王睿鵬，李軍良，2

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730030）

腹膜粘連（peritoneal adhesions，PA）是由手術、腹膜炎、腹膜透析等引起的腹腔中受損組織和器官間的異常纖維性粘連帶[1-3]，其中手術后粘連最為常見，據報道[4]，術后有50%～90%的患者發(fā)生粘連。PA可誘發(fā)慢性腹痛、急性腸梗阻、腸穿孔及女性不孕等問題[5]，PA發(fā)生后需要再次手術松解粘連組織，但二次手術存在手術時間延長、繼發(fā)出血、周圍器官損傷風險增加等問題[6]。因此，PA的發(fā)生不僅給患者帶來巨大的經濟壓力，更對外科醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)。為避免再次手術干預帶來的風險，近年來開發(fā)了許多預防和治療PA的藥物和屏障材料，但臨床效果尚不滿意[5-8]。

目前PA的發(fā)生機制仍不明晰。近期研究提示PA的發(fā)生機制主要為：⑴ 纖維蛋白溶解系統(tǒng)的失衡[2,9]；⑵ 成纖維細胞的增殖及其分泌的細胞外基質（extracellular matrix，ECM）的積累[10-12]；⑶ 炎癥反應[13-14]。這些發(fā)生機制中涉及多種細胞對PA的調節(jié)。腹膜微環(huán)境中的細胞可分為：腹膜間皮細胞（peritoneal mesothelial cells，PMC）、成纖維細胞、內皮細胞、肌成纖維細胞、中性粒細胞、單核巨噬細胞、肥大細胞、B淋巴細胞和T淋巴細胞等[9,15]。生理條件下，這些細胞成分對腹膜微環(huán)境的動態(tài)穩(wěn)定具有重要意義。當細菌和異物侵入腹膜腔時，纖維蛋白和炎性細胞隨腹腔液滲出，限制、清除并吸收異物，最終滲出的纖維蛋白被纖溶酶消化吸收，PMC增殖形成間皮細胞島并相互連接，取代損傷部位，從而完成修復[9]。病理條件下，腹膜細胞參與炎癥反應與纖維化過程調節(jié)PA形成。如PMC可以轉分化為肌成纖維細胞促進PA形成[16]，中性粒細胞可形成中性粒細胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NET）促 進PA進展[15]，近年來發(fā)現腹膜常駐巨噬細胞還能抑制PA早期進展[17]。因此，細胞成分在PA發(fā)生和進展中的作用不可忽視，通過設計策略調節(jié)特定細胞的功能可能從PA的初始階段抑制PA進展，從而消除病理性PA的形成。本文將對參與PA的細胞成分及其相互作用進行綜述，并進一步從細胞角度探討防治PA的策略，以期為臨床預防和治療PA提供新的思路。

1 參與PA的細胞成分

1.1 PMC

1.1.1 PA的啟動者與加強者 PMC的損傷是PA發(fā)生的始動原因。PMC完整性的破壞、基底膜的暴露是纖維蛋白附著的基礎[14]，PMC進一步通過形成膜橋引起早期PA形成[18]。研究[18]發(fā)現初期的PA是由鈣信號介導的受損PMC表面之間的膜突起和融合引起，隨后才出現PMC增殖、瘢痕形成，這說明PMC的破壞是PA的初始誘因，隨后發(fā)生炎癥反應、組織重塑。此外，PMC通過間皮間充質轉化（mesothelial mesenchymal transformation，MMT）形成肌成纖維細胞促進PA形成，轉化生長因子β1（transforming growth factor β1，TGF-β1） 參 與MMT[19-21]，PMC轉分化為肌成纖維細胞后獲得更高的遷移、侵襲和產生ECM的能力。PA終末期PMC表達成纖維細胞標記物血小板衍生生長因子受體α，這說明終末期的PMC具有了成纖維細胞特性[18]，進一步通過遺傳譜系追蹤系統(tǒng)發(fā)現PA組織中大部分肌成纖維細胞來源于PMC[22]，這提示PA中的PMC是肌成纖維細胞的直接來源[23]。以上證據表明PMC完整性的喪失除啟動PA程序外，PMC發(fā)生MMT表型轉換也促進了PA形成。

1.1.2 促炎介質、促纖維化因子的釋放者 正常情況下，PMC表面分布有糖萼，糖萼由表面活性劑、磷脂、糖胺聚糖組成，能夠在內臟活動時提供光滑的保護表面[24]。PMC損傷后糖萼的破壞和基底膜的暴露會釋放透明質酸（hyaluronic acid，HA），HA可促進炎癥進展[2,25]。此外，PMC持續(xù)分泌細胞因子及趨化因子，如趨化因子（CXC 基序）配體1、單核細胞趨化蛋白1，募集單核細胞、中性粒細胞，引起炎癥反應[15]，PMC也能在炎癥條件下轉化為巨噬細胞并產生IL-6促進炎癥反應[26-27]。因此，PMC結構的破壞是啟動炎癥反應的第一步，并在隨后發(fā)揮募集炎性細胞、加重炎癥反應的作用。受損的PMC上調促纖維化因子的表達促進PA發(fā)展[28]，如血管內皮生長因子、結締組織生長因子、TGF-β、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）和IL-1[29-30]。纖維蛋白的沉積也能夠誘導PMC產生IL-1β、IL-6、TNF-α和血管內皮生長因子A促進PA，而且纖維蛋白的這一作用可通過阻斷整合素連接激酶（integrin-linked kinase，ILK）通路而減弱，有研究[28]表明使用ILK抑制劑QLT-0276作用于纖維蛋白后，纖維蛋白引發(fā)的PMC效應減弱，術后PA得到了改善。

1.1.3 纖溶系統(tǒng)平衡的維持者 正常情況下，PMC產生纖溶酶、尿激酶型纖溶酶原激活劑、組織型纖溶酶原激活劑及1型纖溶酶原激活劑抑制劑（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）和2型纖溶酶原激活劑抑制劑[31]，維持纖溶系統(tǒng)平衡。即腹膜損傷將引發(fā)炎癥和凝血過程，纖維蛋白覆蓋損傷部位起保護作用，隨后PMC釋放纖維蛋白溶解介質激活纖溶酶促進纖維蛋白溶解，最終損傷部位正常愈合。手術損傷促使PMC釋放更多PAI-1抑制纖溶酶的激活，而且PMC的纖維蛋白溶解活性也會紊亂[9]，促進纖維蛋白過度沉積而加重PA。PAI-1能結合組織型纖溶酶原激活劑，成為巨噬細胞的趨化因子，誘導巨噬細胞募集到腹膜受損部位，巨噬細胞通過上調PMC上的受體HER1促進更多的PAI-1分泌，從而進一步加劇受損部位纖維蛋白的沉積，對PAI-1的抑制不僅能夠促進纖維蛋白溶解，而且還阻止了巨噬細胞的募集[32]。以上證據提示PMC功能紊亂會影響纖溶系統(tǒng)的平衡，促進纖維蛋白沉積。

1.2 巨噬細胞

腹膜腔內至少含有兩類巨噬細胞亞群[33]，一類是胚胎來源的長壽命大巨噬細胞（larger peritoneal macrophages，LPM）[34]，具有自我更新能力，為常駐巨噬細胞，在維持腹膜穩(wěn)態(tài)中具有主導地位，具有F4/80hi、MHCIIlo、GATA 6（+）和CD206（-）表型[34-35]，另一類是單核細胞來源的小巨噬細胞（small peritoneal macrophages，SPM）[36]，數量較少，能夠吞噬微生物病原體，促進炎癥反應，同時在炎癥嚴重時補充LPM[37]。

腹膜巨噬細胞既保護腹膜受損部位又促進PA[38]。在腹膜損傷初期，LPM最早募集，并發(fā)揮保護腹膜受損部位的作用。有研究[25]發(fā)現在腸道熱損傷和葡聚糖硫酸鈉誘導的小鼠結腸炎中GATA6（+）LPM能夠直接聚集到腸道損傷部位促進組織修復，而且GATA6（+）LPM的募集途徑不同于傳統(tǒng)單核細胞來源的巨噬細胞的阿道夫受體，而是依靠ATP和損傷部位的透明質酸。進一步的研究[38]表明GATA6（+）LPM在局灶性熱損傷或激光誘導的腹膜小損傷中發(fā)揮“巨噬細胞屏障”作用，其通過形成細胞聚合體保護損傷部位并促進損傷修復。然而對于手術造成的較大的腹膜損傷，GATA6（+）LPM的募集會導致PA形成，這與巨噬細胞聚集過多及其功能紊亂有關，研究[17]表明F4/80hiCD206（-）巨噬細胞在前期通過形成巨噬細胞屏障保護損傷部位，但形成的屏障不足以避免PA形成，因為其僅覆蓋60%的暴露區(qū)域。以上事實表明腹膜損傷范圍及嚴重程度會使巨噬細胞發(fā)揮不同的功能，損傷范圍較小且損傷較輕時，LPM完全覆蓋損傷部位并促進其修復。但對于較重的醫(yī)源性損傷，巨噬細胞可能不足以掩蓋損傷部位且其功能失調，進而促進纖維蛋白沉積導致PA進展。

腹腔巨噬細胞誘導炎癥反應并促進PA時，LPM和SPM之間的配合程度目前仍不清楚，但目前的研究[39-40]表明腹膜受損后釋放的損傷相關分子模式會與巨噬細胞上的模式識別受體結合促使巨噬細胞發(fā)生炎性M1極化，成為M1巨噬細胞，進而釋放炎性因子促進炎癥反應。對腹膜透析患者的試驗觀察中也發(fā)現CCR7基因的高表達，提示M1巨噬細胞的激活[41]。巨噬細胞的極化實質是巨噬細胞表型的變化，它是巨噬細胞對微環(huán)境刺激做出的一種適應性變化，極化后的巨噬細胞有M1和M2兩種表型，巨噬細胞接受輔助性Th1細胞釋放的細胞因子或細菌脂多糖信號后發(fā)生M1極化，具有促炎作用，而M2巨噬細胞具有抗炎作用[42]。

1.3 中性粒細胞

多核中性粒細胞（polymorphonuclear leukocytes，PMN）可能最早出現在腹膜損傷部位發(fā)揮促炎作用。在小鼠盲腸灼燒模型實驗中發(fā)現Ly6G陽性（淋巴細胞抗原6復合物，位點G陽性）PMN被募集到受損漿膜中，在盲腸被燒灼后約6 h數量達到峰值，而巨噬細胞、T細胞和B細胞并未出現[23]。PMN還能通過釋放促纖維化因子參與PA過程。研究[23]發(fā)現TNF激活的PMN在損傷部位釋放TGF-β1促進PA帶形成，同時用抗Ly6G單克隆抗體消除PMN后小鼠PA減少，因此PMN可能還促進炎癥反應向纖維化過程發(fā)展。此外，PMN通過形成NETs直接促進PA形成[15]，NETs本質上是包裹著組蛋白、蛋白酶、顆粒的核DNA，主要作用是限制病原體[43-44]。Tsai等[15]發(fā)現PA組織中存在NETs形成的網狀物，用DNA酶I治療能緩解PA。綜上所述，中性粒細胞通過參與炎癥反應并加速纖維化進展促進PA形成。

1.4 其他細胞

肥大細胞脫顆粒釋放組胺、類胰蛋白酶、糜酶、TGF-β、TNF-α、IL-4等介質[45]，參與炎癥反應、纖維化過程[45-48]。此外輔助性T細胞（helper T cell，Th細胞）Th1與Th2細胞比例的失衡是導致PA的重要因素，最近的研究[49]發(fā)現Th1與Th2之間的失衡在PA中發(fā)揮作用，而且川芎嗪納米粒能夠通過TLR4/MyD88/NF-κB通路調節(jié)Th1/Th2間的平衡預防PA。Th2細胞可能對纖維化具有更重要的作用，在腹膜透析患者的研究[41]中發(fā)現Th2細胞能夠促進纖維化過程。

綜上所述，多種細胞相互作用共同參與PA的形成，PMC在PA形成和發(fā)展中占主導地位。PMC損傷后釋放HA，腹膜常駐巨噬細胞被募集到損傷部位并在PA早期起保護作用[25]，但PA晚期巨噬細胞可能發(fā)生M1表型轉換從而促進PA發(fā)展。另一方面，PMC上調趨化因子表達水平直接募集中性粒細胞和巨噬細胞，且中性粒細胞為早期發(fā)揮作用的細胞，隨后才有巨噬細胞的募集，兩者存在平衡關系，巨噬細胞過早消耗會導致中性粒細胞凋亡產物及NETs的增加并進一步促進PA[15]。此外，PMC和多種細胞交互從而進一步促進PA進程。如中性粒細胞可促使PMC轉分化為肌成纖維細胞并產生TGF-β1[23]，進一步加強了PMC與其他細胞的相互作用并加速PA進展。

2 PA的防治策略

目前防治PA的策略主要有：⑴ 減輕手術對腹膜的損傷，如保持組織濕潤、精細止血、避免細菌和異物的沉積等[6]；⑵ 藥物干預，如抗炎藥物、抗凝血藥物、促纖維蛋白溶解的組織型纖溶酶原激活劑[50]；⑶ 使用屏障材料避免臟層與壁層腹膜直接接觸等[6,51-53]。盡管隨著手術技術的改進對腹腔的副損傷顯著減低，但仍很難完全避免對腹膜的損傷，抗PA藥物和屏障材料的使用雖取得了一定進展，但臨床效果并不滿意[54]?？筆A藥物的潛在風險是伴隨腹膜損傷部位的繼發(fā)出血[9]，反而促進了PA的進展。屏障材料包括溶液、水凝膠和固體膜[55]，雖生物相容性問題已得到較大改善，但應用過程中也暴露出諸多問題，如溶液和水凝膠不能持久覆蓋在腹膜損傷部位[56]，固體膜中聚四氟乙烯不可降解，需要再次手術去除，增加PA二次形成的風險[50]。因此，急切需要探索更加適合的抗PA策略，從PA形成的細胞視角探索防治PA的策略具有潛在的價值。

目前以參與PA形成的細胞為中心防治PA主要有兩大方案。第一，促進PMC的再生、修復并避免PMC發(fā)生MMT。對PMC的干預具有多方面優(yōu)勢。PMC的再生能夠防止腹膜進一步損傷[31]，并避免纖維蛋白的積累。腹膜摩擦法誘導的急性PA大鼠模型中，隨著PMC缺損的快速愈合，PMC 分泌的PAI-1減少，最終PA得到緩解[57]。此外，阻斷PMC的MMT可減少PA晚期分泌ECM的肌成纖維細胞的產生從而緩解PA。進一步研究證實PMC和其他細胞分泌的TGF-β是誘導MMT的核心分子[58]，因此TGF-β阻斷劑能夠有效阻止PMC發(fā)生MMT從而改善PA[59-60]。動物實驗[61]已證實，抗間皮素抗體通過破壞發(fā)生MMT的PMC防止PA進展。以上研究表明促進PMC再生、抑制MMT發(fā)生并維持PMC表型穩(wěn)定對預防PA具有良好價值。第二，抗NET治療。由于中性粒細胞NETs的形成對PA進展有突出作用，阻止NETs形成并破壞形成的NETs的策略具有應用前景。Sudo等[62]發(fā)現肽基精氨酸脫亞胺酶4抑制劑GSK484通過阻斷NETs關鍵過程發(fā)揮預防PA作用，且DNA酶I也能夠破壞形成的NET從而緩解PA[15]。

從細胞角度制定的防治PA策略具有一定的可行性，但仍需進一步的臨床研究，同時可考慮在調節(jié)細胞功能的同時聯合使用其他抗PA藥物，以期達到最佳的防治效果[62]。

3 總結與展望

多種細胞功能的失調協同促進PA的發(fā)生和發(fā)展。PMC的破壞、丟失和MMT表型轉換是PA形成的基礎。隨后募集巨噬細胞、中性粒細胞等共同促使炎癥、纖維化進展，最終導致纖維蛋白永久性沉積和PA形成。腹膜駐留巨噬細胞對PA有雙重作用，未來應該加強對其抑制PA作用的探索，通過抑制其促PA機制達到對腹膜損傷的保護效果，從而促進損傷部位正常愈合。目前多種藥物和屏障材料已用于PA的預防與治療，但臨床效果尚不滿意，從參與PA的細胞機制入手開發(fā)新的藥物和材料或將為抗PA的研究提供新的思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。