謝耀升 劉書芳 馮嘉寶

(廣州體育學(xué)院 廣東廣州 510500)

髕股疼痛綜合征（PFPS）是一種非創(chuàng)傷性、彌漫性的，以膝關(guān)節(jié)前部疼痛為特征的疾病，在增加膝關(guān)節(jié)負荷的活動中，如跳躍、下蹲、上下樓梯或跑步時，疼痛會加?。?］。PFPS是兒科和康復(fù)疼痛科以及骨科門診最常見的診斷之一。髕股疼痛綜合征作為膝關(guān)節(jié)損傷的主要原因，每年患病率高達23%［2］，真實患病率尚不清楚，青少年中患病率甚至達到29%，并且在女性中更為常見。研究表明，進行足球、排球、跑步、擊劍和攀巖等項目的女性運動員髕股疼痛綜合征患病率在13%～26%之間［3］。

PFPS 與身體活動的減少［4-5］、生活質(zhì)量的降低［6-7］以及焦慮和抑郁等社會心理特征［8］有關(guān)。PFPS對于康復(fù)醫(yī)生、骨科醫(yī)生和康復(fù)治療師來說是一個復(fù)雜而常見的健康問題，這些患者的診療通常涉及綜合性評估，包括評估髕股疼痛發(fā)展程度、主訴具體部位以及患者之前的治療方式。

1 肌力訓(xùn)練在髕股疼痛綜合征中應(yīng)用

髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力過大是PFPS 產(chǎn)生的原因之一。關(guān)節(jié)應(yīng)力過大可能由異常解剖結(jié)構(gòu)、異常髕骨軌跡、運動鏈的功能下降或過度使用引起［9-10］。在下蹲、樓梯行走和跑步等活動中，通過對髕股關(guān)節(jié)施加負荷來增加應(yīng)力。然而，其他研究尚未能顯示出髕股疼痛（髕股疼痛綜合征）患者與無癥狀患者之間在膝關(guān)節(jié)屈曲活動中的軟骨或骨的機械應(yīng)力的差異［11］。這些都需要進一步研究，以充分評估增加的關(guān)節(jié)應(yīng)力是否會導(dǎo)致髕股疼痛綜合征的發(fā)生。有研究報道了PFPS 患者髕骨活動度降低［12］，但Witvrouw 報道了PFPS 患者髕骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)和總活動度較高，然而這些結(jié)果并不具有顯著性［13］。髕骨過度側(cè)向傾斜會導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)移動性不足，導(dǎo)致髕骨外側(cè)小平面和外側(cè)滑車之間的應(yīng)力增加。通過CT掃描測量膝關(guān)節(jié)伸展位，發(fā)現(xiàn)髕骨處于病理性側(cè)向傾斜超過20°時，側(cè)向結(jié)構(gòu)的過度擠壓會抑制髕骨進入滑車溝。但目前的數(shù)據(jù)還不足以確定髕骨滑動/位移是產(chǎn)生PFPS的主要影響因素。

加強股四頭肌訓(xùn)練一直用于處理髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力過大的問題，是治療PFPS 的手段［14］。該訓(xùn)練已被證明，無論是單獨使用，還是與其他治療方式搭配使用均有效［15-16］。雖然確切的機制尚不清楚，但研究者認(rèn)為通過加強股四頭肌可以使髕骨軌跡偏移和壓力分布得到改善。通常病人能夠更好地接受閉鏈運動作為初始治療方式，因為膝關(guān)節(jié)完全伸展時對髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力較小，髕股關(guān)節(jié)接觸壓力較小，肌肉群的共同收縮更符合生理規(guī)律。隨著膝關(guān)節(jié)力量的提高，疼痛得到更好的控制，病人可以增加開鏈運動練習(xí)。

股四頭肌強化練習(xí)可以分為非抗阻訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練，以及常規(guī)訓(xùn)練和選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練，至于哪種鍛煉方式最有效，目前還沒有達成共識。Fukuda 等人［17］在研究中，對治療組同時進行了負重和非負重鍛煉。Song 等人［18］在研究中對兩個治療組都進行了負重鍛煉，不同之處在于一個組側(cè)重于有選擇地訓(xùn)練股內(nèi)側(cè)肌。在Herrington等人的研究中［19］，干預(yù)組進行非負重鍛煉，另一組進行負重鍛煉?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，還不能對PFPS的治療方式提出單獨的治療建議，因為目前這些方式均證明是有效的。在以上3 項研究中，干預(yù)的頻率是每周3次，這個頻率比較適合用于治療。

目前，尚未確定髖關(guān)節(jié)力量不足是導(dǎo)致PFPS的原因還是結(jié)果。研究表明，PFPS患者的髖外旋肌和髖外展肌都很無力，這表明加強髖部肌肉訓(xùn)練可能對PFPS患者有積極影響。針對臀部強化的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，它可以改善PFPS 患者的疼痛和功能，尤其是女性患者［20-21］。髖膝關(guān)節(jié)運動康復(fù)訓(xùn)練能一定程度改善PFPS 患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和下肢平衡控制能力［22］。

Peters等人［23］的一項系統(tǒng)綜述顯示，針對腹部和臀部肌群的治療方案可緩解疼痛并改善功能。Earl 等人［24］的病例以及Nakagawa 等人［25］的隨機對照試驗報告了在股四頭肌加強治療方案中增加髖外展肌和腹部訓(xùn)練后，功能也產(chǎn)生類似的改善。通過隨機對照試驗將患者分配到單一強化股四頭肌治療方案或髖外展訓(xùn)練聯(lián)合腹部肌力強化訓(xùn)練的治療方案中，結(jié)果顯示采用聯(lián)合治療方案的患者疼痛明顯改善。髖關(guān)節(jié)外展肌和外旋肌的肌力加強，能夠減輕下肢關(guān)節(jié)負荷，并改善跑步時的下肢應(yīng)力。

加強股四頭肌的物理治療仍然是非手術(shù)治療的一個關(guān)鍵方案［26］。Kooiker 等人［27］在綜述中強調(diào)了股四頭肌肌力強化的重要性，這項研究證明了單獨加強股四頭肌訓(xùn)練，在減輕疼痛和改善功能方面也具有有效性，并建議將加強股四頭肌訓(xùn)練納入治療髕股疼痛的物理療法中。盡管有文獻支持股四頭肌強化等物理治療方案，但對這些鍛煉的具體方案還沒有統(tǒng)一意見。

1.1 貼扎結(jié)合肌力訓(xùn)練

除了物理治療外，其他幾種治療方式通常被單獨使用或作為治療方案的補充。在非手術(shù)治療方案中，扎貼的使用是一個有爭議的治療手段。有研究證明了髕骨貼扎在減輕疼痛、改善姿勢以及功能控制方面的有效性。Aminaka 等人［28］發(fā)現(xiàn)患者在接受星形偏移平衡試驗（動態(tài)姿勢控制的一種測量方法）的髕骨扎貼時，患者疼痛減輕，關(guān)節(jié)肌肉功能得到改善。髕股關(guān)節(jié)的貼扎對髕骨提供了機械移位，并改善了髕骨在滑車溝內(nèi)的移動。傳統(tǒng)的非彈性貼扎和現(xiàn)代的彈性貼扎已用于這種治療，通常能減輕疼痛和改善動態(tài)體位控制。然而也有研究表明，這種治療方式對疼痛減輕和功能改善通常不顯著，不足以應(yīng)用在臨床大多患者身上，貼扎應(yīng)用的時間和其有效性仍然存在爭議。

1.2 全身振動訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練

全身振動（WBV）訓(xùn)練已顯示出對健康成年人、老年人的力量、耐力、平衡、靈活性、本體感覺和人體步態(tài)的改善。訓(xùn)練設(shè)備產(chǎn)生的振動幅度從0.7～14mm 不等，具體振蕩頻率從0.5～80Hz 不等。不同研究表明，振動有助于改善關(guān)節(jié)靈活性，特別是作為一種具有急性效應(yīng)的手段，可以減少患者疼痛感，增加血液流動或減輕肌肉僵硬［29］。在臨床中，越來越多的證據(jù)表明，WBV 訓(xùn)練對減少疼痛程度和增加下肢功能有積極作用，在一些肌肉骨骼疼痛如PFPS 的病人中也是如此。研究表明，與單獨運動（沒有振動刺激）相比，在振動平臺上進行膝關(guān)節(jié)、臀部和核心運動，能夠讓患者在緩解疼痛和功能性膝關(guān)節(jié)自我報告結(jié)果方面獲得更好的即時效果［29］。因此，運動和振動的結(jié)合在臨床實踐中對緩解疼痛和改善下肢功能具有較高的短期價值。WBV訓(xùn)練后疼痛減輕的一個可能原因是，振動能夠引起皮膚、關(guān)節(jié)和肌肉的機械感受器的感覺輸入增加，這可能有利于減少PFPS受試者身體活動引起的疼痛。

目前，有研究報道WBV訓(xùn)練在短期內(nèi)降低疼痛程度的結(jié)果可以幫助PFPS患者克服負面情緒的影響，這種情緒包括低期望值以及低效能感［30］。肌肉骨骼疾病的社會心理影響與疼痛水平和身體功能下降有關(guān)，緩解臨床疼痛可以幫助減少這種社會心理影響［31］。

2 血流限制訓(xùn)練在髕股疼痛綜合征中的應(yīng)用

髂腰肌、屈髖肌群和髖部外旋肌無力會破壞骨盆的穩(wěn)定性，軀干會利用股骨內(nèi)旋及骨盆傾斜來進行代償，以增加髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力。當(dāng)比較PFPS患者和對照組受試者時，發(fā)現(xiàn)PFPS 患者髖關(guān)節(jié)外展肌力顯著降低。Piva 發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外旋強度和髖關(guān)節(jié)外展強度關(guān)系并不顯著［32］。穩(wěn)定的髖部力量對于預(yù)防PFPS非常重要，一項關(guān)于改善PFPS患者髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和外展肌肉強度的研究顯示，進行了6周的治療計劃，PFPS治愈率達到93%，他們將改善髖關(guān)節(jié)屈曲肌肉力量的訓(xùn)練與Ober 試驗、Thomas 試驗相結(jié)合，最終使VAS 疼痛評分下降。

股四頭肌無力，特別是與股外側(cè)肌相比的股內(nèi)側(cè)肌無力，會導(dǎo)致髕骨的側(cè)向移位更嚴(yán)重，從而使關(guān)節(jié)壓力施加在側(cè)面［26］。有研究對PFPS 的股四頭肌進行評估，發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌無力相比股外側(cè)肌無力，對PFPS 的影響會更有意義［33］。

有研究認(rèn)為，臀部無力或臀中肌在負重時激活不足會導(dǎo)致股骨內(nèi)旋。股骨的內(nèi)旋加重了髕骨的側(cè)向偏移，從而產(chǎn)生PFPS。Payne 等人認(rèn)為［34］，與正常組相比，PFPS 組的左右側(cè)臀中肌活動不平衡更明顯。在PFPS 患者中，他們的臀中肌在放松時厚度明顯較小，但他們在收縮時的厚度和肌肉活動度明顯更大。此外，左右側(cè)臀中肌激活的不平衡程度也與膝關(guān)節(jié)疼痛評分相關(guān)。臀部和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的鍛煉被認(rèn)為是PFPS 管理的關(guān)鍵組成部分，也是最有潛力的治療手段［35］。

血流限制（BFR）是指通過使用肢體加壓帶限制肌肉靜脈血流量，同時維持動脈血流入，這會減少低阻力運動中向肌肉細胞輸送的氧氣。所產(chǎn)生的厭氧環(huán)境會刺激細胞信號啟動和激素產(chǎn)生變化來促進肌肉肥大，小的有氧肌纖維會疲勞，從而刺激蛋白質(zhì)的合成以及II型肌纖維的優(yōu)先激活和募集。當(dāng)使用BFR作為術(shù)后康復(fù)的輔助手段時，有人建議在較低負荷（1 次最大負荷的20%～50%）下進行鍛煉，這樣可以促進肌肉肥大，類似于傳統(tǒng)的強化方案，能夠同時減少疼痛和關(guān)節(jié)負荷，這與亞極限運動相配合，可以對肌肉造成代謝壓力，使病人能夠鍛煉到在較高負荷下可能被疼痛抑制的肌肉群。

研究表明，BFR 訓(xùn)練對于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是有循證依據(jù)的，而對于髕股疼痛綜合征而言，許多患者因為股四頭肌抗阻訓(xùn)練負荷過高而疼痛加劇。Gile 等人［36］比較了低強度股四頭肌強化與BFR訓(xùn)練結(jié)合和高強度股四頭肌強化對髕股疼痛綜合征患者疼痛、功能、股四頭肌力量和四頭肌大小的影響，發(fā)現(xiàn)在日?；顒拥奶弁粗抵?，低負荷BFR 強化四頭肌運動比標(biāo)準(zhǔn)化的股四頭肌強化運動更有效，它對于劇烈疼痛和伴隨功能相關(guān)的疼痛也產(chǎn)生了類似的改善效果。對于疼痛抵抗膝關(guān)節(jié)伸展的患者，BFR 比標(biāo)準(zhǔn)化的股四頭肌強化在增加股四頭肌力量方面更有效，而且并沒有導(dǎo)致更大的疼痛。對于由于疼痛而對重阻力訓(xùn)練耐受性較差的髕股疼痛綜合征患者，BFR 訓(xùn)練可能是標(biāo)準(zhǔn)化股四頭肌強化訓(xùn)練的一個有效替代方案。

BFRT 對PFPS 患者的療效仍不確定，盡管很有繼續(xù)探索的必要，但在PFPS患者中需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來證明這種治療方法，低強度訓(xùn)練結(jié)合血流限制是否可以作為髕股疼痛綜合征常規(guī)治療方案中的有效替代方式，以及是否適用于對康復(fù)質(zhì)量具有更高要求的運動員等特殊人群，還需要進一步研究。

3 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（NMT）在髕股疼痛綜合征中的應(yīng)用

膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)在髕股關(guān)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用，尤其是外側(cè)副韌帶，這些軟組織對髕骨起到側(cè)向約束的作用，可以防止髕骨在膝關(guān)節(jié)運動中產(chǎn)生側(cè)向平移。如果外側(cè)副韌帶太緊，外側(cè)力會大于內(nèi)側(cè)力，導(dǎo)致髕骨脫位。內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)也可能由于既往損傷（髕骨半脫位或脫位）而過于松弛。Witzvirouw 等人［37］對282 名學(xué)生進行了一項研究，認(rèn)為股四頭肌和腓腸肌等周圍肌群緊張與髕股疼痛綜合征的發(fā)生有關(guān)。腓腸肌和比目魚肌緊張會減少踝背屈活動度，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)過度旋前和脛骨內(nèi)旋，從而使股骨內(nèi)旋，增加Q 角。因此，PFPS 的一個發(fā)病機制是Q 角和關(guān)節(jié)應(yīng)力的增加。在比較PFPS患者和對照組的研究中，患者腓腸肌是顯著緊張的。

軀干或任何特定關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)）的動態(tài)穩(wěn)定性取決于運動過程中所有身體相關(guān)部分活動的神經(jīng)肌肉控制。根據(jù)Zazulak等人［38］的研究，軀干神經(jīng)肌肉控制的缺少會損害膝蓋的動態(tài)穩(wěn)定性，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。因此，對一些關(guān)節(jié)需要進行神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，包括進行干擾訓(xùn)練的本體感受訓(xùn)練和身體平衡矯正。多數(shù)PFPS 患者的下肢力學(xué)和動態(tài)控制存在異常，Nayra等人比較了軀干和下肢的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練計劃（與PFPS婦女的臀部和膝部肌肉的力量訓(xùn)練相關(guān)）與僅增強這些相同肌肉功能能力計劃的效果［39］。Mascal等人證明了參加臀肌強化和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練方案的PFPS患者在疼痛評分、下肢運動學(xué)變化和功能能力中得到的改善［40］。還有研究表明，患有PFPS的女性青少年的特征是在下樓梯過程中，膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制發(fā)生改變，最大股四頭肌扭矩降低，所以康復(fù)是必要的，并應(yīng)側(cè)重于恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制和肌肉力量［41］。

盡管神經(jīng)肌肉訓(xùn)練被推薦用于治療PFPS患者，但其有效性仍有爭議。一方面，多項研究證明，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練在PFPS的治療中具有積極作用，尤其是在改善肌肉力量和膝關(guān)節(jié)本體感覺能力方面，Guney 認(rèn)為PFPS患者的股四頭肌力量和關(guān)節(jié)位置感與疼痛和膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)［42］；另一方面，這些治療在改善PFPS 患者的肌肉力量或關(guān)節(jié)位置感覺能力方面可能無效，并且PFPS 患者和正常人之間的關(guān)節(jié)位置感覺可能沒有任何差異。

4 核心訓(xùn)練在髕股疼痛綜合征的應(yīng)用

研究表明，在PFPS患者中常常會發(fā)現(xiàn)外側(cè)核心穩(wěn)定性不足，核心肌肉組織的訓(xùn)練計劃已被證明能有效減輕PFPS 患者的疼痛，并改善其功能和下肢生物力學(xué)［43］。核心肌肉的神經(jīng)運動控制缺陷容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷，尤其是年輕女性。與健康人相比，PFPS 患者在對突然的外部干擾反應(yīng)中，核心肌肉的募集模式存在差異，并且在抬腳屈髖過程中，核心肌肉的收縮顯著延遲。因此，PFPS 患者核心穩(wěn)定的反饋和前饋機制都受損。

Forouzan等人［44］發(fā)現(xiàn)與單獨鍛煉相比，將4周的獨立核心姿勢控制訓(xùn)練計劃與拉伸和肌力強化訓(xùn)練相結(jié)合，可以更好地改善疼痛、功能和軀干姿勢控制，從而證明了核心姿勢控制訓(xùn)練對PFPS 婦女的益處。盡管兩組都報告在治療4 周后疼痛減輕，但PFPS 組的婦女疼痛減輕更多。

5 結(jié)語

髕股疼痛綜合征常見于運動員等高水平運動人群，發(fā)病率和患病率高且存在長期預(yù)后不良現(xiàn)象?，F(xiàn)階段多采用運動療法、肌內(nèi)效貼、足部矯形器等多種方式對髕股疼痛綜合征進行治療和管理，其中運動療法被廣泛認(rèn)為是髕股疼痛綜合征的首選治療方式。由于髕股疼痛綜合征為多種病因綜合作用的結(jié)果，因此同時采用多種治療方式有利于提高治療效果［45］。由于解剖和發(fā)育變異存在復(fù)雜的相互作用，因此髕股疼痛綜合征的診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。良好的臨床和放射學(xué)評價是其管理不可或缺的一部分，隨著電生理學(xué)及醫(yī)學(xué)動態(tài)影像等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，確定病因后的針對治療是未來發(fā)展趨勢。