侯健文,鄧亞萍,邱蘭盈,李麗華

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江牡丹江 157000；2.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院/中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所,杭州 310022)

卒中是中國成年人致殘和致死的首要原因，75%～80%的卒中患者遺留不同程度的功能障礙，需要進(jìn)行長期的功能鍛煉和康復(fù)治療[1]。現(xiàn)代康復(fù)理論顯示，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者肢體功能障礙，加速康復(fù)進(jìn)程，節(jié)約醫(yī)療資源[2]?；谥袊F(xiàn)有的醫(yī)療資源和疾病康復(fù)模式，大部分卒中患者病情穩(wěn)定后可返回家庭或社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)，因此，對(duì)于康復(fù)期的患者，其自身是控制疾病進(jìn)展的主要責(zé)任人。卒中康復(fù)的效果取決于患者的自我管理能力[3-5]。自我管理是指患者通過行為來維持或促進(jìn)自身健康，減少疾病對(duì)自身危害的一種能力[6]。但現(xiàn)有的研究顯示[7-8]，我國卒中患者自我管理能力處于中等偏下水平。因此，如何改善康復(fù)期卒中患者的自我管理能力成為醫(yī)護(hù)人員急需解決的問題之一。健康教練技術(shù)是以患者為中心，目標(biāo)為導(dǎo)向，幫助患者獲得知識(shí)、技能、工具及自信心來改變其不良的生活方式，提高自我管理能力的一種健康管理技術(shù)[9]。目前已廣泛應(yīng)用于心臟病[10]、糖尿病[11]和高血壓[12]患者中，效果顯著。本研究將健康教練技術(shù)應(yīng)用于首發(fā)卒中患者中，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-6月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院就診的156例卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[13]診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)確診；(2)年齡為18～80歲；(3)首次發(fā)??；(4)改良Rankin量表≤4分；(5)意識(shí)清、無認(rèn)知功能障礙及溝通障礙；(6)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往合并其他嚴(yán)重疾病；(2)干預(yù)過程中罹患其他嚴(yán)重疾病或因疾病復(fù)發(fā)再次入院的患者；(3)正在參與其他研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組，經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)共有148例完成，其中干預(yù)組75例，對(duì)照組73例(脫落8例，其中2例中途退出、2例罹患其他嚴(yán)重疾病、4例再次入院)。兩組患者一般人口學(xué)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般人口學(xué)資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1成立健康教練指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)

(1)科室組建團(tuán)隊(duì)，遴選具有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生1名、護(hù)士4名、心理咨詢師1名，醫(yī)生負(fù)責(zé)卒中診斷并制定個(gè)性化的康復(fù)方案和治療計(jì)劃；護(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施、健康指導(dǎo)和數(shù)據(jù)收集、整理、分析；心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)測患者的心理狀況并對(duì)其進(jìn)行心理支持。(2)干預(yù)前對(duì)成員進(jìn)行賦能使其掌握健康教練技術(shù)的八要素、內(nèi)容、實(shí)施方法、溝通技巧、卒中患者護(hù)理、自我管理和功能鍛煉的要點(diǎn)，共培訓(xùn)10學(xué)時(shí)。(3)建立以身份+真實(shí)姓名+手機(jī)號(hào)為昵稱的微信群。

1.2.2構(gòu)建健康教練計(jì)劃

健康教練技術(shù)在干預(yù)組卒中患者中實(shí)施6個(gè)月。(1)目標(biāo)：使患者掌握卒中的相關(guān)知識(shí)、功能鍛煉的方法，樹立自己是健康第一責(zé)任人和自我管理的意識(shí)。(2)內(nèi)容：卒中相關(guān)知識(shí)宣講、疾病指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、日常生活起居指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、血壓(血糖、血脂)監(jiān)控、肌力評(píng)估、心理指導(dǎo)等。(3)方法及頻率：文章、視頻推送和微信提醒1次/天；微信大講堂、沙龍分享、電話或視頻隨訪1次/2周；家庭訪談、一對(duì)一指導(dǎo)和見面會(huì)1次/6周。

1.2.3執(zhí)行健康教練計(jì)劃

健康教練技術(shù)通過線上、線下混合的方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，以八要素[14]“COACHING”步驟為綱要實(shí)施干預(yù)。(1)接觸(contact,C)：健康教練對(duì)患者的生理、心理、自我管理能力和疾病狀況進(jìn)行全面評(píng)估，建立電子化檔案，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和患者的意愿制定切實(shí)可行的動(dòng)態(tài)目標(biāo)和計(jì)劃。(2)觀察(observe,O)：以電話、視頻隨訪和家庭訪談的方式對(duì)患者的病情、用藥、飲食、情緒、生活起居、社會(huì)功能和人際關(guān)系進(jìn)行觀察，并將觀察結(jié)果錄入電子化檔案中，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，并評(píng)估目標(biāo)和計(jì)劃完成度。(3)強(qiáng)化(affirm,A)：建立和諧的關(guān)系，充分了解患者后，積極鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心、強(qiáng)化自己是健康管理第一責(zé)任人的意識(shí)，促進(jìn)健康計(jì)劃的實(shí)施。(4)澄清(clarify,C)：在與患者線上、線下的溝通過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的健康問題并給予處理，及時(shí)澄清和糾正患者的錯(cuò)誤行為或認(rèn)知。(5)幫助(help,H)：有效識(shí)別患者的需求，通過觀察患者的行為、表情、語言、生活習(xí)慣或家屬告知給予針對(duì)性的幫助，健康教練及時(shí)上報(bào)無法解決的問題，尋求解決辦法。(6)鼓勵(lì)(inspire,I)：以沙龍分享、見面會(huì)的方式邀請(qǐng)卒中康復(fù)者現(xiàn)身說法提高患者的信心和動(dòng)力?；颊邔?shí)現(xiàn)某一目標(biāo)或積極踐行計(jì)劃時(shí)給予肯定和贊美。(7)教育(nurture,N)：通過微信大講堂邀請(qǐng)卒中專家進(jìn)行疾病科普，通過微信推送科室自制的卒中防治手冊(cè)，并錄制小視頻進(jìn)行講解。(8)引導(dǎo)(guide,G)：運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談和溝通技巧鼓勵(lì)患者將心中的想法表達(dá)出來，引導(dǎo)患者向目標(biāo)努力前行。

1.2.4對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院常規(guī)的卒中疾病教育和管理。住院期間床旁宣教、示教室小講座和出院后電話隨訪。入院第一天、出院當(dāng)天進(jìn)行床旁宣教并發(fā)放科室自制卒中防治手冊(cè)；每周三下午在示教室進(jìn)行疾病知識(shí)小講座；出院后電話隨訪1次/8周，共持續(xù)3次，以了解患者的康復(fù)情況，并給予針對(duì)性指導(dǎo)和幫助。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1卒中自我管理行為量表

此量表由王艷橋[15]編制，Cronbach’s α系數(shù)為0.835，包括7個(gè)維度，51個(gè)條目，1～5分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體自我管理行為越好。按照分值，將其分為3個(gè)等級(jí)，計(jì)算方式=(實(shí)際得分/最高得分)×100%，<60%為低級(jí)，60%～80%為中級(jí)，>80%為高級(jí)。

1.3.2健康教練技術(shù)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)問卷

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和經(jīng)專家指導(dǎo)后自行設(shè)計(jì)問卷，于干預(yù)結(jié)束時(shí)發(fā)放。問卷內(nèi)容共4項(xiàng)，結(jié)果以“是”“否”進(jìn)行選擇，具體內(nèi)容為卒中相關(guān)知識(shí)是否提高、卒中康復(fù)技能是否提高、戰(zhàn)勝疾病信念是否提升、是否繼續(xù)執(zhí)行健康教練技術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分和等級(jí)情況比較

干預(yù)前，兩組自我管理行為各項(xiàng)得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組自我管理行為各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2～3。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分比較分)

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為等級(jí)情況比較[n(%)]

續(xù)表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為等級(jí)情況比較[n(%)]

2.2 干預(yù)組患者應(yīng)用健康教練技術(shù)的效果評(píng)價(jià)

干預(yù)組患者對(duì)應(yīng)用健康教練技術(shù)的評(píng)價(jià)較高，見表4。

表4 干預(yù)組患者應(yīng)用健康教練技術(shù)的效果評(píng)價(jià)(n=75)

3 討 論

3.1 健康教練技術(shù)有助于提高卒中患者的自我管理水平

干預(yù)后，干預(yù)組患者的自我管理行為得分和行為等級(jí)明顯高于對(duì)照組，說明健康教練技術(shù)比傳統(tǒng)的健康教育和隨訪更有利于患者自我管理行為的改變，這與國外學(xué)者KANG等[16]研究的結(jié)論一致。傳統(tǒng)的健康教育和隨訪重，信息和資源多為單向傳遞，缺少反饋環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員很難掌握患者的具體情況和心理狀態(tài)，醫(yī)生作為治療目標(biāo)和康復(fù)方式的決策者，往往忽略了患者自身的主觀能動(dòng)性和主觀意愿。罹患卒中以后，患者出現(xiàn)軀體功能障礙和負(fù)性情緒，會(huì)形成“破罐子破摔”的想法，而健康教練技術(shù)是以患者為中心，以疾病康復(fù)為導(dǎo)向，喚起患者對(duì)生活的希望。通過與患者共同制定切實(shí)可行的動(dòng)態(tài)目標(biāo)和計(jì)劃，提高患者的主觀能動(dòng)性和治療依從性，從而提升卒中患者自我管理水平。

3.2 健康教練技術(shù)有助于提高卒中患者的康復(fù)效果

健康教練技術(shù)可以提高卒中患者的知識(shí)水平、康復(fù)技能和戰(zhàn)勝疾病的信念，同時(shí)97%的患者希望繼續(xù)應(yīng)用健康教練技術(shù)進(jìn)行健康管理，這與席衛(wèi)娟[17]的研究結(jié)果一致，說明健康教練技術(shù)有利于卒中患者從內(nèi)心真正接受生活習(xí)慣和方式的改變，多途徑、多方法、全方面的健康指導(dǎo)也更容易被患者認(rèn)同和掌握。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)與人們不健康行為密切相關(guān)，健康教練技術(shù)通過文章、視頻推送和知識(shí)講堂等方式提供卒中的相關(guān)知識(shí)，使患者正確認(rèn)識(shí)疾?。煌ㄟ^沙龍分享和見面會(huì)等方式，讓患者與病友溝通交流，了解自身的不足；督促患者進(jìn)行血壓、血糖、肌力的監(jiān)測及主動(dòng)和被動(dòng)的肢體功能鍛煉，提高患者的依從性；心理咨詢師根據(jù)患者的心理特征進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，積極引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)患者取得的進(jìn)步給予充分的肯定和贊揚(yáng)，鼓勵(lì)其按照目標(biāo)和計(jì)劃嚴(yán)格實(shí)施[18-19]。健康教練技術(shù)通過以上多種方式，改善患者不健康行為，從而提升卒中患者的康復(fù)效果。

綜上所述，健康教練技術(shù)可以有效改善卒中患者的自我管理行為，實(shí)現(xiàn)良好的健康管理效果。我國人口基數(shù)大，慢性患者口多，臨床醫(yī)生和護(hù)士工作較繁忙，可以將健康教練技術(shù)推廣至社區(qū)，由社區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者或經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理從業(yè)者擔(dān)任健康教練，使處于康復(fù)期的患者得到良好的延續(xù)性護(hù)理，同時(shí)提高資源的利用率。