%～96%，多數(shù)研究報道的發(fā)生率為30%～80%[2-3]。在治療最初6個月內(nèi)，40%的患者中發(fā)現(xiàn)至少一個白堊色病變；矯正1年時發(fā)生率約為46%；治療結(jié)束后50%的患者至少有1顆牙出現(xiàn)WSL[4]。與窩溝齲不同，WSL通常發(fā)生在牙齒唇、頰面托槽和正畸附件周圍，以上頜前牙最常見，好發(fā)牙位依次為側(cè)切牙(約為23%)、尖牙、前磨牙及中切牙[5]。WSL的發(fā)生與局部菌斑滯留密切相關(guān)，包括牙面上黏接的托槽和其他附件，不僅會影響牙齒的自潔作用，妨礙口腔衛(wèi)生的維護，也會成為有利于生物膜形成和堆積的滯留區(qū)，而堆積的牙菌斑將改變口腔和牙面局部的生態(tài)環(huán)境。

2 正畸治療過程中口腔微生物的改變

正常人群中口腔微生物極其復(fù)雜，口腔微生物長期維持的平衡狀態(tài)會隨著矯治器及其附件的介入而被打亂，除了增加鏈球菌和乳桿菌等致齲菌聚集外，還會擾亂齦下微生物區(qū)系，從而導(dǎo)致牙周病原體聚集[6]。

2.1 固定矯治器對口腔菌群的影響

從治療的第6周開始，口腔內(nèi)變形鏈球菌和乳桿菌等致齲菌明顯增加，持續(xù)到第12周達到高峰。研究表明，固定矯治患者口腔內(nèi)的福賽斯坦納菌、直腸彎曲桿菌、黑色普雷沃特氏菌、牙齦卟啉單胞菌和梭桿菌等也明顯增加。SUN等[7]研究發(fā)現(xiàn)，假單胞菌的數(shù)量明顯增加，之前的結(jié)論一致。該研究發(fā)現(xiàn)不僅假單胞菌種屬數(shù)量有增加，腸桿菌、不動桿菌和耶爾森菌等大腸菌群數(shù)量也會增加[8]。研究表明，念珠菌的高檢出率與口腔衛(wèi)生情況較差和牙齦出血密切相關(guān),ARSLAN等[9]采用特異性方法培養(yǎng)念珠菌，發(fā)現(xiàn)在固定矯治的青少年組中的念珠菌檢出率為58%，其中白色念珠菌占主導(dǎo)地位，其次是熱帶念珠菌、克柔念珠菌、乳酒假絲酵母菌、近平滑念珠菌。此外，一項研究中發(fā)現(xiàn)3例固定矯治患者有棘阿米巴囊腫[10]。

菌斑積累的質(zhì)量和數(shù)量受黏接復(fù)合樹脂的特性、表面特征、粗糙度、自由能及托槽設(shè)計等影響[8]。與纖維增強聚碳酸酯和多晶氧化鋁托槽比較，不銹鋼托槽會導(dǎo)致更多的菌斑聚集。對于金屬托槽而言，雖然鋼絲結(jié)扎固位方式導(dǎo)致患者的牙周探診出血(BOP)發(fā)生率更高，但是彈性結(jié)扎固位會引起更多的福賽坦氏菌和變黑普氏菌等聚集，其導(dǎo)致的高水平變形鏈球菌會提高正畸患者WSL的發(fā)生率，而釋放氟的彈性體結(jié)扎帶并不能降低這種風(fēng)險。多數(shù)研究報道傳統(tǒng)不銹鋼絲結(jié)扎托槽和自鎖托槽菌斑指數(shù)無差異，但是一項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3～6個月后，鋼絲托槽患者唾液中變形鏈球菌水平更高[11]。另有研究表明，舌側(cè)托槽較唇側(cè)托槽有更多的菌斑堆積，伴生放線菌和變形鏈球菌數(shù)量增加，這可能是導(dǎo)致舌側(cè)托槽的患者有更高BOP發(fā)生率的原因[12]。

2.2 活動矯治器對口腔菌群的影響

可摘式矯治器對口腔細菌的影響小于固定矯治器，這是由于前者具有清潔方便、口內(nèi)佩戴時間更短等特點。有關(guān)隱適美的研究表明，在前3個月內(nèi)，患者的牙周指數(shù)、BOP、齦溝出血指數(shù)(GBI)、齦溝探診深度和菌斑指數(shù)等指標更優(yōu)[13]。雖然透明矯治患者在前3個月的GBI和菌斑指數(shù)略有增加，但只引起了齦下微生物群的非致病性改變，多數(shù)學(xué)者認為透明矯治器在臨床上對牙周健康更有益[14]。

3 正畸治療過程中早期齲的檢測

視診對大的成洞型病損敏感度和特異度均較高，但對正畸治療過程中出現(xiàn)的WSL敏感度和準確度并不高，具有一定主觀因素，難以客觀量化齲病的進展。KIM等[15]的研究指出，高頻超聲成像在檢測牙釉質(zhì)表面脫礦時具有較好的對比度和分辨率，且與微型計算機斷層掃描(CT)圖像吻合度較高，提示高頻超聲可能提供有關(guān)齲損深度和形態(tài)的信息。也有研究指出，利用配置有多色光學(xué)相干斷層技術(shù)的藍色熒光成像技術(shù)，可以高敏感度地檢測牙釉質(zhì)脫礦[16]。近年來，定量光導(dǎo)熒光技術(shù)(QLF)引起許多研究者的重視，在長期的臨床實踐中，定量光誘導(dǎo)熒光和普通白熾光圖像具有相似的準確性和有效性，可以作為加強患者口腔衛(wèi)生的視覺輔助手段[17]。激光熒光診斷儀有望成為一種取代目測檢查的檢測手段，但是在檢測鄰面齲時敏感度低于目測檢查[18]。KIM等[19]的一項研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗變形鏈球菌的單克隆抗體可以較敏感檢測出唾液樣本中的變形鏈球菌含量，其與患者的齲失補牙數(shù)有密切關(guān)系。

早期齲的檢測方法包括兩類。一類是臨床檢測方法，包括X線片、電阻抗儀檢測、激光熒光齲病檢測法、QLF、高頻超聲成像等；另一類是實驗室侵入性檢測方法，包括橫斷式顯微放射照相法、偏振光顯微鏡法、顯微硬度/納米硬度、掃描電鏡、光學(xué)相干斷層成像技術(shù)、共聚焦激光掃描顯微鏡、數(shù)字放射減影檢查等。此外，尚有拉曼偏振光譜分析、光散射法、生物學(xué)檢測等，但這些方法尚在研究和開發(fā)階段。

4 正畸治療過程中早期齲的評估方法

臨床試驗中對WSL評估的方法差異較大，缺乏一致性。多數(shù)研究使用WSL發(fā)生率，而其他研究則使用WSL的嚴重程度或活動度。此外，有研究者使用不同術(shù)語和不同評估來表示相同的結(jié)果，也有學(xué)者使用相同的評估方法時采用了不同的標準。例如，為了對WSL的嚴重程度進行評分，有研究人員使用國際齲齒檢測和評估系統(tǒng)(ICDAS)，而有的研究人員使用的則是牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)。

按照BANKS等[20]的標準，可以將牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)分為4級：0級為釉質(zhì)表面光滑透明，無白堊色斑塊；1級為釉質(zhì)表面出現(xiàn)輕度白堊色斑塊，且其面積不大于牙面的50%；2級為釉質(zhì)表面出現(xiàn)中度白堊色斑塊，且其面積大于牙面的50%；3級表示出現(xiàn)重度白堊色斑塊，并且可能出現(xiàn)牙體組織齲損。根據(jù)ICDAS的診斷標準可以將在牙齒唇或頰光滑面上形態(tài)不規(guī)則的WSL明確診斷為ICDAS 1和ICDAS 2。ICDAS 1和ICDAS 2的共同之處在于齲損尚未形成空洞，區(qū)別在于ICDAS 1齲損的早期視覺改變僅在牙釉質(zhì)表面被吹干后可見，ICDAS 2則在牙釉質(zhì)表面已出現(xiàn)明顯的視覺改變，無論在濕或干的牙釉質(zhì)表面均可見明顯的變化。ALMOSA等[21]將原來的ICDAS類別從7分合并為4分：評分0為無明顯脫礦跡象，評分1為干、濕觀察時的釉質(zhì)齲，評分2為局限性釉質(zhì)崩解或暗影，評分3為有可見洞的牙本質(zhì)齲。DIAGNOdent是一種評估釉質(zhì)脫礦程度的常用儀器，通過激光照射牙齒表面激發(fā)出熒光，進而轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號，以此來判斷釉質(zhì)脫礦程度[18]。QLF數(shù)碼相機也可以根據(jù)熒光損失量來評估WSL的嚴重程度[22-23]。此外，一項研究采用了新的數(shù)字化評估方法，以每顆牙幾何中心為圓心畫5個同心圓，每個同心圓相當(dāng)于齒面的20%，根據(jù)病變累及的范圍對WSL進行分級[24]。

在預(yù)防WSL的試驗中，常用的評價方法包括臨床檢查、通過照片視覺檢查、DIAGNOdent、QLF和商用試驗機等；評價WSL治療效果的常用方法包括DIAGNOdent、QLF、臨床檢查和通過照片視覺檢查[25]。

5 正畸治療過程中早期齲的防治

目前，氟化物是公認的WSL有效預(yù)防藥物。從短期而言，含氟化鈉涂漆是預(yù)防WSL的最佳藥物;長期(>18月)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，定期使用含氟化鈣泡沫是預(yù)防WSL的最佳藥物，二氟硅烷清漆和高濃度氟化物牙膏次之[26-28]。同時ENERBACK等[29]也指出，相較于低氟(1 450 ppm/mL)含量的牙膏，為了更好地降低正畸治療期間的齲齒風(fēng)險，建議每天使用高氟(5 000 ppm/mL)牙膏或漱口液(0.2%氟化鈉)與普通牙膏聯(lián)合使用。此外，也有關(guān)于氟化物與其他脫礦或再礦化材料結(jié)合使用的臨床試驗報道，例如，含5%功能化磷酸三鈣的氟化鈉清漆在修復(fù)去托槽16周后正畸患者的牙釉質(zhì)脫礦方面具有較好的臨床療效和美學(xué)效果，但是有關(guān)氟釋放性樹脂復(fù)合物黏接劑在預(yù)防牙釉質(zhì)脫礦方面沒有取得預(yù)想的長期效果[30]。

大多數(shù)含氟的正畸封閉劑在防治WSL發(fā)展方面有臨時的保護作用，但會受到抗菌活性、顏色穩(wěn)定性、抗酸性和刷牙磨損的影響。雖然新形式含硒的封閉劑在預(yù)防WSL發(fā)展中可能有效，但氟化物或硒的濃度限制了這些密封劑預(yù)防WSL發(fā)展的能力，患者在數(shù)周后必須重新使用密封劑[31]。體外試驗結(jié)果表明，生物玻璃具有低細胞毒性和高生物相容性，能夠在各種與之配伍的制劑中促進牙釉質(zhì)再礦化，被認為是一種抑制WSL發(fā)展的有效方法，但還需要更多的臨床研究來驗證其臨床效益[32]。近年來，滲透樹脂引起了臨床醫(yī)生的重視，這些基于樹脂的材料主要由三甘醇二甲基丙烯酸酯組成，能夠穿透病變體的多孔結(jié)構(gòu)，堵塞WSL間隙，限制離子擴散，提高WSL表面硬度，最終減緩齲病的進展[33]。雖然越來越多的研究支持結(jié)晶乳酸桿菌、副干酪乳桿菌、唾液乳桿菌等乳酸桿菌屬在牙周病治療和預(yù)防中表現(xiàn)出積極作用，但是正畸患者補充益生菌不會對牙齦炎癥的發(fā)展和牙釉質(zhì)脫鈣造成影響[34]。WELK等[35]指出，混合使用自組裝肽治療初期齲損優(yōu)于單獨應(yīng)用含氟牙膏，前者能使亞表面病變得到更好的再礦化。

雖然高氟涂料可以有效抑制脫礦，但不建議用高氟材料來治療美觀要求較高的唇部牙齒表面脫礦，建議采用更自然的方法(唾液和低氟材料)促進再礦化。微磨削和樹脂滲透是一種侵入性和微侵入性方法，能有效地掩飾較嚴重的WSL，但存在技術(shù)敏感性，多余的酸蝕劑或黏結(jié)材料可能會影響治療結(jié)果。因此，應(yīng)該有選擇性地將其用于第一磨牙已經(jīng)產(chǎn)生明顯脫礦性齲洞的患者。

根據(jù)作用原理，早期齲的防治包括兩種策略。一種策略是通過局部使用氟化物(氟化咀嚼棒、氟化物清漆和氟化物膜等)、無定形磷酸鈣、生物活性玻璃牙膏或自組裝肽等再礦化劑來阻止或逆轉(zhuǎn)病損；另一種策略是通過微創(chuàng)措施，如漂白、微磨損或樹脂滲透，遮蓋和改善牙齒的外觀。氟化物只能預(yù)防25%～30%的WSL,大多數(shù)新型方法都停留在體外試驗，其臨床療效尚無定論[36]。目前的臨床共識是，高風(fēng)險患者建議每月以含氟化物清漆的形式補充氟化物，同時每天至少2次使用0.1%的氟化牙膏來促進牙釉質(zhì)的自然再礦化[37]；中風(fēng)險患者建議每天增加226 mg/L或每周增加900 mg/L氟化物溶液漱口，每年至少2次局部涂氟或使用2%氟凝膠[3]。

6 小結(jié)與展望

作為最常見的正畸治療并發(fā)癥之一，早期齲發(fā)生是由于口腔衛(wèi)生較差及患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣的改變，從而引起口腔內(nèi)變形鏈球菌和乳酸桿菌屬等致齲菌數(shù)量增加。透明矯治器是目前引起牙菌斑生物膜變化最小的方式且對牙周健康影響最小，加之其美觀性，可作為高齲風(fēng)險患者的推薦方式。在臨床上，目測法是WSL的檢測與評估使用最廣泛的方法，ICDAS 1、ICDAS 2及牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)是最常使用的評分標準。雖然有很多新穎的檢測方式，但大多尚處于開發(fā)和試驗階段，QLF具有簡便性和高敏感度，有望在臨床上廣泛應(yīng)用。關(guān)于WSL的防治，目前沒有統(tǒng)一的定論，普遍認為在治療過程中可使用含氟牙膏、含氟漱口水和含氟涂漆等進行預(yù)防。對正畸治療中出現(xiàn)的早期齲，應(yīng)從最保守的措施開始進行治療，除再礦化治療外，還可酌情選擇滲透樹脂、微磨削治療等方法進行處理。