周春亭,王朝暉

(武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖北 武漢 430050)

后循環(huán)包括內(nèi)聽動脈、大腦后動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈、小腦后下動脈等分支在內(nèi)的椎基底動脈系統(tǒng),主要供應(yīng)大腦近1/3的血液。后循環(huán)缺血性眩暈是發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)的缺血性病變引起的眩暈,主要是由于低血壓、動脈粥樣硬化病變等引起[1-2]。眩暈為一種對自身或外界的運動錯覺,以人體對空間關(guān)系的定向或平衡感覺障礙為主要表現(xiàn),而人體的平衡調(diào)控主要由前庭神經(jīng)傳導(dǎo),其供血系統(tǒng)以椎-基底動脈系統(tǒng)為主,因基底動脈或椎動脈病變引起后循環(huán)系統(tǒng)缺血,可對前庭神經(jīng)傳導(dǎo)功能產(chǎn)生影響,進而影響人體平衡調(diào)控,多見于中老年群體,具有難以根治、反復(fù)發(fā)作、病程長等特點,延誤治療或治療不當(dāng)可導(dǎo)致患者不良預(yù)后[3-4]。中醫(yī)認為后循環(huán)缺血性眩暈屬于“眩暈病”范疇,其名詞首見于《內(nèi)經(jīng)》,中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對該病的病因、病機以及治療有了較為完善的認識,歷代醫(yī)家對于眩暈病因、病機的論述頗多,且各家看法和療法均有不同[5]。本研究對近年中西醫(yī)療法后循環(huán)缺血性眩暈臨床診治方面取得的成效進行綜述,為臨床診斷和治療后循環(huán)缺血性眩暈提供參考和依據(jù)。

1 后循環(huán)缺血性眩暈的西醫(yī)、中醫(yī)發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機制

1.1.1 動脈栓塞

血小板異常聚集、血液粘稠度增加等引起血液凝固,可導(dǎo)致患者后循環(huán)基底動脈和椎動脈重要血管發(fā)生管腔栓塞,導(dǎo)致后循環(huán)缺血,并引起患者眩暈癥狀的發(fā)生[6]。有學(xué)者研究顯示[7],后循環(huán)缺血性腦卒中患者中以栓塞性卒中發(fā)病率最高,其次為動脈粥樣硬化性卒中,其中栓塞性卒中患者栓子主要來源于椎基底動脈、心臟、主動脈。

1.1.2 動脈粥樣硬化

患者中動脈和大動脈血管壁由于脂質(zhì)沉積可引起導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生,斑塊脫落形成的碎片可堵塞管腔引起患者后循環(huán)缺血[8]。動脈粥樣硬化引起的后循環(huán)缺血是后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)生的主要病因之一,其高發(fā)位置主要分布于椎動脈起始部位,炎癥反應(yīng)、高血脂、高血壓、高血糖、蛋白質(zhì)糖基化、持續(xù)的氧化應(yīng)激損傷等均可導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生,其中氧化應(yīng)激引起的脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生的主要原因,氧自由基可促進過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生,促進脂質(zhì)在血管壁堆積,形成疏松的泡沫細胞,進而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[9-10]。

1.1.3 穿支動脈病變

穿支動脈病變多發(fā)于中腦、丘腦及橋腦等,因穿支動脈病變引起的后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)病率相對較低[11]。

1.1.4 孤立性中樞性眩暈

孤立性中樞性眩暈為后循環(huán)缺血唯一表現(xiàn),其主要與前庭系統(tǒng)病變有關(guān)。前庭系統(tǒng)主要由前庭神經(jīng)、前庭器官、前庭神經(jīng)核等構(gòu)成,前庭神經(jīng)進入顱腔后終止于腦干的前庭神經(jīng)核群,發(fā)出的纖維有一部分經(jīng)過小腦下腳止于小腦的絨球小結(jié)葉,其周圍突分布在三個半規(guī)管的球囊、橢圓囊、壺腹,主要感受身體和頭部的空間移動,前庭神經(jīng)入顱處、小腦的絨球小結(jié)葉、前庭神經(jīng)核等部位的各類病變均可表現(xiàn)為孤立性眩暈。

1.2 中醫(yī)發(fā)病機制

1.2.1 因瘀致眩

楊仁齋在《仁齋直指方》中指出:“瘀滯不行,皆能眩暈”;《醫(yī)宗金鑒》中記載:“瘀血停滯,神迷眩運”,均說明眩暈的發(fā)生是瘀血阻絡(luò),氣血不能上行所引起[12]。

1.2.2 因風(fēng)致眩

因風(fēng)致眩是中醫(yī)論述后循環(huán)缺血性眩暈的主要病因病機之一。其發(fā)病主要又以內(nèi)風(fēng)為主,《諸病源候論》中亦說:“風(fēng)頭眩者,由血氣虛,風(fēng)邪入腦,而引目系故也”,其認為血虛生內(nèi)風(fēng),而又復(fù)感外風(fēng),內(nèi)外風(fēng)合而入腦則作眩暈。而內(nèi)風(fēng)又稱為肝風(fēng)內(nèi)動,《素問·至真要大論篇》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,認為肝陽化風(fēng)是眩暈發(fā)生的主要原因[13]。肝為陽臟,其性主升主動,調(diào)暢氣機,肝陽過盛或陰虛不能陽,陽升無制,可出現(xiàn)以眩暈、抽搐、震顫等為特征的疾病,且肝陽上亢,化風(fēng)動風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動,上擾清竅,也可發(fā)為眩暈,因此,后世認為“無風(fēng)不作眩”[14]。

1.2.3 因虛致眩

《靈樞·口問》曰:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”,說明氣血同源,氣可生血,亦可行血,氣虛則清陽不升,血行無力,精血無以上承于腦,腦失濡養(yǎng),則致眩暈[15]。脾為氣血生化之源,脾虛則生化不足;腎為先天之本,腎虛則封藏?zé)o權(quán)、腎精失攝、腦竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈[16]。

1.2.4 因痰致眩

痰者,非人之素有之物,氣滯、血瘀等日久津液運化失調(diào)而致痰濕內(nèi)生?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》認為:“心下有痰飲,胸脅支滿,目?！?說明痰飲中阻,血脈痹阻,上犯腦絡(luò),蒙蔽清竅,發(fā)為眩暈[17];明代醫(yī)學(xué)家秦景明在《癥因脈治》中記載:“胸前飽悶,惡心嘔吐,膈下漉漉水聲,眩悸不止,頭額作痛,此痰飲眩暈之證也”,說明痰飲阻絡(luò)引起濁陰不降,而中焦升清受阻,蒙蔽清竅,腦失所養(yǎng),髓?？仗?以致眩暈[18]。

1.2.5 因火致眩

中醫(yī)學(xué)認為肝屬木、肺屬金,肺火過盛,則金不能制約木,致使肝火旺盛,木火相生,火為陽邪,其性主動,使腦為之旋轉(zhuǎn)[19]。《素問·玄機原病式·五運主病篇》有云:“所謂風(fēng)氣甚,而頭目眩運者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木,而木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)”,進一步為因火致眩提供了理論依據(jù)[20]。

2 后循環(huán)缺血性眩暈的西醫(yī)、中醫(yī)治療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 擴張血管

代表藥物為長春西汀,其可以有效阻斷腎上腺素能受體通路,從而改善腦部缺血情況,增加供氧,使患者的血流動力學(xué)得以改善,治療時間縮短。有學(xué)者[21]采用長春西汀聯(lián)合常規(guī)藥物治療后循環(huán)缺血相關(guān)疾病患者,可有效改善患者臨床癥狀,治療有效率超過90%。

2.1.2 抗血小板聚集

血小板異常聚集引起的血液粘稠度升高是導(dǎo)致后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)生的主要原因之一,通過抗血小板治療可有效地使血液凝集水平得到改善,更好地阻滯血管炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)后神經(jīng)功能盡快恢復(fù),對于后循環(huán)缺血性眩暈患者的預(yù)后具有非常重要的意義。

2.1.3 溶栓治療

主要針對后循環(huán)缺血腦卒中患者,溶栓治療可促進患者閉塞血管疏通,恢復(fù)梗死部位的血氧供應(yīng)。而動脈溶栓治療可以更加充分利用有效的時間窗,快速控制患者病情[22],有研究顯示[23],后循環(huán)急性腦梗死患者動脈溶栓相較于靜脈溶栓治療效果更好,可有效改善患者預(yù)后,臨床應(yīng)綜合評估患者病情,選取更加適合的方法。

2.1.4 血管內(nèi)治療

主要為支架置入術(shù)及血栓抽吸術(shù),通常用于治療后循環(huán)缺血相關(guān)的卒中患者,可使患者后循環(huán)缺血情況顯著改善,并且隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的普及及相關(guān)手術(shù)器械的創(chuàng)新開發(fā),明顯提高手術(shù)成功率及預(yù)后[24]。

2.1.5 超聲波治療

超聲波治療后循環(huán)缺血性眩暈通常與藥物聯(lián)合應(yīng)用,可有效調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞舒縮功能,從而使后循環(huán)腦血流量增加。

2.2 中醫(yī)辨證施治后循環(huán)缺血性眩暈

2.2.1 從淤治眩

因瘀致眩屬實證,瘀久又耗傷精血,形成虛實夾雜的病癥,且虛實皆可致瘀,因此,從瘀論治眩暈應(yīng)分清虛實,活血化瘀是從淤治眩的基本原則,意在“輸其血氣,令其調(diào)達,而致和平”。臨床學(xué)者總結(jié)從淤治眩的分型及經(jīng)驗各有不同[25]。劉愛華等[26]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用黃芪赤風(fēng)湯合補中益氣湯治療氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈患者,可有效改善患者雙側(cè)椎動脈、基底動脈血流速度。

2.2.2 從風(fēng)治昡

風(fēng)為百病之長,其性屬陽,而頭為諸陽之會,故易為風(fēng)邪所犯。治風(fēng)是中醫(yī)治療眩暈的基礎(chǔ),多以鎮(zhèn)肝息風(fēng)藥進行治療,但肝風(fēng)亦可化火,火又可挾痰、挾瘀,故治療方法應(yīng)根據(jù)具體病因、病機施治。有瘀血阻絡(luò)引起生風(fēng)入絡(luò),導(dǎo)致清竅受擾、腦失所養(yǎng)而致眩暈,治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)、疏散風(fēng)熱為主;因素體陽盛、肝陽上亢引起無制化風(fēng),應(yīng)以清瀉肝經(jīng)、平肝潛陽為基本準(zhǔn)則;因陰虛、血虛致使陰不制陽,或痰濁阻滯脈絡(luò),痰隨風(fēng)涌,以致痰阻腦絡(luò),清陽難升,清竅被蒙,致使眩暈不適,應(yīng)以化痰祛濕、平肝潛陽、健脾和胃為主[27]。

2.2.3 從虛治眩

腎精不足、氣血虧虛、清陽不升、陰虛陽亢為虛癥的主要證型,其可單獨出現(xiàn)也可夾雜出現(xiàn),臨床用藥應(yīng)全面考慮,避免顧此失彼[28]。有學(xué)者[29]認為脾腎兩虛型后循環(huán)缺血性眩暈患者可采用益腎健脾之法進行治療,脾胃虛弱型眩暈患者可采用補益氣血之法進行治療。亓光峰等[30]采用益氣聰明湯聯(lián)合西藥治療氣血虧虛型恢復(fù)期后循環(huán)缺血性眩暈患者,發(fā)現(xiàn)其可有效改善患者左、右椎動脈、基底動脈的平均血流速度和搏動指數(shù)。

2.2.4 從痰治眩

痰的產(chǎn)生與水液輸布運行密切相關(guān),《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,說明肺脾腎三臟是痰產(chǎn)生的重要場所,但痰常挾郁、瘀、熱、濕等癥狀夾雜存在,相互轉(zhuǎn)化,因此,在對因痰致?；颊哌M行治療時應(yīng)審證求因,辨證施治[31]。有中醫(yī)藥學(xué)者[32]根據(jù)痰的性質(zhì)、病因病機等對因痰致?；颊咦C型進行總計,包括熱痰型、寒痰型、痰瘀型、痰濕型,并分別采取以寒療熱、以熱療寒、瘀者以化、以燥治濕的療法對癥治療。另有醫(yī)家[33]認為“肝為生痰之樞紐”,肝為風(fēng)木之臟,肝風(fēng)剛勁,上擾清竅,而痰濁中阻,則肝風(fēng)挾痰上升,以致痰阻腦絡(luò),清陽難升,清竅被蒙,以致眩暈,患者多苔白膩,脈弦滑,頭重如蒙,胸悶作惡,嘔吐痰涎,視物旋轉(zhuǎn),食少多寐,采用具有熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、升陽開竅功效的風(fēng)眩寧方聯(lián)合西藥治療,發(fā)現(xiàn)其可有效改善患者臨床癥狀,提高椎基底動脈血流速度。

2.2.5 從火治眩

火為陽邪,易耗氣傷陰,導(dǎo)致清竅失養(yǎng),且肝郁化火致津液枯竭,血枯日久而積瘀不能上濡頭目,從而致眩[34],有學(xué)者[35]認為治療時應(yīng)以相火理論為指導(dǎo),從肝脾腎三臟入手辨證論治,方可獲得良好療效。

2.2.6 針灸

針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法,在治療眩暈疾病方面具有悠久的歷史。中醫(yī)認為針灸治療后循環(huán)缺血性眩暈可調(diào)整氣血、疏通經(jīng)絡(luò),而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[36]顯示針灸可促進膽堿能的交感神經(jīng)和非膽堿、非腎上腺能神經(jīng)興奮,擴張血管,增加腦血流量,進而緩解患者臨床癥狀。常用針法包括溫針灸、頭針、體針等。溫針灸可通過其溫?zé)岣屑搬槾套饔媒獬車浗M織對椎動脈的壓迫,從而緩解椎動脈痙攣,改善椎-基底動脈的供血,使后循環(huán)缺血性眩暈患者臨床癥狀減輕或消失。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[37],與常規(guī)針灸相比,溫針灸在改善后循環(huán)缺血性眩暈患者椎-基底動脈供血方面的應(yīng)用效果更佳。頭針具有流行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,可促進血液循環(huán),調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性,改善神經(jīng)的傳導(dǎo)功能;體針是最常用的針刺療法,主要泛指對身體各部位經(jīng)脈、穴位的針刺療法。有研究[38]采用通督調(diào)神針刺療法與口服尼莫地平對照治療后循環(huán)缺血性眩暈患者,結(jié)果針刺組總有效率超過90%,顯著高于對照組。

3 展 望

后循環(huán)缺血性眩暈是臨床常見病、多發(fā)病,具有病因復(fù)雜、難以根治的特點。近年來,隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展,西醫(yī)對后循環(huán)缺血性眩暈的病因、發(fā)病機制等有著更深刻的認識,治療藥物主要包括擴張血管治療、抗血小板聚集治療,而對于繼發(fā)的后循環(huán)缺血性梗死,主要采用溶栓治療和血管內(nèi)治療,且隨著近年來醫(yī)療科技的進步,溶栓治療和血管內(nèi)治療的療效和安全性進一步提高,在改善患者預(yù)后方面具有重要的應(yīng)用價值。而藥物治療后循環(huán)缺血性眩暈,雖然其短期療效明顯,對患者眩暈急性發(fā)作時止暈止嘔作用療效較佳,但從長期來看,其難以對患者眩暈癥狀進行整體改善,需要長期服藥控制病情,且在緩解期不能徹底消除癥狀,且可能導(dǎo)致患者錯失最佳的治療時機而導(dǎo)致其病情加重。

經(jīng)查閱近年文獻,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療后循環(huán)缺血性眩暈方面具有更加持久的療效,在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下四診合參,遣方用藥,標(biāo)本兼治,目前中醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈辨證分型越來越細,并且用藥也越來越熟練。近年來,中西醫(yī)聯(lián)合治療后循環(huán)缺血性眩暈取得了重大進展。但中醫(yī)治療強調(diào)因地制宜、因人制宜,這導(dǎo)致中醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈在臨床用藥方面存在著較多的不確定因素,而臨床關(guān)于中醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈仍缺乏大樣本的基礎(chǔ)研究來證實其療效的確切性。