徐玉泉 鄧玉

頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦血管病的常見(jiàn)因素之一，可對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)研究表明，每年超過(guò)30%頸動(dòng)脈狹窄患者可能出現(xiàn)缺血性腦血管病[1]。由此可見(jiàn)，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄早診斷、早治療是降低缺血性腦血管病發(fā)病率和致殘率的重要基礎(chǔ)。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是目前臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為一種有創(chuàng)操作，可能會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。CT血管成像（CT angiography,CTA）則為非創(chuàng)傷性造影技術(shù)，其解剖覆蓋范圍廣泛，時(shí)間、空間分辨率高，可通過(guò)重建靶血管三維圖像，準(zhǔn)確診斷病變部位，定量分析病變血管狹窄程度及斑塊性質(zhì)，有助于指導(dǎo)頸動(dòng)脈病變的早期診治[4-5]。但目前臨床上關(guān)于CTA檢查頸動(dòng)脈狹窄是否可達(dá)到與DSA檢查相同的診斷價(jià)值尚存在爭(zhēng)論。鑒于此，本研究選取120例疑似頸動(dòng)脈狹窄患者為研究對(duì)象，旨在對(duì)比分析CTA與DSA檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2021年12月杭州醫(yī)學(xué)院附屬臨安人民醫(yī)院收治的疑似頸動(dòng)脈狹窄患者120例（240條頸動(dòng)脈），男 68例，女 52例，年齡 36～71（50.23±6.40）歲；合并高血壓31例，糖尿病20例，冠心病24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均伴有頭暈、頭痛、視物模糊、耳鳴等頸動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)；（2）均行CTA、DSA檢查；（3）意識(shí)清晰、治療依從性良好；（4）患者均知情，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者；（3）對(duì)比劑過(guò)敏者；（4）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Optima CT660型螺旋CT機(jī)，參數(shù)選擇管電壓120～135 kV，電流200 mA，距陣512×512，螺距1.2，層間距0.45 mm，掃描視野22 mm。檢查時(shí)患者保持平臥位，充分暴露頸部皮膚，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂，常規(guī)平掃結(jié)束后，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈以5 ml/s流速團(tuán)注碘海醇注射液（通用電氣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000591），劑量為 1.0～3.0 ml/kg，監(jiān)測(cè)感興趣區(qū)密度，達(dá)到閾值（110 Hu）后正式掃描，將原始數(shù)據(jù)上傳至AW4.4工作站，利用多平面重建（multiple plane reconstruction,MPR）、容積重現(xiàn)（volume representation,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）等技術(shù)重建頸動(dòng)脈血管。觀察頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)等情況。

1.2.2 DSA檢查 采用德國(guó)SIEMENS公司生產(chǎn)的Axiom Artis FA X線血管機(jī)。患者取平臥位，暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，常規(guī)備皮和消毒鋪巾，使用2%利多卡因5 ml于腹股溝中點(diǎn)下方2～3 cm處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)行局部麻醉，以Seldinger術(shù)穿刺股動(dòng)脈，放置5F導(dǎo)管鞘，之后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5F導(dǎo)管，進(jìn)行頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈造影，成像后傳輸至工作站，取出造影導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血處理。

1.3 圖像分析 CTA和DSA檢查圖像均由影像科2位副主任醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，若意見(jiàn)不一致時(shí)，討論決定最終結(jié)果。（1）頸動(dòng)脈狹窄程度：參照《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，狹窄率（%）=100-（a/b×100），其中a為狹窄管腔直徑，b為正常頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑。根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：①輕度狹窄：＜30%；②中度狹窄：30%～69%；③重度狹窄：70%～99%；④完全閉塞：＞99%。若CTA、DSA檢查提示頸動(dòng)脈狹窄則定義為陽(yáng)性，無(wú)狹窄則為陰性。（2）動(dòng)脈斑塊性質(zhì)：在軸位圖像上檢測(cè)斑塊CT值，其中CT值＞130 Hu為鈣化斑塊，CT值60～130 Hu為混合斑塊，CT值＜60 Hu為軟斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；CTA檢查診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄情況 以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度為0.958（115/120），靈敏度為0.970（96/99），特異度為0.905（19/21），見(jiàn)表1。

表1 CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄情況（例）

2.2 CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度情況 120例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈（240條頸動(dòng)脈）經(jīng)DSA檢查提示，99例患者（158條頸動(dòng)脈）發(fā)生不同程度的狹窄，占65.83%（158/240）；以DSA檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷準(zhǔn)確率為95.00%（228/240），其中頸動(dòng)脈無(wú)狹窄的診斷準(zhǔn)確率為93.90%（77/82），輕度狹窄診斷準(zhǔn)確率為90.91%（50/55），中度狹窄診斷準(zhǔn)確率為91.94%（57/62），重度狹窄、閉塞的診斷準(zhǔn)確率均為100.00%；CTA檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確率與DSA檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度（條）

2.3 CTA診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況 CTA檢查提示158條狹窄頸動(dòng)脈，排除閉塞動(dòng)脈，共檢出148個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中鈣化斑塊73個(gè)，平均CT值為（186.25±40.10）Hu；混合斑塊48個(gè)，密度高于周?chē)∪饨M織，低于鈣化斑塊，平均CT值為（88.40±15.33）Hu；軟斑塊27個(gè)，密度低于周?chē)∪饨M織，內(nèi)部含脂質(zhì)成分，平均CT值為（25.38±6.52）Hu。

3 討論

臨床研究表明，頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)與缺血性腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)[7]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，缺血性腦血管疾病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也加重了社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，早期明確頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)，對(duì)有效預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生具有積極意義。DSA是目前評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的首選檢查方法，可有效反映頸動(dòng)脈形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，但為有創(chuàng)性，操作技術(shù)難度高，且存在血管痙攣、血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有一定局限性[8-9]。

CTA檢查作為一種新興微成像技術(shù)，在多種腦血管疾病的臨床診斷發(fā)揮著重要作用。與DSA檢查相比，CTA檢查受血管條件限制較小，可在頸動(dòng)脈增強(qiáng)掃描的基礎(chǔ)上，利用增強(qiáng)的血流及對(duì)比劑濃度的差異，多角度顯示病變血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、走行特點(diǎn)，以減少血管重疊干擾，尤其對(duì)顱頸部大血管三維解剖空間位置關(guān)系及血管腔內(nèi)鈣化斑塊均能清晰顯示，從而獲取精確的診斷信息。另外，CTA檢查可避免選擇插管，故相對(duì)DSA檢查安全性更高[10-12]。相關(guān)研究表明，在診斷頸動(dòng)脈狹窄方面，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95.00%以上[13]。嚴(yán)德星等[14]研究也顯示，CTA檢查對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到100.00%。本研究結(jié)果顯示，CTA檢查診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為0.958、0.967和0.905，且CTA檢查評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)方面與DSA檢查一致性較高，其中對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的診斷準(zhǔn)確率均為100.00%，與上述研究結(jié)果相符，提示CTA檢查可作為臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄的可靠方法。有研究指出，CTA檢查存在一定的放射性，且鈣化較大時(shí)診斷易擴(kuò)大頸動(dòng)脈狹窄程度[15]。本研究中有3例患者經(jīng)DSA檢查診斷正常，而CTA診斷為輕度頸動(dòng)脈狹窄，分析主要原因可能與CTA檢查圖像掃描延時(shí)晚，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈回流對(duì)比劑濃度增加，從而引起頸內(nèi)動(dòng)脈邊緣發(fā)生鋸齒狀偽影而形成假象有關(guān)。

臨床普遍認(rèn)為，頸動(dòng)脈易損斑塊脫落或血栓形成是引起缺血性腦血管病的關(guān)鍵因素。CTA檢查不僅能清晰顯示血管腔內(nèi)鈣化斑塊及附壁血栓，還可通過(guò)CT值鑒別斑塊性質(zhì)，測(cè)定其厚度及范圍，對(duì)斑塊形態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。朱麗萍等[16]研究表明，CTA檢查三維重建圖像能立體、直觀呈現(xiàn)整個(gè)頸動(dòng)脈及分支血管病變情況，而頸部血管彩超（carotid color doppler ultrasonography,CDUS）較難探查頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部，故CTA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊檢出數(shù)量明顯高于CDUS檢查。冀笑笑等[17]也在研究中表明，頸動(dòng)脈狹窄、斑塊分布于缺血性腦血管病存在相關(guān)性，應(yīng)用CTA檢查可清晰顯示管腔內(nèi)血栓形成、斑塊破裂及鈣化情況，為早期預(yù)測(cè)缺血性腦血管疾病（ischemic cerebrovascular disease,ICVD）提供可靠信息。另外，也有研究表明，CTA在顯示無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者血管狹窄程度較有癥狀組更嚴(yán)重[（76.15±7.57）%比（63.75±7.63）%）]，且表現(xiàn)出與血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像相同的趨勢(shì)，可為神經(jīng)介入治療提供更多依據(jù)[18]。本研究結(jié)果顯示，CTA檢查共檢出148個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中鈣化斑塊、混合斑塊、軟斑塊分別占比49.33%、32.43%和18.24%，與姜微等[19]研究結(jié)果基本一致，提示CTA檢查同時(shí)能明確頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)，對(duì)臨床選擇最佳治療方式具有指導(dǎo)意義，例如鈣化斑塊相對(duì)穩(wěn)定，應(yīng)選擇血管內(nèi)支架置入術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療；軟性斑塊主要成分為脂質(zhì)、細(xì)胞碎片等，更易脫落形成栓塞，故需盡快藥物溶栓治療或行內(nèi)膜切除術(shù)。除此之外，在CTA檢查過(guò)程中，在確保成像質(zhì)量的基礎(chǔ)上，應(yīng)選擇低濃度對(duì)比劑掃描，以減輕對(duì)比劑黏滯度和滲透壓導(dǎo)致的腎臟、心腦血管等毒副反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高掃描安全性[20]。

綜上所述，CTA檢查為無(wú)創(chuàng)、安全、有效的檢查手段，能清晰顯示頸動(dòng)脈狹窄的部位及程度，同時(shí)能明確斑塊性質(zhì)，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的早期診斷、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后具有重要指導(dǎo)價(jià)值。