吳玲 陳婉 周強(qiáng) 時(shí)勝利 聶磊 王攀鴿 蔣會(huì)

脈絡(luò)叢腫瘤（choroid plexus tumours,CPT）是一類罕見起源于脈絡(luò)叢上皮的腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的0.3%～0.6%[1]。根據(jù)WHO 2021年的最新分類[2]，可分為脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（choroid plexus papillomas,CPP）、不典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（atypical choroid plexus papillomas,ACPP）和脈絡(luò)叢癌（choroid plexus carcinomas,CPC）3個(gè)亞型，WHO分級(jí)依次為WHO 1級(jí)、WHO 2級(jí)、WHO 3級(jí)。在所有的CPT中，大約65%是CPP，15%是ACPP，20%是CPC[3-4]。ACPP是2007年引入的一個(gè)新亞型，被認(rèn)為是一種組織學(xué)上侵襲性中等的腫瘤，具有比CPP更具侵襲性的生物學(xué)行為，更早的轉(zhuǎn)移和更高的復(fù)發(fā)率[5]。盡管手術(shù)切除仍然是每一級(jí)CPT的首選治療方案，但術(shù)前影像學(xué)診斷對(duì)于外科計(jì)劃和治療決策是必不可少的[2]。作為一類罕見的腫瘤，以往關(guān)于CPT的研究大多是病例報(bào)道。筆者回顧了12例CPT患兒的影像學(xué)特征，分析其CT及MRI特征，并結(jié)合病理檢查結(jié)果，旨在提高術(shù)前診斷與鑒別診斷能力，為臨床決策提供更多指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧?quán)嵵荽髮W(xué)附屬兒童醫(yī)院2017年3月至2021年4月經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為CPT的患兒12例，男3例，女9例，年齡5個(gè)月～10歲，中位年齡2.13（0.81，6.75）歲。臨床表現(xiàn)為間斷嘔吐、嗜睡、精神差，可伴有雙眼斜視、走路不穩(wěn)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-K-094）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患兒均行頭顱CT平掃、MRI平掃、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）及MRI增強(qiáng)掃描，其中行磁共振動(dòng)脈血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance veins，MRV）檢查4例，行磁共振波普（magnetic resonance spectrum，MRS）檢查1例。采用PHILIPS Brilliance 64層CT儀行頭部CT檢查，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流根據(jù)年齡調(diào)節(jié)（≤3歲，150 mA；4～8歲，200 mA；＞8歲，250 mA），層厚 5 mm，間距5 mm，螺距0.56。采用濾過反投影算法進(jìn)行重建，重建層厚及間距均為1 mm。MRI采用SIEMENS Aera1.5T MR掃描儀，頭部脊柱聯(lián)合線圈。需要鎮(zhèn)靜的患兒于掃描前接受右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜，劑量2 μg/kg。掃描序列及參數(shù)：視野（field of view，F(xiàn)OV）220 mm×220 mm，層厚5 mm，層間距1 mm；（1）T1WI序列：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）284 ms，采樣時(shí)間（sampling time，TE）4.62 ms；（2）T2WI序列：TR 4 500 ms，TE 113 ms；（3）液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fliud attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列：TR 8 800 ms，TE 115 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（time to inversion，TI）2 500 ms；（4）DWI序列：TR 3 100 ms，TE 104 ms，b=1 000 s/mm2；（5）矢狀面 T1WI序列：TR 500 ms，TE 12 ms。增強(qiáng)掃描包括橫斷面、冠狀面、矢狀面T1WI和橫斷面FLAIR，掃描參數(shù)同前。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（廣州康臣藥業(yè)有限公司）經(jīng)肘靜脈推注，濃度為0.469 g/ml，注射劑量為0.2 ml/kg，注射流率為0.8 ml/s。

1.2.2 圖像評(píng)價(jià) 所有圖像分別由2位影像學(xué)診斷主任醫(yī)師評(píng)估，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察病變位置、形態(tài)、大小、邊界、囊變、鈣化、與周圍組織關(guān)系、是否伴有腦積水、CT值及MRI信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化特點(diǎn)。

1.3 病理檢查 12例患兒均經(jīng)手術(shù)切除后行組織病理學(xué)及免疫組化檢查，其中1例為外院病理檢查。術(shù)后先用肉眼觀察大體病理標(biāo)本，然后取一定大小的腫瘤組織，通過脫水、包埋、切片、染色、封片，分別在光鏡下對(duì)觀察組織病理學(xué)特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)檢查特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料與病理檢查結(jié)果 12例患兒中出現(xiàn)間斷嘔吐8例，嗜睡1例，精神差1例，站立不穩(wěn)1例，精神障礙1例，雙眼斜視1例，死亡1例。病理檢查結(jié)果提示W(wǎng)HO 1級(jí)6例、2級(jí)2例、3級(jí)4例，影像學(xué)特征見表1。

表1 12例CPT患兒的影像學(xué)特征

2.2 影像學(xué)特征 CT主要特點(diǎn)為位于側(cè)腦室三角區(qū)、后角或三腦室底的稍高密度占位（見圖1），可見鈣化2例，其中WHO 3級(jí)1例。MRI病灶表現(xiàn)為T1WI呈與灰質(zhì)信號(hào)相似的等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，T2-FLAIR呈稍高信號(hào)，DWI呈等或略高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）可見明顯低信號(hào)5例，未見明顯低信號(hào)7例，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，呈類圓形、桑葚樣強(qiáng)化7例，呈菜花樣強(qiáng)化2例（見圖2），不規(guī)則形1例，沿側(cè)腦室生長(zhǎng)，與脈絡(luò)膜關(guān)系密切6例，增強(qiáng)后可見粗大的脈絡(luò)膜動(dòng)脈供血。出現(xiàn)特征性表現(xiàn)微乳頭征11例，合并腦積水10例，出現(xiàn)周圍腦實(shí)質(zhì)水腫4例，發(fā)生轉(zhuǎn)移2例。

圖1 9個(gè)月左側(cè)側(cè)腦室CPC女性患兒影像圖結(jié)果（A:CT呈稍高密度，內(nèi)可見液化壞死區(qū)；B:T1WI呈等信號(hào)；C:T2WI呈略高信號(hào)，內(nèi)部可見多發(fā)微囊改變；D:FLAIR呈稍高信號(hào)；E:DWI呈明顯高信號(hào)；F:ADC圖可見低信號(hào)；G:增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，其內(nèi)液化壞死呈低強(qiáng)化，H:MRA重建后可見腫瘤供血?jiǎng)用}起自于頸內(nèi)動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后動(dòng)脈）

圖2 7歲左側(cè)側(cè)腦室ACCP男性患兒影像圖結(jié)果（A-F病灶呈菜花狀生長(zhǎng)，可見分葉；C:DWI呈略高信號(hào)；D：ADC圖呈低信號(hào)；GH:增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化；并可見粗大引流靜脈與大腦大靜脈關(guān)系密切，伴有間質(zhì)性腦水腫）

2.3 手術(shù)病理檢查結(jié)果 本院進(jìn)行手術(shù)11例，術(shù)中觀察腫瘤為實(shí)性、無(wú)包膜，呈灰白色、質(zhì)軟，惡性為魚肉樣組織，邊界清或不清，血供豐富，部分可見蒂血管與脈絡(luò)叢相連。鏡下可見腫瘤瘤細(xì)胞以纖維血管束為中軸呈乳頭狀排列，免疫組化CD31（+），CD34（+），CK（+），S-100（+），Syn（+），Vimentin（+），Ki-67（+）所占比例越高，WHO分級(jí)越高，見圖3（插頁(yè)）。

圖3 左側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢癌病理結(jié)果（A:Ki-67免疫染色；B：HE染色；×100）

3 討論

在美國(guó)流行病學(xué)與最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)中，CPT占10歲以下兒童腫瘤的14%[6]。在本院收集的兒童腦腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)（2017—2021年），CPT占比顱腦腫瘤的4.36%（12/275）。

3.1 臨床表現(xiàn) 由于該腫瘤常見側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室[7]，易引起腦積水，早期在兒童則首先表現(xiàn)為頭圍增大、囟門凸起，呈落日征，除頭痛、嘔吐外，可伴有精神淡漠、易激惹、嗜睡等精神癥狀。也可因腫瘤發(fā)生位置不同出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀：視物模糊、偏盲、聽力下降、聲嘶、咽反射異常等[6]。

3.2 病理檢查與影像學(xué)特征 病理上CPP是指來源于脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[7]，術(shù)中大體病理CPP與ACPP很難鑒別，呈灰白色、質(zhì)軟，而WHO 3級(jí)的CPC則表現(xiàn)為魚肉樣組織，可見鈣化、囊變、壞死、出血。鏡下CPP和ACPP均表現(xiàn)為整齊的單層立方細(xì)胞沿血管呈乳頭狀排列，CPP極低或無(wú)核分裂活性，而ACPP細(xì)胞增多、核多形性增多；而CPC則至少表現(xiàn)出以下組織學(xué)特征中的4種：核分裂象多見、細(xì)胞密度增加、核多形性、乳頭狀結(jié)構(gòu)模糊、腫瘤細(xì)胞無(wú)明顯結(jié)構(gòu)、可有壞死區(qū)[2]。

CPT以側(cè)腦室三角區(qū)最多見，其次是第四腦室、第三腦室，兒童主要見于幕上腦室系統(tǒng)。隨著WHO分級(jí)增高，周圍腦實(shí)質(zhì)受累的可能性增加，也有文獻(xiàn)報(bào)道該類腫瘤可直接發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)[8-9]。本研究12例發(fā)生于側(cè)腦室10例，第三腦室2例，與周圍腦實(shí)質(zhì)分界欠清晰4例。病理表現(xiàn)決定了其影像學(xué)特征性表現(xiàn)是分葉狀，腫塊見多發(fā)微小乳頭狀凸起，稱為桑葚樣或顆粒樣。腫瘤細(xì)胞表面富有生長(zhǎng)旺盛的微絨毛，腫瘤細(xì)胞可脫落，并沿腦脊液循環(huán)種植播散[10-11]。腫瘤與側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢有蒂相連，蒂部為粗大的供血?jiǎng)用}[12]，本研究發(fā)現(xiàn)1例以頸內(nèi)動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后動(dòng)脈共同供血，發(fā)生轉(zhuǎn)移2例，均為CPC，這與既往研究一致[10-11]。

CT檢查示腦室內(nèi)可見菜花狀、分葉狀生長(zhǎng)的稍高密度腫塊，可見鈣化、出血、囊變。MRI檢查示腫塊與灰質(zhì)信號(hào)相比，在T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，文獻(xiàn)報(bào)道T2WI上腫瘤與周圍腦實(shí)質(zhì)之間可見多發(fā)微囊泡征，腫瘤囊性區(qū)域位于腫瘤周圍，可能是腫瘤阻礙腦脊液回流通路引起腫瘤組織自身分泌的腦脊液淤滯于腫瘤與腦組織間，或與鄰近蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大、粘連形成假性蛛網(wǎng)膜囊腫有關(guān)[13]。FLAIR呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，MRA可見粗大供血?jiǎng)用}。CPT常引起腦積水，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水[14]。

3.3 鑒別診斷 CPT主要好發(fā)于腦室系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)生在幕上腦室系統(tǒng)時(shí)需要與室管膜瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、腦膜瘤進(jìn)行鑒別診斷。

本研究有1例CPC，術(shù)前誤診為室管膜瘤，這是因?yàn)閮烧咴谄鹪瓷嫌兄芮新?lián)系。CPT主要分布于側(cè)腦室體部、三角區(qū)（側(cè)腦室前角及后角并沒有脈絡(luò)叢）、第三腦室頂部、第四腦室頂后，而室管膜瘤理論上可發(fā)生于腦室系統(tǒng)的任何部位[7]。

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤青年多見，好發(fā)于室間孔區(qū)，可見寬基底附著于透明隔，多成分葉狀或不規(guī)則腫塊，DWI呈稍高信號(hào)，其內(nèi)部囊變多見，囊變的分隔可與腦室壁、透明隔、胼胝體相連，形成典型的蜂窩狀或絲瓜瓤樣改變[15]。室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤：兒童、青少年多見，絕大多數(shù)發(fā)生于結(jié)節(jié)性硬化的患者，好發(fā)于孟氏孔區(qū)，可見鈣化、囊變，增強(qiáng)后腫瘤呈顯著強(qiáng)化。另外還需要與側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤進(jìn)行鑒別，而腦膜瘤成人發(fā)病率較高，增強(qiáng)可見腦膜尾征[6]。

發(fā)生于第四腦室的CPT需要與髓母細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別[16]：髓母細(xì)胞瘤主要發(fā)生第四腦室頂部，腫瘤前方可見腦脊液裂隙征，少見鈣化、囊變，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。

本研究是回顧性單中心研究，同時(shí)其發(fā)病率較低，納入的樣本量較少，統(tǒng)計(jì)分析受限制，隨著樣本量的增加，這種局限性將會(huì)有所改進(jìn)。

綜上所述，CPT通常表現(xiàn)為側(cè)腦室三角區(qū)為主的腦室內(nèi)乳頭狀或分葉狀病變，CT呈稍高密度，MRI檢查可顯示乳頭狀、桑葚樣、菜花樣的特征性改變，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，常伴有不同程度的腦積水。若腫瘤體積大、內(nèi)部形態(tài)不規(guī)則、出現(xiàn)壞死和廣泛的瘤周水腫會(huì)增加發(fā)生惡性腫瘤的可能性，需要與室管膜瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、腦膜瘤、髓母細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別診斷，CT及MRI檢查能夠顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、明確腫瘤范圍，有助于該疾病的診斷與鑒別診斷，提高術(shù)前診斷水平。