楊 莉 張?jiān)伱?宋凌霞

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義 563000

隨著人民生活水平日益提高，醫(yī)療技術(shù)水平逐日增長(zhǎng)，人類平均壽命延長(zhǎng)，老齡化已成為全球熱門話題[1-2]，與此同時(shí)，老齡化帶來(lái)的健康問(wèn)題也逐步彰顯。老年人身體各個(gè)器官出現(xiàn)不同程度功能下降、防御降低、對(duì)疾病的反應(yīng)緩慢等問(wèn)題，致使老年人患病率高于其他年齡階段的人群[3-4]。老年患者獨(dú)特的生理特征及身體對(duì)于疾病反應(yīng)的特殊性，使得如何對(duì)老年患者的病情做到早期評(píng)估、預(yù)警和干預(yù)以改善其預(yù)后，成為迫在眉睫的問(wèn)題。為此，本文通過(guò)對(duì)老年患者病情變化特點(diǎn)、術(shù)后常見并發(fā)癥及其病情評(píng)估方法等進(jìn)行綜述，以期提高臨床老年患者術(shù)后病情風(fēng)險(xiǎn)管理的能力。

1 老年患者病情變化的特點(diǎn)

1.1 起病隱匿

老年患者神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生退行性改變，機(jī)體對(duì)異常刺激的反應(yīng)性降低，很多疾病發(fā)展到嚴(yán)重程度時(shí)身體都未出現(xiàn)明顯不適或癥狀不典型。如老年心肌梗死患者較少出現(xiàn)典型心前區(qū)疼痛，但會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀、急性心力衰竭、休克等[5]；老年急腹癥患者腹膜刺激征不明顯[6]；老年糖尿病患者常無(wú)口渴感[7]，甚至不發(fā)熱。由于初期癥狀不明顯，容易被忽視，以致延誤病情，最終影響患者康復(fù)。

1.2 多種疾病共存

隨著年齡增大，身體器官逐漸不同程度的功能退化，老年患者往往多種疾病共存，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。研究顯示，65歲以上老年人同時(shí)患有平均7種疾病或更多[8-10]，一位老年人可能會(huì)同時(shí)患有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和良性前列腺增生癥等。

1.3 易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)

由于合并多種疾病，患者需同時(shí)服用多種藥物，藥物之間相互作用使不良反應(yīng)發(fā)生率增高；且老年人對(duì)藥物的吸收、代謝和清除的能力隨增齡而減退，藥物不易排出體外，加之對(duì)藥物的耐受性降低、敏感性增高，使其不良反應(yīng)的發(fā)生率平均比青年人高2～3倍[11]。研究顯示，60～69歲老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為15.4%，70～79歲為21.3%，80歲以上老年人則為25.0%，因此，增齡成為老年患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的一大危險(xiǎn)因素。

1.4 病情變化快，病死率高，預(yù)后較差

當(dāng)老年人急性發(fā)病或慢性病急性發(fā)作時(shí)，其自身組織器官功能降低且代償和儲(chǔ)備能力差，病情進(jìn)展快，常會(huì)出現(xiàn)多個(gè)器官或系統(tǒng)的功能衰竭，發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[12]，因此，預(yù)后較差且病死率高。

2 老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥

2.1 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

研究顯示，圍手術(shù)期所有并發(fā)癥的30%和術(shù)后病死的50%都與患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)[13]。非心臟術(shù)后出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥主要與心肌缺血有關(guān)，其機(jī)制是改變了心肌耗氧量并加重心肌缺血，既往合并冠心病者術(shù)后發(fā)生心肌缺血的概率較未合并冠心病者比例高[14]。

2.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是老年患者術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一[15]，由于其呼吸系統(tǒng)發(fā)生退行性變化，肺儲(chǔ)備能力減弱，圍手術(shù)期容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變[16]，且術(shù)前常合并低氧血癥、慢性阻塞性肺疾病和高碳酸血癥，使老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較其他人群高，研究顯示，老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)發(fā)生率為10.3%，而中青年組發(fā)生率為4.0%。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

老年患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括行為和認(rèn)知功能的改變，也可能有嚴(yán)重的腦損傷，如腦梗死和腦出血[17]。其中老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（poet operative cognitive dysfunction，POCD）較為常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60～69歲患者術(shù)后1周發(fā)生POCD的有23%，年齡＞70歲的患者為29%，且術(shù)后3個(gè)月后仍有14%的患者存在POCD。

2.4 消化系統(tǒng)并發(fā)癥

老年患者術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥有便秘、腹脹、消化不良等，患者術(shù)中、術(shù)后出血導(dǎo)致血容量銳減、血壓下降，這種缺血缺氧狀態(tài)致使患者胃腸道正常黏膜上皮細(xì)胞屏障功能受損，加之手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激，特別是腹部手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)組織的暴露、牽拉及縫合等原因，制約了患者術(shù)后胃腸功能的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生一系列消化系統(tǒng)并發(fā)癥[18-19]。

2.5 其他

老年患者由于機(jī)體臟器功能的衰退，使其承受手術(shù)應(yīng)激的能力下降[20]，術(shù)后除發(fā)生上述并發(fā)癥外，還會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、切口感染、尿路感染、低蛋白血癥、靜脈栓塞、壓瘡等并發(fā)癥[21-23]。

3 常見老年患者病情評(píng)估方法

3.1 病情評(píng)估的內(nèi)容

病情評(píng)估是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)詢問(wèn)患者現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等方法，對(duì)其生理、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以此來(lái)明確疾病的相關(guān)診療過(guò)程。

3.2 常見的病情評(píng)估工具

病情評(píng)估工具是根據(jù)疾病的體征、臨床表現(xiàn)、生理指標(biāo)等參數(shù)進(jìn)行賦值，以此來(lái)客觀量化患者病情的嚴(yán)重程度。全面準(zhǔn)確的病情評(píng)估，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，給予有效的處理后對(duì)改善患者預(yù)后具有重要實(shí)踐意義。

3.2.1 急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ） APACHEⅡ評(píng)分是1985年由Knaus等[24-26]提出的危重癥評(píng)分工具，其參數(shù)包括患者平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血球壓積、血清Na+和K+及其他基本生命體征等12項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)0～4分，總分0～71分；分值越高，病情越重。由于該工具評(píng)估內(nèi)容多，最終結(jié)果得出需約24 h，且部分參數(shù)需要較高端的儀器設(shè)備才能獲取，所以其在醫(yī)療設(shè)備和人力資源相對(duì)匱乏的住院病房和基層單位應(yīng)用較為困難，更多是在設(shè)施完善的大型綜合醫(yī)院使用。

3.2.2 改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（modified early warning score，MEWS） 20世紀(jì)90年代英國(guó)“風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組”為及時(shí)識(shí)別“潛在危重病”患者提出早期預(yù)警評(píng)分（early warning score，EWS）[27]，隨后經(jīng)不斷的完善和修訂形成MEWS[28]。MEWS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)包括對(duì)患者體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓和意識(shí)，其中體溫參數(shù)的范圍為0～2分，其余參數(shù)范圍為0～3分，總分0～14分，分值越高，患者病情越重。MEWS由于獲取參數(shù)操作簡(jiǎn)便，不受儀器設(shè)備的限制，平均10 min即可完成，因此被國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用于急診、院前急救、ICU、普通住院病房等領(lǐng)域年齡＞14歲患者的病情評(píng)估[29-30]。MEWS評(píng)分能幫助臨床一線工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危重癥患者，根據(jù)評(píng)分高低采取針對(duì)性的干預(yù)，可避免病情進(jìn)一步惡化。

3.2.3 英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（national early warning score，NEWS） 2012年英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)為了規(guī)范臨床評(píng)估系統(tǒng)的使用，經(jīng)過(guò)持續(xù)反復(fù)的修訂，最終制定NEWS，NEWS在MEWS的基礎(chǔ)上增加了血氧飽和度和吸氧干預(yù)兩項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)賦值做了細(xì)微調(diào)整，每項(xiàng)指標(biāo)0～3分，其總分為0～20分，其中患者評(píng)分達(dá)到0～4分為低危，5～6分或其中任意一項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到3分為中危，≥7分為高危，≥12分為極高危，分值越高，患者預(yù)后越差[31]。隨著NEWS在臨床上的廣泛應(yīng)用，更多研究證實(shí)其在識(shí)別患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、心臟驟停等方面等同甚至高于其他評(píng)分系統(tǒng)，特別對(duì)于老年急危重癥患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估優(yōu)于其他病情評(píng)估系統(tǒng)[32]。

3.2.4 術(shù)前生理學(xué)與手術(shù)相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)（physiologicaland operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM） 術(shù)前生理學(xué)與POSSUM是1991年由Copeland等[33]提出，該評(píng)估量表指標(biāo)主要包括手術(shù)患者的主要體征、癥狀和部分生理學(xué)指標(biāo)。其中包括12個(gè)術(shù)前生理指標(biāo)和6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性因素指標(biāo)。術(shù)前生理因素分別是血清K+、血清Na+、格拉斯哥評(píng)分等12個(gè)指標(biāo)；每項(xiàng)指標(biāo)按照嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，分別賦值為1、2、4和8分，12項(xiàng)指標(biāo)之和即為生理學(xué)評(píng)分。6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分分別由手術(shù)范圍、手術(shù)類別、手術(shù)次數(shù)、腹腔污染、30 d內(nèi)總出血量和是否惡性腫瘤組成，每項(xiàng)指標(biāo)分為4個(gè)等級(jí)，分別記為1、2、4和8分，6項(xiàng)指標(biāo)分值之和即為患者的手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分。該評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)老年患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥情況及病死率[34-35]。

3.2.5 多器官功能不全綜合征早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng) 多器官功能不全綜合征早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)包括年齡、慢性疾病（7類）、血紅蛋白、血白蛋白、空腹血糖，主要用于老年患者肺部感染中存在多器官功能不全綜合征的早期篩查和評(píng)估，評(píng)分≥27.5分作為早期預(yù)測(cè)MODS發(fā)病的預(yù)警觸發(fā)值。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)評(píng)估老年肺部感染發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn)具有較大的實(shí)用價(jià)值[36]。

3.2.6 改良老年疾病累計(jì)評(píng)分（MCIRS-G） MCIRS-G是用來(lái)評(píng)估老年癌癥患者合并癥發(fā)生情況的量表，包括了14個(gè)方面（心臟、高血壓、血管、呼吸系統(tǒng)、眼耳鼻喉咽、上消化道、下消化道等），每個(gè)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度可分為5個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高，病情越重，5級(jí)為致命性損害，需要緊急治療及救治，且預(yù)后嚴(yán)重；4級(jí)為重度損害，可能會(huì)導(dǎo)致殘疾預(yù)后較差，立即需要合理的治療；3級(jí)為中度損害，干擾了患者正?；顒?dòng)，需要治療但預(yù)后良好；2級(jí)為輕微損害，但不干擾患者正常活動(dòng)；1級(jí)為沒有損害。隨著年齡的增加，MCIRS-G評(píng)分分值增高[37]。

4 小結(jié)

基礎(chǔ)疾病多、癥狀隱蔽且不典型、應(yīng)激反應(yīng)遲緩等原因使老年患者術(shù)后更容易發(fā)生病情變化，細(xì)微生命體征的改變可能預(yù)示病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用快速病情評(píng)估工具對(duì)老年患者病情進(jìn)行客觀量化，不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，采取合理的措施以維護(hù)老年患者生命安全。同時(shí)，不同病情評(píng)估工具應(yīng)有不同的使用人群，這就要求臨床護(hù)理人員在日常工作中培養(yǎng)自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為更多?？萍膊〉牟∏榭陀^量化尋找更為合適的評(píng)估工具，以期對(duì)不同專科疾病進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)管理。