黃凡

中醫(yī)傷科類疾病，如頸肩腰腿痛，?？捎山畛霾邸⒐清e縫引起。推拿治療時常使用整復(fù)類和助動類手法。這兩類手法在關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、彎曲或者拔伸到一定程度后，再施加一個程度和范圍可控的力。過程中常伴隨一次或多次關(guān)節(jié)的“咔噠”聲。臨床上常以這種“咔噠”聲判斷是否達到筋入槽、骨對縫的目的。關(guān)于這種聲響產(chǎn)生的機制，多年來持續(xù)被國內(nèi)外學(xué)者所研究。但受不同時代技術(shù)的限制，以及語言交流的障礙，國內(nèi)外在研究過程中逐漸形成一系列問題。筆者通過知網(wǎng)、萬方、PubMed和EBSCO等數(shù)據(jù)庫，以“推拿、脊柱、關(guān)節(jié)、聲音、彈響、咔噠、空泡化、joint、spinal、manipulation、cavitation、bubble、cracking、noise、sound、crepitus、pop”進行文獻檢索。并對綜述文獻及二次引用文獻的原始文獻溯源。厘清推拿手法致關(guān)節(jié)聲響研究至今存在的誤解和難點。

1 研究歷史久遠(yuǎn)，進展停滯不前

推拿致關(guān)節(jié)聲響的相關(guān)研究歷史久遠(yuǎn)。部分文獻綜述認(rèn)為機制研究已經(jīng)明確，但實際上機制仍然處在假說階段。目前較為流行的是關(guān)節(jié)腔內(nèi)“空泡化”假說?！翱张莼备拍钍菑挠⑽摹癱avitation”翻譯而來，1917年由Rayleigh[1]在關(guān)于液體里球形空腔坍縮過程中壓力變化的研究中提出。而在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，1911年Fick[2]已經(jīng)觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)有“凈空間”存在。在1947年由Roston和Haines在牽拉致指關(guān)節(jié)聲響的研究中將“空泡化”和“凈空間”聯(lián)系起來，提出了關(guān)節(jié)腔內(nèi)“空泡化”假說，認(rèn)為牽拉關(guān)節(jié)會形成腔內(nèi)空泡，而聲響是伴隨空泡形成而產(chǎn)生的[3]。這種機制解釋持續(xù)了幾十年，直到1971年Unsworth等[4]重復(fù)類似試驗進行觀察，得出不同結(jié)論，認(rèn)為關(guān)節(jié)聲響并非在空泡形成時產(chǎn)生，而是空泡破裂時發(fā)生。但是2015年Kawchuk等[5]利用核磁共振儀觀察到，牽引指關(guān)節(jié)觸發(fā)聲響后空泡并未消失，又質(zhì)疑了空泡破裂產(chǎn)生關(guān)節(jié)聲響的解釋。至此，該假說的基礎(chǔ)研究停滯。

雖然空泡化假說研究停滯，理論上應(yīng)存在其他方向的機制研究。筆者在查閱文獻時發(fā)現(xiàn)，近20年國內(nèi)文獻常引用三種機制假說，一是上文所提的空泡化理論，二是關(guān)節(jié)液沖擊關(guān)節(jié)壁假說，三是關(guān)節(jié)韌帶回彈假說[6-10]。其假說來源，有的是直接引用，有的是二次引用。但溯源其出處，均指向1995年Brodeur所寫的一篇綜述性英文文獻[11]。由于年代較遠(yuǎn)，該文獻全文不詳。但在PubMed和EBSCO數(shù)據(jù)庫中均能搜索到其摘要。通過摘要可以看出，該綜述是對當(dāng)時關(guān)節(jié)空泡化理論機制的一個總結(jié)。其中所提到的關(guān)節(jié)液沖擊和關(guān)節(jié)韌帶回彈等，是對空泡化過程的解釋，而不是單獨的機制假說。之所以產(chǎn)生三種機制假說并行的情況，很有可能是當(dāng)時翻譯原因引起的。

另外，文獻中常見的其他理論，如牽拉關(guān)節(jié)致腔內(nèi)壓力下降析出氣體，以及摩擦成核學(xué)說[5,12]，均是對關(guān)節(jié)內(nèi)空泡形成機制的解釋，而不是對關(guān)節(jié)聲響的直接解釋。所以根據(jù)以上資料，筆者得出結(jié)論：雖然機制沒有定論，但是關(guān)于推拿中關(guān)節(jié)聲響的解釋，在過去幾十年中只有一種假說，也就是空泡化理論，且其研究受到障礙，沒有突破性進展。中文文獻里其他假說，大概率是對該理論的誤讀。

2 研究角度多樣，核心問題難驗證

幾十年來關(guān)節(jié)聲響的研究思路多從聲學(xué)、影像學(xué)的角度出發(fā)，圍繞著關(guān)節(jié)內(nèi)空泡化進行，卻都沒有很好的交叉互證。偶爾在一項研究中會同時存在聲學(xué)、影像學(xué)等觀察指標(biāo)，但均是獨立觀察。而推拿手法導(dǎo)致關(guān)節(jié)聲響研究的核心問題，是找出聲響的發(fā)出部位，具體是哪個關(guān)節(jié)，以及觀察該部位產(chǎn)生聲音的振動過程。因此需要聲學(xué)和影像學(xué)的同步研究。

2.1 聲學(xué)

聲音的振幅和頻率，常用來鑒別聲音來源。一直以來這也是推拿聲音研究中的一個思路，即通過聲音性質(zhì)來找出相同或不同的發(fā)聲結(jié)構(gòu)。尤其是相似的頻率，大概率來自同一發(fā)聲機制的聲源，可以歸為一類。目前對關(guān)節(jié)聲響的頻率分析技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用。比如James等[13-14]和Fivas等[15]在頸椎、胸椎和腰椎扳法聲響的三個研究中，對關(guān)節(jié)聲響完成了頻譜分析。但是，最終該研究團隊沒有將三個部位的音頻做統(tǒng)一分析，無法得出不同節(jié)段椎間關(guān)節(jié)能發(fā)出同一類聲音的結(jié)論。

當(dāng)然，一個關(guān)節(jié)的發(fā)聲，也有可能源于不同的聲源。可以是物理碰撞產(chǎn)生的彈響，也可能疊加空泡化產(chǎn)生的聲音，需要對其加以區(qū)分，目前筆者所查資料中未見細(xì)致的研究。但Gregory等[16]利用在腰背部不同位置安放高頻傳感器，以及不同聲源振動傳導(dǎo)到傳感器時間不同的特性，能夠測量脊柱扳法中是哪一節(jié)段、哪一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)出的聲音。這為研究單一關(guān)節(jié)，提高研究精度打下了基礎(chǔ)。

2.2 氣體研究

關(guān)于兩次關(guān)節(jié)聲響的間歇期或者說不應(yīng)期的研究較少。理論上關(guān)節(jié)聲響如果和關(guān)節(jié)液中溶解的氣體相關(guān)，那氣體的析出和再溶解的過程，必然會消耗較長的時間。無法像組織間物理碰撞那樣，短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)聲。在1947年Roston和Haines得出指間關(guān)節(jié)牽拉聲響不應(yīng)期大約為20分鐘[3]。1971年Unsworth等[4]通過對關(guān)節(jié)液中二氧化碳再溶解時間的測量，也得到類似結(jié)論。但是后來其他學(xué)者鮮有重復(fù)驗證或系統(tǒng)論證。

2.3 影像學(xué)

從1911年或更早時間用X線光片，到近幾年用動態(tài)的核磁共振觀察，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)透視的影像技術(shù)越來越先進，觀察結(jié)果也更加清晰[2,5]。但從總體角度看，靜態(tài)研究占絕大多數(shù)，動態(tài)研究過于稀少。靜態(tài)影像照片式的觀察，在研究推拿扳法對關(guān)節(jié)間隙變化的影響方面是可行的[17]。但對于扳法時關(guān)節(jié)產(chǎn)生聲音這樣的動態(tài)過程，更需要的視頻一樣的連續(xù)觀察，特別是高速攝影。

不過目前的這種動態(tài)影像觀察存在幾點困難。一是推拿手法實施困難。推拿醫(yī)生無法和被操作對象同時進入影像設(shè)備，特別是磁共振儀的線圈內(nèi)。二是影像疊加。即使能同時進入影像設(shè)備，醫(yī)生會阻擋被操作對象身上需要觀察的關(guān)節(jié)。三是金屬干擾。由于接受聲波的感應(yīng)器都有金屬構(gòu)件，會對圖像形成干擾。對影像設(shè)備尤其是磁共振有破壞風(fēng)險，并且在磁力線圈中無法保持穩(wěn)定。

因此，目前經(jīng)典的關(guān)節(jié)聲響實驗設(shè)計是以掌指關(guān)節(jié)為主[5]。被操作對象手伸進磁力圈內(nèi)，指端用綁帶牽引，在施加力量的同時拍攝動態(tài)磁共振。沒有聲波感應(yīng)器在關(guān)節(jié)周圍同步獲取聲音信號。并且記錄空泡的形成過程過于快速，肉眼并不能分辨。

3 聲響命名與機制不符

由于機制的不確定，加之多年來各種誤讀，推拿扳法所致關(guān)節(jié)聲響的命名沒有系統(tǒng)規(guī)范。

中文文獻里習(xí)慣性名稱是“彈響”，如膝關(guān)節(jié)彈響、髖關(guān)節(jié)彈響、肩關(guān)節(jié)彈響、指關(guān)節(jié)彈響等[18-21]。本文所查文獻中最早可追溯1956年的下頜關(guān)節(jié)彈響[22]。但其內(nèi)涵并沒有正式定義。筆者總結(jié)，彈響一詞可用于人體中較硬組織彈撥較軟組織發(fā)出的聲音，并且短時間內(nèi)可以重復(fù)出現(xiàn)。如股骨大轉(zhuǎn)子劃過髂脛束[19]，下頜骨髁狀突劃過關(guān)節(jié)軟骨盤[22]等。如果空泡化理論最終被證實，其聲響是由于關(guān)節(jié)液中氣泡的形成或破裂所造成，那彈響作為聲響名稱并不合適。

外文文獻也存在名稱差異的問題。常見的有前文所提的cavitation(空泡化)，其他還有cracking(開裂音)、noise(聲響)、sound(聲音)、crepitus(骨擦音或捻發(fā)音)、pops(爆破音)等描述[16, 23-24]。有的研究在名稱表述時較為籠統(tǒng)，有的則認(rèn)為需要區(qū)分。比如Gregory等在關(guān)于脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)運動時聲音的研究中提出crepitus和cavitation是不同的，且前者是后者振幅的十分之一[24]。

筆者認(rèn)為推拿扳法產(chǎn)生聲音的中文命名，可以用部位加擬聲詞的方式，比如脊柱關(guān)節(jié)“咔噠”聲或者椎間關(guān)節(jié)“咔噠”聲。雖然稍顯繁復(fù)，但可以避開機制對命名的限制。英文表述則可用首字母縮寫的形式，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)“咔噠”聲，zygapophyseal joint cracking sound，可縮寫為ZJCS。但是不宜將cavitation直接作為替代聲響的單詞，畢竟聲音只被認(rèn)為是空泡化過程中的一部分，不能等同。

4 結(jié)語

總體而言，目前推拿扳法中關(guān)節(jié)聲響原理有機制假說，尤其是空泡化理論，可能是唯一假說。問題在于對該假說的驗證，國內(nèi)在這方面的基礎(chǔ)研究較少。筆者認(rèn)為驗證空泡化理論所需學(xué)科交叉，并不是單純在一次研究中有兩個或多個角度的指標(biāo)。而是尋找不同指標(biāo)間的相關(guān)性。比如影像學(xué)和聲學(xué)的聯(lián)合研究，并將重點放在同步性研究。在取得關(guān)節(jié)腔動態(tài)影像的同時，對聲音的振幅和頻率也進行同步記錄，找到一定的因果關(guān)系。

該研究思路較為簡單，但可能由于上述困難的影響，筆者未查到類似成功的研究案例。筆者認(rèn)為真實體內(nèi)研究有困難，可以從體外人造關(guān)節(jié)入手，1971年Unsworth等已經(jīng)采取類似方法[4]。目前技術(shù)方法比過去更為多樣。關(guān)節(jié)可以使用三維打印技術(shù)制造，甚至放大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊使用透明材料便于觀察。磁共振儀不能完全勝任影像的錄制，可以將高清高速攝像頭及聲波傳感器內(nèi)置于人造關(guān)節(jié)，直接同步采集牽拉時關(guān)節(jié)內(nèi)變化情況。比如是否有空泡形成、破裂，是哪個過程產(chǎn)生了聲波。只有直接獲取觀察的證據(jù)，才能最終將空泡化理論假說變?yōu)槎ㄕ摗?/p>