董國菊

心力衰竭(簡稱“心衰”)是由心臟結構或者心臟功能受損引起的臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末階段，是心血管領域防治的重點和難點。為了早期識別、早期防治心衰，2001年美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)及美國心臟學會(American Heart Association，AHA)在心衰管理指南中提出心衰分期的概念[1]，按心衰嚴重程度從A到D順序遞增，分為A、B、C、D期，這一概念一經(jīng)提出便得到各國的普遍認可，并將其應用于臨床。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南進一步強調心衰發(fā)病的進展性和不可逆性，把A、B、C、D期分別用心衰風險期、心衰前期、心衰癥狀期和心衰晚期來表述[2]，旨在強調防治前線前移。

中醫(yī)根據(jù)心衰的臨床表現(xiàn)常將其歸屬在“心水”“喘證”“水腫”等范疇，中醫(yī)學的整體觀和恒動觀更加強調疾病發(fā)展的關聯(lián)性和動態(tài)性，比現(xiàn)代醫(yī)學更早提出分期診治心衰。目前中醫(yī)對心衰的分期有一定的共性，但無統(tǒng)一的標準，在一定程度上影響了中醫(yī)對心衰診斷和療效評價的規(guī)范性和可比性。通過對目前中醫(yī)心衰分期的現(xiàn)狀和瓶頸分析，探索中西醫(yī)結合模式指導下統(tǒng)一可行的心衰分期方法，以期提高中醫(yī)藥防治心衰的診治能力。

1 心力衰竭的中醫(yī)分期現(xiàn)狀

1.1 按心力衰竭進程分期

目前大多數(shù)學者都主張按心衰的進程分為早、中、晚期，但對不同分期的中醫(yī)辨證認識卻并不一致。張艷等[3]認為心衰早期病位主要在心肺，以氣虛血瘀證多見；中期心、肺、腎三臟同病，以氣陰兩虛兼血瘀證為主；晚期心腎陽虛，以陽虛水泛證多見。陳可冀院士持相近的觀點，認為心衰最根本的病機為內虛，早期主要為心氣心陽虧虛，可兼肺氣虧虛；中期脾陽受損，脾虛失運，復加肺氣虧虛，水道失其通調，水濕內停; 后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫[4]。邢月朋名老中醫(yī)也認為心肺氣虛是心衰始發(fā)因素，并貫穿于心衰的始終，早期宗氣虧虛為主、中期氣虛血瘀為主、晚期以陽氣虧虛為主[5]。

陸曙教授臨證重視病對證的影響，認為心衰早期以原發(fā)疾病的表現(xiàn)為主，可兼見心氣虛；中期在原發(fā)疾病的基礎上開始出現(xiàn)心臟結構的改變，心氣進一步虛衰；晚期病情復雜、常證候多端、虛實夾雜，應分清主次、審證求因[6]。黃麗娟教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，從中西醫(yī)病證結合角度，把心衰分為早、中、晚、終末期，并與紐約心臟病學會(New York heart association，NYHA)心功能分級相對應：心衰早期以氣虛血瘀為主，相當于NYHAⅡ級，中期以氣陰兩虛、心血瘀阻為主，相當于NYHAⅡ～Ⅲ級，晚期陽虛血瘀水停為主，相當于NYHAⅢ～Ⅳ級，終末期氣機逆亂、陰陽離絕，相當于NYHAⅣ級[7]。

心衰按發(fā)病進程分期，雖不同醫(yī)家有早、中、晚期和早、中、后期以及早、中、晚、終末期的不同，但都認同心衰發(fā)展的進展性和不可逆性和中醫(yī)證候隨病情進展的演變性，為中醫(yī)心衰分期的求同打下了良好的基礎。

1.2 按心力衰竭緩急分期

根據(jù)心衰發(fā)病的緩急通常分為急性發(fā)作期或急性加重期和慢性穩(wěn)定期或慢性緩解期，不同醫(yī)家對不同時期的心衰診治思路也不完全相同。

張少強等[8]主張“急則治其標，緩則治其本”，臨證應根據(jù)心衰加重期和緩解期的正邪變化，建立相應的辨證方法和治療措施。袁天慧等[9]也提出將心衰分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，但認為由于心衰發(fā)病過程復雜，單一的治療方案往往難以收效，建議采用多種方法綜合治療，并形成長期隨訪的慢病管理模式。這種比較簡潔的從急性加重期和慢性緩解期論治心衰的思想，代表了多數(shù)醫(yī)家的觀點。

也有醫(yī)家在此基礎上又有所延展，張伯禮院士將心衰患者分為三個階段：慢性穩(wěn)定期、急性加重和控制后緩解期，并強調各階段所屬病機不同，標本虛實之間相互轉化，消長演變，主張臨床診治心衰當根據(jù)患者所處臨床階段予以相應的治療策略，分階段、辨邪正盛衰施治[10]。陳新宇教授從“陰陽”辨治心衰，主張中醫(yī)“治未病”思想貫穿于心衰防治的各個階段，心衰緩解期主要以“肺腎兩虛，脾虛濕盛證”“肝腎陰虛，心陰耗傷證”和“心肺氣虛，心神不寧證”為主；急性發(fā)作期以“陰寒凝聚，氣虛血瘀證”“心腎虧損，陽虛水泛證”和“心陽不足，水凌心肺證”為主；根據(jù)病情又分出了危重期，認為此期以“熱陷心包，痰蒙心竅證”和“陰竭陽脫，元氣暴亡證”居多[11]。

心衰按發(fā)病緩急分期，重在急和緩兩種狀態(tài)：無論是急性發(fā)作還是急性加重都屬于“急”，而慢性穩(wěn)定期或者慢性緩解期都強調“緩”，至于有醫(yī)家提出的在急性加重期和慢性穩(wěn)定期之間的控制后緩解期，完全可以歸屬到“緩”，即慢性期里面；而危重期也是急性期里程度偏重的，仍可歸屬到“急”里面，這樣以緩急分期可以起到執(zhí)簡馭繁的效果，臨床更容易達成共識和一致。

2 心力衰竭中醫(yī)分期研究的瓶頸

2.1 中醫(yī)心衰分期的模糊性和不確定性限制了中醫(yī)藥防治心衰療效評價的一致性

從中醫(yī)對心衰的分期現(xiàn)狀可以看出，對于心衰早、中、晚期以及心衰急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期相對容易達成共識，至于早、中、晚期和急性發(fā)作期的界定，多數(shù)學者以臨床癥狀為主，結合自己的臨床經(jīng)驗辨證分期，其內涵不一，標準不一，很難量化和規(guī)范化，具有很大的模糊性和主觀性[12]，限制了中醫(yī)藥防治心衰療效評價的一致性。此外，以癥狀分期具有不確定性：心衰晚期經(jīng)治療后癥狀可以一度穩(wěn)定，此時若單純以癥狀分期，有可能被誤歸到早期或者中期。2022年AHA/ACC/HFSA在慢性心衰管理指南中明確指出，心衰癥狀期(C期)的患者經(jīng)過治療后即使NYHA分級為Ⅰ級，也仍然屬于C期[2]。這一觀點旨在強調，心衰經(jīng)過治療后，即使癥狀暫時消失，但疾病的進程是不可逆的，其預后和風險是不變的，仍然屬于C期，所以單純以癥狀分期無法準確反映心衰進展。

2.2 中醫(yī)以癥狀為主的分期模式無法識別無癥狀的心衰風險期和心衰前期

AHA/ACC對心衰風險期(A期)和心衰前期(B期)有明確的規(guī)定：心衰風險期是有心衰的高危因素，但尚無心臟結構和功能異常；心衰前期是已有心臟結構異常，但從未有過心衰的癥狀和體征。通俗來講，前者是心衰的“儲備軍”，后者是心衰的“后備軍”，離心衰更進一步。A、B期的提出與中醫(yī)“未病先防”的思想高度一致，抓住A、B期的最佳干預時間窗可積極預防心衰，截斷病勢發(fā)展。遺憾的是，由于A、B期沒有癥狀，很容易被患者和臨床醫(yī)生忽略[13]。中醫(yī)以癥狀為主的心衰分期，最大的弊端就是錯過了臨床無癥狀的A、B期，而一旦有心衰癥狀就已經(jīng)屬于C期了，完全錯失了心衰早期的最佳干預節(jié)點，也喪失了中醫(yī)治未病的優(yōu)勢，使心衰向不可逆轉的方向發(fā)展[14]。

3 中西醫(yī)結合模式指導下心力衰竭分期診治勢在必行

3.1 中西醫(yī)病證結合、宏觀癥狀與微觀指標相結合的心衰分期診斷探索

中醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學研究方法和評判標準不同，但研究對象和研究目的是相同的[15]。如果能把中醫(yī)對心衰的分期診療和現(xiàn)代醫(yī)學對心衰的分期診療有機結合起來，既可以彌補心衰早期由于癥狀不明顯中醫(yī)難以診斷的不足，又能改善心衰早期現(xiàn)代醫(yī)學治療只能針對原發(fā)病、尚無良策的現(xiàn)狀[16-17]。

筆者認為，從心衰的發(fā)展進程看，現(xiàn)代醫(yī)學的心衰B期相當于中醫(yī)的心衰早期，C期相當于中期，D期相當于晚期，而心衰急性發(fā)作期中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學的認識是一致的，這種中現(xiàn)代醫(yī)學結合心衰分期模式是中醫(yī)病證結合思想的體現(xiàn)，不僅有利于中醫(yī)診斷的標準化，更有利于中西醫(yī)診斷的內涵統(tǒng)一，而內涵統(tǒng)一診斷模式下中西醫(yī)結合治療才能得到更好地融合。筆者建議在現(xiàn)代醫(yī)學對B、C、D期界定基礎上，融入中醫(yī)癥狀特點和中醫(yī)證型的規(guī)律性，建立宏觀癥狀與微觀指標相結合的，包括病史、主癥、體征、中醫(yī)病機、理化檢查、舌苔脈象于一體的各個分期的細化標準。

雖然中西醫(yī)病證結合的心衰分期模式越來越得到認可[18]，關于分期的定性和定量仍有很多工作亟需梳理：比如中醫(yī)的早期心衰，即現(xiàn)代醫(yī)學的心衰B期，雖然B期的臨床定義為患者現(xiàn)在和之前均無心衰癥狀，實際上患者有可能有癥狀并未覺察。研究表明，B期患者心肺運動負荷均有不同程度地下降[19]，說明心衰早期也并非完全無癥狀，也是有證可辨的[20]。通過收集多中心、大樣本的心衰患者臨床癥狀、體征、證候、理化檢查等相關數(shù)據(jù)，挖掘分析心衰不同分期的中醫(yī)表征特點，將進一步優(yōu)化、量化、規(guī)范化中醫(yī)心衰分期。

3.2 中西醫(yī)病證結合、宏觀癥狀與微觀指標相結合的心衰分期治療探索

心衰中醫(yī)分期的目的旨在指導中醫(yī)早期干預、分期干預和序貫干預，尤其是心衰早期的確定，是體現(xiàn)中醫(yī)治未病思想的關鍵節(jié)點。周華教授基于中醫(yī)“治未病”理論，提出針對A期“未病先防”，B 期“欲病救萌”，C、D期“已病防變、既病防變”的治療思想[21]。慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識也主張參考現(xiàn)代醫(yī)學的心衰分期進行病證結合論治：A、B期主要針對原發(fā)病辨證論治，B期可酌情選用具有逆轉心室重構作用的中藥，C、D期針對常見復合證型如氣虛血瘀、陽虛血瘀或者氣陰兩虛兼血瘀證等進行復方治療[22]。

心衰分期治療有助于挖掘中醫(yī)藥防治心衰的優(yōu)勢，為中醫(yī)藥防治心衰進行精準定位：比如早期治療以中醫(yī)藥為主，中期治療中西醫(yī)并重，晚期治療以現(xiàn)代醫(yī)學手段為主，中醫(yī)為輔。

4 建立人工智能的心力衰竭分期預測模型是未來的發(fā)展方向

4.1 建立預測心力衰竭分期的診斷模型

中西醫(yī)結合模式的心衰分期論治為臨床提供了很好的思路，但A、B期患者的臨床篩選和診斷目前中西醫(yī)都沒有很好的解決方案。A、B期存在的最大價值就是強調心衰的進展性和不可逆性[23]，從而加強對心衰的早期識別和干預。

心衰早期患者并非真的“無癥狀”，無論是外在的心肺功能、舌苔脈象等臨床表征，還是內在的生物指標，均有變化。還有一些固有特征，如年齡、性別、種族、體質因素等，都可能與心衰發(fā)病有關，需要建立預測模型識別哪些處于心衰風險A期的患者容易進展為B期，哪些B期患者是容易發(fā)展為C期的高危人群，通過分析總結心衰早期患者的中西醫(yī)臨床特點和證候要素分布規(guī)律，有助于找到具有預測價值的臨床表征和微觀生物指標，借助人工智能技術，建立針對A、B期的預測模型，及早識別心衰早期，提高中醫(yī)早期干預的針對性和有效性。

B型腦利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端 B 型腦利鈉肽原(N-terminal prohormone of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是目前診斷心衰、進行心衰危險分層最常用的生物指標[24]，但主要限于C、D期，對A、B期的診斷和預測價值不高[25]。不僅如此，BNP和NT-proBNP的升高受年齡、腎功能等很多非心源性因素影響[26-27]，而肥胖的患者BNP和NT-proBNP水平又往往偏低[28-29]。單一的生物標記物來指導心衰分期是不夠的，包括心肌應力改變、心肌損傷、炎癥、氧化應激、血管功能障礙、基質重塑等在內的檢測指標可提供更多的預測信息[30-33]。因此目前現(xiàn)代醫(yī)學常采用多因素風險評分模型來預測和診斷，PCP-HF(Pooled Cohort Equations to Prevent HF)就是融合了種族、性別、年齡、血壓、空腹血糖、體重指數(shù)、血清膽固醇、吸煙和QRS間期多因素的預測模型，需要指出的是，患者群的特征會隨時間而改變，預測模型也需要與時俱進調整。采用基于人工智能的機器學習分類建立心衰分期模型，不僅可以提高心力衰竭診斷和分期準確度[34]，也可以根據(jù)研究人群的特點做動態(tài)調整。

4.2 建立預測心衰分期、指導心衰用藥和評價心衰預后的整合心衰模型

未來可以通過大數(shù)據(jù)平臺挖掘心衰患者相關數(shù)據(jù)，建立整合中西醫(yī)結合的系統(tǒng)生物學模型，不僅可以用于心衰分期診斷，也可以用來做療效評價。這種基于人工智能的心衰分期預測模型應該包括基礎疾病、患者體質因素、患者有效的基本信息(比如種族、性別、年齡、BMI等)、中醫(yī)證候要素、病程、生物標記物、基因組學等，這樣既能做到精準的分期診斷，又可以指導個性化的精準用藥，還可以動態(tài)調整預測內容，不斷提升預測能力。

綜上，對心衰進行統(tǒng)一分期是評價中醫(yī)藥防治心衰療效的基礎，目前中西醫(yī)結合模式指導下的病證結合心衰分期模式，既體現(xiàn)了中醫(yī)的診治思路，又具有臨床可行性。利用人工智能建立心衰分期預測模型，不僅能發(fā)現(xiàn)早期心衰，而且可以對心衰分期進行細化，加強心衰的預防和精準化治療，從根本上減少心衰的發(fā)病率和病死率[35]。