閆麗萍

（邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056001）

從目前情況來說，醫(yī)院和醫(yī)保部門在結(jié)算方式上比較多樣，階段體系更加復(fù)雜，給醫(yī)院財(cái)務(wù)工作開展增添難度，怎樣更好地完成資金結(jié)算工作，保證資金按照約定期限順利到賬，促進(jìn)醫(yī)院正常運(yùn)行，保證群眾合理就醫(yī)，是當(dāng)前醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。對(duì)于醫(yī)院資金回款，國(guó)家發(fā)布了相關(guān)政策和文件，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保部門發(fā)布的關(guān)于醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)要求，各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療部門對(duì)其費(fèi)用結(jié)算辦理時(shí)間不得大于30天，如果出現(xiàn)逾期狀況，需要面臨相應(yīng)的處罰?？焖倩乜顚?duì)于醫(yī)療行業(yè)來說是非常重要的，通過集中結(jié)算，保證醫(yī)保資金及時(shí)進(jìn)入到醫(yī)院，減輕醫(yī)院資金壓力，引導(dǎo)醫(yī)院各項(xiàng)工作的有序進(jìn)行。

一、醫(yī)院醫(yī)保資金回款現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保障政策宣傳力度不強(qiáng)

在我國(guó)成立國(guó)家醫(yī)療保障局之后，醫(yī)保保障工作邁入新的階段，在專業(yè)醫(yī)療保障部門作用下，發(fā)布了各種和醫(yī)療保障相關(guān)的政策，根據(jù)國(guó)家相關(guān)部門在黨的十九大會(huì)議中發(fā)布的重要講話和醫(yī)療保障改革實(shí)施意見，為了促進(jìn)群眾醫(yī)療服務(wù)水平的提升，緩解群眾就醫(yī)看病壓力，在制定醫(yī)療保障政策過程中，需要從群眾利益角度入手，讓政策內(nèi)容更加全面和細(xì)化。隨著地方醫(yī)療保障部門的成立和運(yùn)行，根據(jù)各個(gè)地區(qū)實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革優(yōu)化。在醫(yī)療政策不斷調(diào)整中，給從事醫(yī)療保險(xiǎn)收支工作的人員提出新的考驗(yàn)，如果沒有及時(shí)學(xué)習(xí)最新的政策，不但會(huì)給工作的有序進(jìn)行帶來影響，也會(huì)降低群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。在實(shí)際工作中，醫(yī)院科室較多，臨床業(yè)務(wù)科室應(yīng)對(duì)最新政策有充分了解，給患者提供更加專業(yè)且經(jīng)濟(jì)性的醫(yī)療方案，醫(yī)?？剖覒?yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)最新政策，并將最新醫(yī)療保障政策傳遞到各個(gè)部門，如果傳遞不到位，可能會(huì)給各項(xiàng)工作開展帶來影響，導(dǎo)致工作效率和質(zhì)量下降。

（二）醫(yī)保資金賬目不規(guī)范

醫(yī)保機(jī)構(gòu)在和醫(yī)院對(duì)接過程中，其經(jīng)辦人員在記賬專業(yè)水平和能力上應(yīng)滿足醫(yī)保工作要求，但是在實(shí)際工作中，部分經(jīng)辦人員掌握的記賬知識(shí)比較片面，還不能滿足醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)，再加上醫(yī)保財(cái)務(wù)專業(yè)人員流動(dòng)性比較大，給醫(yī)?；乜顚?duì)賬帶來一定影響。在當(dāng)前銀行互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在撥付醫(yī)保資金過程中，一般會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)直接下?lián)艿结t(yī)院，劃定到對(duì)應(yīng)賬戶中，其資金款項(xiàng)比較綜合，沒有對(duì)其類型、明細(xì)等進(jìn)行科學(xué)劃分[1]。由于資金款項(xiàng)內(nèi)容和數(shù)量不清晰，不利于醫(yī)院對(duì)這些資金的劃分與辨別，工作缺少合理性和規(guī)范性，在后期對(duì)賬上增加了難度。醫(yī)?；乜钊菀资艿饺藛T流動(dòng)、政策變化、行政因素影響，在回款方面缺少穩(wěn)定性，如醫(yī)?；乜钔锨窌r(shí)間比較長(zhǎng)，其資金窗口要求醫(yī)院提前墊付，從而影響醫(yī)院正常運(yùn)行，容易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在撥付資金過程中，對(duì)醫(yī)院墊付費(fèi)用進(jìn)行審核，在審核標(biāo)準(zhǔn)和文件上沒有做到高度統(tǒng)一，呆賬壞賬的出現(xiàn)，給對(duì)賬工作開展增添難度，造成醫(yī)院資金流失。

（三）醫(yī)?？剖遗c醫(yī)院財(cái)務(wù)交流不及時(shí)

醫(yī)院使用的醫(yī)保資金回款核算要求在醫(yī)?？剖液歪t(yī)院財(cái)務(wù)人員的共同合作下進(jìn)行，但是在實(shí)際工作中，如果缺少深入交流，可能會(huì)給回款工作的有序進(jìn)行帶來一定影響。醫(yī)療保障部門通常會(huì)設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門，由其負(fù)責(zé)和醫(yī)院醫(yī)保及財(cái)務(wù)部門進(jìn)行資金核算和處理。在和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門核算過程中，要求各個(gè)科室逐項(xiàng)審核，工作量大，消耗時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)使得部分?jǐn)?shù)據(jù)在傳遞中出現(xiàn)遺漏或者偏差。因?yàn)獒t(yī)保保障類型和數(shù)量的增多，尤其是大病保險(xiǎn)、慢性病保險(xiǎn)、門診統(tǒng)籌等新型保險(xiǎn)類型的出現(xiàn)，使得保險(xiǎn)資金數(shù)量增加，在回款過程中，會(huì)計(jì)科目更加細(xì)化，如果存在各自為政的狀況，各個(gè)科室只是負(fù)責(zé)本職工作，忽略和其他科室的交流，在和醫(yī)院核對(duì)賬務(wù)過程中，容易出現(xiàn)各種問題，給醫(yī)院醫(yī)?；乜钯~務(wù)處理增添麻煩。

（四）醫(yī)院壞賬問題比較嚴(yán)重

臨床醫(yī)療人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，通常在給患者開藥或者提供治療以后才把治療信息傳遞到信息平臺(tái)，財(cái)務(wù)管理部門已經(jīng)接收到相關(guān)申請(qǐng)，但是在后期可能會(huì)產(chǎn)生變化，如果沒有處理，可能會(huì)由于對(duì)賬管理不及時(shí)而出現(xiàn)呆賬或者壞賬，給財(cái)務(wù)人員和醫(yī)保經(jīng)辦部門核對(duì)賬務(wù)帶來一定影響，不利于醫(yī)保基金回賬工作的有序進(jìn)行。在這種情況下，會(huì)給醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展帶來負(fù)面影響?，F(xiàn)階段，我國(guó)已經(jīng)全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，給群眾看病就醫(yī)提供便利條件，尤其是大額的醫(yī)療救治，提供資金保障，提高大病保障水平[2]。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)水平的全面提升，群眾在醫(yī)院中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用逐漸增多，醫(yī)?；饘?duì)治療費(fèi)用報(bào)銷比例也隨之升高，群眾都能看得起病、吃得起藥。醫(yī)?；鸬某霈F(xiàn)，有效地緩解群眾的看病壓力，除了少量自付醫(yī)療費(fèi)用之外，大部分醫(yī)療費(fèi)用由基金承擔(dān)，在基金部門報(bào)銷以后，將費(fèi)用下?lián)芙o醫(yī)院，整個(gè)周期比較長(zhǎng)，如果沒有科學(xué)對(duì)賬和處理，容易產(chǎn)生壞賬問題。

二、公立醫(yī)院醫(yī)?；乜钯~務(wù)處理及對(duì)賬方法

（一）建立醫(yī)院賬目

在建立醫(yī)院賬目中，重點(diǎn)內(nèi)容有兩個(gè)，第一，門診賬目。醫(yī)院門診通常設(shè)有不同的應(yīng)收賬款-應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)目，如城鎮(zhèn)職工門診、城鄉(xiāng)居民門診、門診慢特病、離休基金等。第二，住院賬目。住院部設(shè)有應(yīng)收賬款-應(yīng)收醫(yī)療款賬目，有城鎮(zhèn)職工住院、城鄉(xiāng)居民住院、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、離休住院明細(xì)科目等。

（二）醫(yī)院賬務(wù)處理

在業(yè)務(wù)實(shí)施過程中，利用HIS系統(tǒng)制定門診或者住院收入報(bào)表，結(jié)合報(bào)表內(nèi)容把當(dāng)天產(chǎn)生的醫(yī)保統(tǒng)籌數(shù)額記錄在應(yīng)收醫(yī)療掌控項(xiàng)目中。在社保撥付的醫(yī)保統(tǒng)籌金中，定期將醫(yī)保金下發(fā)到醫(yī)院，是醫(yī)保中心采用的付款方式，醫(yī)院在接收到醫(yī)保統(tǒng)籌基金以后，把其存入到銀行存款的借方，同時(shí)把其應(yīng)收醫(yī)療款各個(gè)明細(xì)科目的貸方融入撥付單對(duì)應(yīng)數(shù)額中。

（三）對(duì)賬處理方法

在醫(yī)院醫(yī)?；乜钯~務(wù)處理過程中，次月10日之前，要求醫(yī)院把上月產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)額制作成報(bào)表，將其反饋給醫(yī)保部門，其中，對(duì)賬處理的賬目有城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、大額保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等。在醫(yī)保結(jié)算過程中，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月10日之前，把上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料上報(bào)給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核以后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用，參保人員可以到勞動(dòng)保障部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，在此過程中產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記賬，即時(shí)結(jié)算。這種對(duì)賬方式操作比較簡(jiǎn)單，辦理較為便利，但是在對(duì)總額預(yù)算控制指標(biāo)確定過程中，可能會(huì)和實(shí)際產(chǎn)生的成本之間有著明顯偏差，特別是一些病種比較復(fù)雜，并且會(huì)在醫(yī)院中產(chǎn)出高額醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目，無法提供對(duì)應(yīng)的費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。文件扣除也就是醫(yī)保中心在對(duì)醫(yī)院病歷審核以后產(chǎn)生的費(fèi)用，通常情況下不會(huì)出現(xiàn)這種狀況。

對(duì)于大病保險(xiǎn)，指的是對(duì)群眾由于患有大病，可能會(huì)產(chǎn)生大額的醫(yī)療成本，相關(guān)部門提供一定的報(bào)銷，其目的就是緩解群眾看病的經(jīng)濟(jì)壓力，不會(huì)因?yàn)榛加屑膊《萑虢?jīng)濟(jì)危機(jī)中。城鎮(zhèn)職工繳納大病險(xiǎn)，單位和個(gè)人分別承擔(dān)一定的比例，城鄉(xiāng)居民不需個(gè)人繳納大病險(xiǎn)，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)部門代收以后，集中向商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行參保，城鄉(xiāng)群眾的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例通常不會(huì)小于50%，職工大額和城鄉(xiāng)居民大病所需的醫(yī)療費(fèi)用通常由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

對(duì)于離休基金來說，實(shí)施員工退休離休統(tǒng)籌的部門，根據(jù)相應(yīng)的計(jì)提依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定期計(jì)提，同時(shí)以“其他支出”或“退休離休支出”列賬，計(jì)提的賬款上繳統(tǒng)籌部門進(jìn)行管理，由其按照企業(yè)實(shí)際退休開支定期發(fā)放。提取、上交、開支等都包含在“統(tǒng)籌退休基金”或“其他專用基金”賬戶范疇內(nèi)。

對(duì)于生育基金來說，生育保險(xiǎn)基金的繳納主要來源于參與統(tǒng)籌的單位，員工個(gè)人無須繳納生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)的意義就是保證參保人員在生育過程中的基本生活和醫(yī)療。除了職工總額和居民總額中涉及的相關(guān)扣除項(xiàng)目，其他項(xiàng)目的醫(yī)?？铐?xiàng)采用的是“產(chǎn)生多少、撥付多少”的醫(yī)?；乜罘绞?。所以在核算醫(yī)?；乜铐?xiàng)目時(shí)，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要額外抵扣相關(guān)費(fèi)用之外，其他醫(yī)?？铐?xiàng)只要簡(jiǎn)單核算即可。

三、做好醫(yī)保資金回款對(duì)賬工作的相關(guān)對(duì)策

（一）做好醫(yī)保政策宣傳工作

醫(yī)保管理部門需要對(duì)對(duì)賬崗位人員安排相應(yīng)培訓(xùn)工作，利用學(xué)習(xí)平臺(tái)、公眾號(hào)等方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策宣傳，不管是醫(yī)院還是醫(yī)保部門，或者是上級(jí)管理部門，需要及時(shí)獲得相關(guān)信息，對(duì)國(guó)家最新發(fā)布的醫(yī)療政策有所了解。在報(bào)銷比例和報(bào)銷科目類型上，及時(shí)和患者交流，防止由于對(duì)政策了解不到位而引發(fā)不必要的糾紛。醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)過程中，需要采用多元化的培訓(xùn)方式，有條件的醫(yī)院可以定期安排知識(shí)講座，把財(cái)務(wù)知識(shí)融入其中，通過網(wǎng)絡(luò)等方式學(xué)習(xí)更多的知識(shí)。在制定政策過程中，相關(guān)部門可以結(jié)合公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)和實(shí)際情況，根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r制定相應(yīng)的政策，將醫(yī)保政策保障價(jià)值充分發(fā)揮[4]。

（二）建立醫(yī)保核算系統(tǒng)

在公立醫(yī)院內(nèi)部成立醫(yī)保核算部門，安排專業(yè)人員，把職能和職責(zé)細(xì)化處理，便于將信息和政策落實(shí)到位。在專業(yè)部門的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管下進(jìn)行，完善相應(yīng)的工作體系，建立醫(yī)保核算系統(tǒng)，保證將其落實(shí)到位，在醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門之間形成閉環(huán)管理的格局。在制定報(bào)表中，保證表格報(bào)送的統(tǒng)一性和連續(xù)性，在和醫(yī)?；乜钽y行對(duì)接過程中，及時(shí)處理賬務(wù)和對(duì)賬，真正做到工作留痕，保證回款的實(shí)時(shí)性和有效性，防止在人員組織方面出現(xiàn)問題，加強(qiáng)資料統(tǒng)計(jì)與管理，對(duì)于各項(xiàng)憑證妥善保管。針對(duì)拒付款項(xiàng)，認(rèn)真記錄，追溯原因，保證醫(yī)保資金回款對(duì)賬工作的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保資金回款精細(xì)化管理

公立醫(yī)院在對(duì)醫(yī)保基金回款對(duì)賬處理中，應(yīng)該給予高度重視，成立專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，選擇業(yè)務(wù)水平高的人員成立審核科室，設(shè)有對(duì)應(yīng)的工作崗位，對(duì)回賬資金專項(xiàng)管理。定期對(duì)資金支出情況進(jìn)行核實(shí)，做好和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的工作對(duì)接，及時(shí)對(duì)賬，真正做到賬實(shí)相符。在核對(duì)賬目中，如果發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)找到問題產(chǎn)生原因并處理。如果發(fā)現(xiàn)回單缺失，應(yīng)該主動(dòng)和保險(xiǎn)經(jīng)辦部門溝通，保證雙方數(shù)據(jù)統(tǒng)一，保留原始憑證。針對(duì)一些不能回款的資金，應(yīng)該及時(shí)查明問題產(chǎn)生原因，和相關(guān)科室交流配合，責(zé)任科室把責(zé)任落實(shí)到具體人員身上，做到專人專責(zé)。通過優(yōu)化醫(yī)?；鸹乜罟ぷ髁鞒?，保證回款和會(huì)計(jì)核算有序進(jìn)行，有據(jù)可依。不管產(chǎn)生哪種問題，都應(yīng)及時(shí)反饋，由分管部門領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)各個(gè)部門，查明資金在使用中存在的問題，防止問題的再次出現(xiàn)[5]。在信息登記上，財(cái)務(wù)部門需要保證賬目清晰合理，特別是在應(yīng)收賬款方面，收支明細(xì)清晰準(zhǔn)確。在核算過程中，根據(jù)墊付醫(yī)療費(fèi)用具體數(shù)額，加強(qiáng)資金出入控制，醫(yī)保工作中涉及了諸多部門，各個(gè)部門和地區(qū)有所不同，其政策應(yīng)用也會(huì)有所偏差，在不同區(qū)域關(guān)系單位之間，列舉具體明細(xì)科目。在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算方面，數(shù)據(jù)由出院部門和醫(yī)保部門一同核查，經(jīng)過核查以后統(tǒng)一處理，便于對(duì)醫(yī)?；乜钯~務(wù)處理。

（四）科學(xué)設(shè)定醫(yī)院醫(yī)保賬目

要想提高真實(shí)、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)信息，財(cái)務(wù)部門需要在應(yīng)收賬款、應(yīng)收醫(yī)療款設(shè)置對(duì)應(yīng)的明細(xì)科目，在產(chǎn)生醫(yī)療業(yè)務(wù)以后，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)墊付醫(yī)療數(shù)額進(jìn)行核算，和醫(yī)院產(chǎn)生業(yè)務(wù)的各個(gè)單位結(jié)合醫(yī)保類型設(shè)置對(duì)應(yīng)明細(xì)賬，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)定期結(jié)合出院部門和醫(yī)?？坪藢?duì)后的出院匯總報(bào)表，根據(jù)醫(yī)保類型完成醫(yī)?；乜钯~務(wù)處理，及時(shí)和醫(yī)保部門回款對(duì)賬和核銷，保證醫(yī)院資產(chǎn)的完整性和安全性[6]。如果醫(yī)療保險(xiǎn)部門存在預(yù)留保證金，建立醫(yī)保保證金科目。在需要使用預(yù)留保證金來核銷應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)賬目時(shí)，實(shí)際扣除保證金需要由醫(yī)療保險(xiǎn)部門從往來賬目中結(jié)算。

四、結(jié)束語

總而言之，對(duì)賬工作作為醫(yī)保工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，特別是在公立醫(yī)院承擔(dān)保證群眾身體健康職責(zé)的情況下，在醫(yī)保對(duì)賬過程中，需要提高相關(guān)人員專業(yè)水平和素養(yǎng)，對(duì)最新發(fā)布的醫(yī)保政策有所了解，在政策范疇內(nèi)明確工作職責(zé)，保證醫(yī)院資金管理的規(guī)范性和有效性，給醫(yī)保工作順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。