馬啟壽，李中元，符衛(wèi)衛(wèi)，林茜

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州市 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州市 350003

0 引言

下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是恢復(fù)期腦卒中患者的常見(jiàn)功能障礙[1]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖能一定程度改善恢復(fù)期腦卒中患者的平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能，但訓(xùn)練中很難將負(fù)重、平衡和邁步三要素有效結(jié)合，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)劃圈步態(tài)[2-3]。下肢機(jī)器人是一種標(biāo)準(zhǔn)化步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)，已逐步應(yīng)用于臨床康復(fù)中[4-5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練中，能改善腦卒中患者肢體功能[6-7]。

本研究采用高頻rTMS 結(jié)合下肢機(jī)器人訓(xùn)練恢復(fù)期腦卒中患者，觀察對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病康復(fù)科住院的60例腦卒中患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管學(xué)組關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT 和/或MRI確診病灶位于右側(cè)大腦半球。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)作，病程≤ 3 個(gè)月；②能在監(jiān)護(hù)下獨(dú)立步行＞ 10 m；③生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能配合康復(fù)評(píng)估和治療；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢關(guān)節(jié)疾病、骨關(guān)節(jié)炎和脊髓損傷等；②重要臟器(心、肝、腎等)功能障礙；③體內(nèi)植入金屬或電子裝置；④大面積顱骨缺損。

根據(jù)入院順序?qū)颊呔幪?hào)，采用Excel 軟件生成60個(gè)隨機(jī)數(shù)，并與患者編號(hào)對(duì)應(yīng)，將隨機(jī)數(shù)由小到大排序，排位1～20 為A 組，21～40 為B 組，41～60 為C組。3組基線資料無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組基線資料比較

本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020KY-030-01)。所有患者研究前對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

A 組行常規(guī)康復(fù)和下肢機(jī)器人訓(xùn)練；B 組行常規(guī)康復(fù)，并行偽rTMS，間隔30 min 后行下肢機(jī)器人訓(xùn)練；C 組行常規(guī)康復(fù)，并行高頻rTMS，間隔30 min后行下肢機(jī)器人訓(xùn)練。

1.2.1常規(guī)康復(fù)

根據(jù)患者功能狀況選擇針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練方案，包括腦中頻電刺激等物理因子治療，以及肌力訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育療法等運(yùn)動(dòng)治療，每天50～60 min，每周5 d，共4周。

1.2.2下肢機(jī)器人訓(xùn)練

采用Lokomat 下肢康復(fù)機(jī)器人(瑞士HOCOMA 公司)。該設(shè)備包括外骨骼系統(tǒng)、減重系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)。治療師將患者固定于外骨骼系統(tǒng)后，根據(jù)患者情況設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，囑患者在運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)上進(jìn)行步行訓(xùn)練，步速1～2 km/h，減重和引導(dǎo)力量分別為體重的30%～50%和30%～90%。每天20 min，每周5 d，共4周。

1.2.3rTMS

采用Magstim 2 型經(jīng)顱磁治療儀(英國(guó)MAGSTIM公司)。首次治療前測(cè)定靜息態(tài)運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold,RMT)：患者仰臥位，刺激線圈置于患側(cè)頭部第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)(顱骨頂點(diǎn)患側(cè)旁開(kāi)4～6 cm)，單脈沖刺激模式，80%最大輸出強(qiáng)度；將線圈于該區(qū)域來(lái)回移動(dòng)，尋找靜息狀態(tài)下脛前肌最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor-evoked potential,MEP)的位置；將線圈固定于該位置，調(diào)整刺激強(qiáng)度，以連續(xù)10 次刺激中至少5次能誘發(fā)出脛前肌MEP 振幅＞ 50 μV 的最小磁刺激強(qiáng)度為RMT[9]。設(shè)置刺激強(qiáng)度80% RMT，頻率10 Hz，刺激時(shí)間1 s，間隔3 s，1 200 次脈沖。每天1 次，每周5 d，共4周。

1.2.4偽rTMS

應(yīng)用偽刺激線圈。線圈位置、刺激參數(shù)和治療療程與rTMS相同，且患者能夠聽(tīng)見(jiàn)磁刺激器的聲音。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

治療前和治療4 周后，由同一名對(duì)分組不知情且經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的評(píng)估人員進(jìn)行以下評(píng)估。

1.3.1Fugl-Meyer 評(píng)定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)

該量表共17 個(gè)條目，總分34 分，評(píng)分越高表示患者下肢功能越好[10]。

1.3.2計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(Timed 'Up and Go' Test,TUGT)

患者坐于有靠背的椅子上，囑患者盡最大努力走到離座椅3 m 處后迅速轉(zhuǎn)身，走回座椅前坐下。記錄所用時(shí)間。測(cè)量3次，取平均值[11]。

1.3.3步態(tài)分析

采用高速攝像機(jī)(德國(guó)MC 公司)和數(shù)字圖像處理軟件Peak Motus 9.0 進(jìn)行步態(tài)分析[12]。在寬敞明亮的房間，步道為木質(zhì)地板，室溫20～25 ℃，受試者未佩戴輔助支具和手杖，著緊身衣服，足部著薄襪，以自然步態(tài)走過(guò)長(zhǎng)2 m、寬20 cm 的標(biāo)準(zhǔn)線。攝像機(jī)位于患者的側(cè)面和背面。選取圖像質(zhì)量好、步態(tài)趨近于日常習(xí)慣的圖像，完成步態(tài)周期關(guān)鍵畫面提??；自動(dòng)獲取地面標(biāo)準(zhǔn)線比例和視頻時(shí)間等參數(shù)，計(jì)算步態(tài)的時(shí)間參數(shù)(支撐相和擺動(dòng)相)和空間參數(shù)(步速、步寬和步幅)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析和事后多重檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE

治療前，3 組間FMA-LE 評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，3 組FMA-LE 評(píng)分均顯著提高(P＜0.001)，C 組FMA-LE 評(píng)分優(yōu)于A 組和B 組(P＜ 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后FMA-LE比較

2.2 TUGT

治療前，3 組間TUGT 時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，3 組TUGT 時(shí)間均顯著減少(P＜0.001)，C 組TUGT 時(shí)間少于A 組 和B 組(P＜ 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后TUGT時(shí)間比較 單位：s

2.3 步態(tài)分析

治療前，3 組間各步態(tài)參數(shù)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，3 組各步態(tài)參數(shù)均顯著改善(P＜0.001)，除雙支撐相時(shí)間外，C組各步態(tài)參數(shù)均優(yōu)于A組(P＜ 0.05)；除雙支撐相時(shí)間和步寬外，C 組各步態(tài)參數(shù)均優(yōu)于B組(P＜ 0.05)。見(jiàn)表4～表11。

表4 3組治療前后步速比較 單位：cm/s

表5 3組治療前后步寬比較 單位：cm

表6 3組治療前后步幅比較 單位：cm

表7 3組治療前后雙支撐相時(shí)間比較 單位：%

表8 3組治療前后患側(cè)支撐相時(shí)間比較 單位：%

表9 3組治療前后患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間比較 單位：%

表10 3組治療前后健側(cè)支撐相時(shí)間比較 單位：%

表11 3組治療前后健側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間比較 單位：%

3 討論

恢復(fù)期腦卒中患者步行時(shí)出現(xiàn)劃圈步態(tài)，擺動(dòng)期足下垂內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)外展外旋等[13-14]；雙下肢負(fù)重失衡，重心轉(zhuǎn)移困難，步行時(shí)身體擺動(dòng)幅度大，重心易偏離支撐面，影響步行穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，降低步行效率，患者易發(fā)生跌倒等意外情況[15]。

腦卒中偏癱患者步行功能恢復(fù)的重點(diǎn)在于改善異常步態(tài)。早期步態(tài)訓(xùn)練需要患者具備足夠的平衡功能、負(fù)重能力和正常運(yùn)動(dòng)模式，否則將進(jìn)一步誘發(fā)足內(nèi)翻等病理性步態(tài)[16]。Lokomat 下肢機(jī)器人在腦卒中偏癱患者步態(tài)訓(xùn)練中發(fā)揮重要作用[17]：減重系統(tǒng)可依據(jù)患者下肢功能控制減重范圍，避免出現(xiàn)代償性運(yùn)動(dòng)，有助于患者步行時(shí)重心轉(zhuǎn)移和骨盆軀干運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，增強(qiáng)步行穩(wěn)定性和對(duì)稱性[18]；外骨骼根據(jù)患者下肢情況調(diào)整髖膝角度等運(yùn)動(dòng)參數(shù)，有利于改善肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)防足內(nèi)翻和痙攣步態(tài)形成[19]；運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)根據(jù)患者步行能力設(shè)置合適的速度，為患者提供強(qiáng)制性和重復(fù)性正確步行模式，并根據(jù)實(shí)時(shí)反饋信息調(diào)整，保證訓(xùn)練的一致性和持續(xù)性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮，有助于中樞神經(jīng)功能重組，建立正確的步行模式[20]。

FMA-LE 是臨床評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能的常用指標(biāo)；TUGT 對(duì)于評(píng)估腦卒中偏癱患者步行功能具有良好的信度和效度[21]；步寬是反應(yīng)患者平衡功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)；步幅是影響偏癱患者步行距離和步行速度的最重要因子；步速反映偏癱患者綜合步行能力，具有極高的敏感性和可靠性。步幅和步速等參數(shù)與平衡能力和下肢運(yùn)動(dòng)功能有極高相關(guān)性[22]。Olney 等[23]認(rèn)為，腦卒中偏癱患者雙足支撐期延長(zhǎng)，雙足擺動(dòng)期縮短，與下肢肌群肌力下降致代償性運(yùn)動(dòng)有關(guān)。本研究顯示，早期應(yīng)用下肢機(jī)器人進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練能有效提高患者雙下肢支撐能力，提高步行效率。

既往研究表明，rTMS 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單一康復(fù)訓(xùn)練可以提高療效[24-25]。rTMS 利用電磁感應(yīng)原理作用于大腦特定皮質(zhì)區(qū)域，誘導(dǎo)皮質(zhì)下產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而調(diào)控神經(jīng)元活動(dòng)[9]。不同頻率rTMS對(duì)腦皮質(zhì)的作用不同，低頻rTMS抑制皮質(zhì)興奮性，高頻rTMS促進(jìn)皮質(zhì)興奮性[26]?；紓?cè)高頻rTMS 提高患側(cè)下肢皮質(zhì)興奮性，可達(dá)到改善下肢功能的目的[27-28]。田飛等[29]發(fā)現(xiàn)，下肢機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合高頻rTMS 能進(jìn)一步提高腦卒中患者的步行功能。與本研究結(jié)果相似。其潛在機(jī)制可能為：高頻rTMS 激活相關(guān)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和功能區(qū)，在降低患側(cè)肌肉痙攣程度的同時(shí)，促進(jìn)腦部運(yùn)動(dòng)信息整合，促進(jìn)下肢肌群協(xié)同性[30-32]；下肢機(jī)器人訓(xùn)練強(qiáng)化感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)輸入的效果，與高頻rTMS 刺激相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“中樞-外周”運(yùn)動(dòng)環(huán)路的雙重刺激，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)修復(fù)和腦功能重組，從而提高患者步行功能[33-34]。

本研究存在樣本量較少、缺乏長(zhǎng)期隨訪等局限，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，充分考慮患者間的差異，進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

高頻rTMS 能有效改善恢復(fù)期腦卒中患者下肢功能和平衡功能，提高步行效率和步行功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。