徐悅瑩，鄭潔皎，高文，丁建偉，陳茜

1.復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院，上海市 200040；2.上海中醫(yī)藥大學，上海市 201203

0 引言

腦卒中是臨床常見的高致殘率疾病之一，發(fā)病早期約85%遺留上肢功能障礙[1-2]，6 個月后仍有30%～66%遺留上肢功能障礙，相比80%的患者能實現(xiàn)再次步行，僅5%～20%能夠?qū)崿F(xiàn)上肢功能的完全或近似完全恢復(fù)[3-4]。上肢功能障礙在不同程度上影響患者的日常生活、工作、學習及休閑娛樂，導致生活質(zhì)量下降[5-6]。

作業(yè)治療是腦卒中上肢功能康復(fù)的重要手段。傳統(tǒng)的作業(yè)治療主要運用以腦可塑性理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)，根據(jù)Brunnstrom 分期的功能障礙狀況，設(shè)計功能性作業(yè)活動改善患側(cè)上肢功能[7]。以腦可塑性理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)在不斷發(fā)展和更新，但干預(yù)方案和康復(fù)效果還缺少更多、更科學的研究證據(jù)和比較。作業(yè)治療常用的方法有任務(wù)導向訓練、強制性運動療法、雙上肢訓練，動作觀察訓練、運動想象、鏡像治療、基于虛擬現(xiàn)實的技術(shù)、基于腦機接口的技術(shù)[8]。

世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理論強調(diào)“身體結(jié)構(gòu)和功能-個人的活動能力-參與表現(xiàn)-環(huán)境及個人因素”多維度交互影響，突出以人為中心，以功能為導向[9]，干預(yù)方案及背景因素都應(yīng)圍繞個人的健康狀況進行調(diào)整適應(yīng)，獲得身體、個人及社會3個層面的最佳功能狀態(tài)[10]。

本研究基于世界衛(wèi)生組織國際分類家族(World Health Organization Family of International Classifications,WHO-FICs)的架構(gòu)，系統(tǒng)綜述腦卒中后遺留的上肢功能及健康相關(guān)的狀況、作業(yè)治療干預(yù)措施及健康和功能結(jié)局，探討不同的作業(yè)治療方法對腦卒中后上肢運動功能、活動和參與的健康效益。

1 資料與方法

1.1 PICO架構(gòu)

表1 作業(yè)治療改善腦卒中上肢功能及活動和參與系統(tǒng)綜述PICO相關(guān)架構(gòu)

1.2 文獻檢索策略

采用中、英文主題詞和自由詞聯(lián)合的檢索策略，檢索Web of Science、PubMed、CNKI、SinoMed 等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2022年10月。

中文檢索策略：腦卒中 AND 上肢 AND (作業(yè)治療 OR 鏡像神經(jīng)元)

英文檢索策略：stroke AND upper extremity AND(occupational therapy OR mirror neurons OR mirrior movement therapy)

1.3 納入和排除標準

納入標準：①研究對象為18歲及以上；②首次發(fā)病，且為單側(cè)肢體功能障礙的腦卒中患者；③至少研究1種作業(yè)治療方法，如任務(wù)導向訓練、雙上肢訓練、強制性運動療法、鏡像療法、運動想象療法、動作觀察療法、腦機接口技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)；④研究作業(yè)治療對身體功能、活動和參與層面的健康和功能結(jié)局效果評價，如上肢運動功能、上肢活動能力和/或參與能力、日常生活活動能力和/或生活質(zhì)量；⑤研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)；⑥語言為英文或中文。

排除標準：①未正式出版的論文(包括碩/博士學位論文、會議論文、評論等)；②不能獲取全文；③個案報道、觀點、方案、綜述等；④與非作業(yè)治療技術(shù)聯(lián)合干預(yù)；⑤缺乏相關(guān)評價指標；⑥嚴重認知障礙、單側(cè)忽略、感覺障礙。

1.4 文獻篩選和資料提取

由3 名熟悉ICF 且對腦卒中上肢功能的作業(yè)治療有一定了解的研究員獨立篩選、提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、國家、發(fā)表期刊、研究目的、研究對象、研究方法和過程、研究結(jié)果和結(jié)論。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.5 納入文獻質(zhì)量評價

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價。該量表共包括11 項檢測指標，其中第2～11 項為計分項目，滿分10 分，總分越高，文獻質(zhì)量越好，≥6 分為高質(zhì)量，4～5 分為一般質(zhì)量，＜ 4 分為低質(zhì)量。10 篇納入文獻[14-23]的PEDro 量表得分為5～10 分，平均7.5分，文獻質(zhì)量較好。見表2。

表2 納入文獻的PEDro量表評分

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

最終納入文獻10 篇，其中英文9 篇，中文1 篇。文獻主要來自6個國家(中國、波蘭、瑞士、韓國、美國、法國)，涉及382 例參與者(≥ 18 歲)，主要來源于康復(fù)醫(yī)學、物理和康復(fù)醫(yī)學、神經(jīng)科學、生物工程醫(yī)學、作業(yè)治療等相關(guān)期刊，發(fā)表時間主要集中在2013年至2022 年。研究方法均為RCT。納入文獻的基本特征見表3。

根據(jù)《中國冰雪旅游發(fā)展報告（2017）》，2016-2017年我國冰雪旅游人均停留2.6天，人均花費1577.2元，比2016年國內(nèi)旅游人均花費高出78%。而吉林省2018年春節(jié)期間，人均停留時間僅為1.91天，人均花費僅945.52元。由此可見，不管是冰雪旅游的停留時間、還是人均花費，吉林省均低于全國平均水平。這一方面是由于省內(nèi)居民的參與度較低，居民常年生活在冰雪環(huán)境中，對冰雪旅游活動缺乏新鮮感，加上一般的滑雪器材費用和冰雪娛樂項目的價格較高，這使得居民的參與積極性不高。另一方面是由于許多游客都將吉林作為旅游中轉(zhuǎn)站，停留時間較短，消費水平不高。

2.2 健康及健康相關(guān)狀況

本研究納入的病例為18歲以上，首次發(fā)病，且為單側(cè)肢體功能障礙的腦卒中患者?；贗CD-11，涉及的疾病類型涵蓋腦出血(8B00)、腦缺血性卒中(8B11)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(8B01)、肌張力和異常反射(MB47)、偏癱(MB53)?；贗CF，涉及的健康及健康相關(guān)狀況主要包括2 類：神經(jīng)肌肉骨骼和運動相關(guān)功能以及活動和參與能力。這些病癥導致的主要運動功能障礙有：關(guān)節(jié)活動功能(b710)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性功能(b715)、肌肉力量功能(b730)、肌張力功能(b735)、運動反射功能(b750)、隨意運動控制功能(b760)、不隨意運動功能(b765)。活動能力障礙和參與受限包括上肢的活動和參與能力，如舉起和搬運物體(d430)、精巧手的使用(d440)、手和手臂的使用(d445)；以及日常生活活動能力和社會參與能力，如自理(d510-d570)、家庭生活(d610-d660)、主要生活領(lǐng)域(d810-d879)，社區(qū)、社會和公民生活(d910-d950)。

2.3 干預(yù)處方

為促進大腦可塑性，誘導肌肉自主收縮，產(chǎn)生主動運動，涉及身體功能層面的治療類干預(yù)措施包括：動作觀察結(jié)合基于腦機接口的功能性電刺激[18]、單上肢鏡像療法[22]。根據(jù)ICHIβ-3 可編碼為：肌肉功能電刺激(MU2.SC.BP)、協(xié)助和指導運動功能訓練(MV2.PG.ZZ)。

為提高上肢運動控制能力，改善日常生活活動及社會參與能力，涉及活動和參與層面的治療類干預(yù)措施包括：雙上肢鏡像療法[15-16,20,22]、動作觀察訓練[14,17-18,20]、任務(wù)導向訓練[17,22]、雙上肢訓練[20]、基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的上肢機器人訓練[19,21-23]。根據(jù)ICHIβ-3可編碼為：舉起和搬運物體訓練(SIA.PH.ZZ)、使用精巧手的訓練(SIG.PH.ZZ)、使用手臂和手的訓練(SIJ.PH.ZZ)、自理的干預(yù)措施(SM1-SMH)、主要生活領(lǐng)域的干預(yù)措施(SO2-SOD)、游戲訓練(SXD.PH.ZZ)。

納入文獻的干預(yù)處方中，干預(yù)時間為15～60 min，干預(yù)頻率為每周3～10次，干預(yù)時長為3～8周，干預(yù)場所包括醫(yī)院和居家，訓練動作包括上肢運動功能訓練、移動和操作物品訓練、日常生活活動任務(wù)訓練。

2.4 健康結(jié)局

作業(yè)治療改善腦卒中后上肢功能效果主要涉及3個層面：身體功能、活動和參與以及生活質(zhì)量與福祉。

上肢運動功能效果體現(xiàn)在改善神經(jīng)運動傳導功能，提高上肢運動功能，包括反射功能、隨意運動控制能力、協(xié)調(diào)性與速度等，增加關(guān)節(jié)活動范圍和握力。評價指標包括運動誘發(fā)電位[14]、Fugl-Meyer 評定量表上肢部分[14-15,17-23]、運動功能狀態(tài)量表[16]、主動關(guān)節(jié)活動度檢查[18,21]和握力檢查[22]。

活動和參與改善體現(xiàn)在提高上肢和手的活動功能，手的抓握和精細操作功能改善，提高上肢活動參與頻率和質(zhì)量，降低雙手參與日常任務(wù)的困難程度，日常生活活動能力改善。評價指標包括Wolf運動功能評定[14,21,23]、盒子和方塊測試[17,20,23]、Purdue 釘板測試[19]、動作研究手臂測試[15,22]、Jebsen 手功能測試[19]、Frenchay 上肢活動測試[16]、動作活動記錄量表[18,23]、ABILHAND 問卷測試量表[22]，以及改良Barthel 指數(shù)[14,18,21,23]、功能獨立性測量[17]、Repty功能指數(shù)[16]、工具性日常生活活動量表[15]。

經(jīng)過作業(yè)治療干預(yù)，患者身體功能提高，活動和參與能力改善，獲得成就感和愉悅感，提高自我效能感，疾病對生活質(zhì)量的影響程度降低。評價指標包括腦卒中影響量表[19-22]、SF-36健康調(diào)查簡表[23]。

2.4.1身體功能

部分研究發(fā)現(xiàn)，動作觀察訓練[14,17,20]、雙上肢鏡像訓練[15-16,20,22]、單上肢鏡像訓練[22]、任務(wù)導向訓練[17,22]、雙上肢訓練[20]以及上肢機器人訓練[19,21,23]能改善上肢運動功能。曾明等[14]發(fā)現(xiàn)，動作觀察訓練能改善中樞神經(jīng)運動傳導功能。Kim 等[18]研究動作觀察結(jié)合基于腦機接口的功能性電刺激治療，通過動作觀察，集中注意力進行運動想象，達到注意閾值時，觸發(fā)功能性電刺激，影響腕伸肌，產(chǎn)生伸腕動作，增加腕關(guān)節(jié)活動范圍。Park 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，上肢機器人訓練可增加上肢近端關(guān)節(jié)活動范圍。Geller 等[22]研究證實單上肢鏡像訓練、任務(wù)導向訓練和雙上肢鏡像訓練均能增加握力功能。

2.4.2活動和參與

部分研究發(fā)現(xiàn)，動作觀察訓練[14,17,20]、雙上肢鏡像訓練[15-16,20,22]、任務(wù)導向訓練[17,22]、雙上肢訓練[20]、上肢機器人訓練[21,23]均能提高上肢活動能力和速度，手精細功能和速度，以及日常生活活動能力。Shin 等[19]認為，使用上肢遠端機器人訓練可提高手粗大運動功能，但手精細功能無明顯改善。Mancuso 等[17]研究任務(wù)導向訓練和動作觀察訓練，Hsieh 等[20]研究動作觀察訓練、雙上肢鏡像訓練和雙上肢訓練，結(jié)果證實均能提高手的抓握功能和速度，以及提高日常生活活動能力。Kim 等[18]研究使用動作觀察結(jié)合基于腦機接口的功能性電刺激治療，結(jié)果表明，上肢活動參與的頻率和運動質(zhì)量提高，日常生活活動能力提高。Geller等[22]的研究證實，居家進行遠程指導的任務(wù)導向訓練、單上肢鏡像訓練和雙上肢鏡像訓練均能提高上肢活動能力和速度，手精細功能和速度，并能降低雙手參與日常任務(wù)的困難程度。

2.4.3生活質(zhì)量與福祉

參與水平的任務(wù)相對復(fù)雜，涉及多維度評估，更依賴于環(huán)境影響和社會支持，通常通過自我或他人代理報告健康和功能狀況在家庭、社區(qū)及社會環(huán)境中的影響程度或表現(xiàn)水平進行評估[24]。Lewthwaite 等[25]的研究顯示，患者對其健康狀況和生活質(zhì)量的自我報告與臨床評價指標存在重合，患者對其實際表現(xiàn)情況的自我感知正是對康復(fù)療效的反映，與基于實驗的功能測量同樣有效[26]。

Shin 等[19]認為，患者通過上肢機器人進行游戲訓練獲得能成就感，由于健康問題而導致的角色限制問題得到改善，提高自我效能感，對生活質(zhì)量產(chǎn)生有益影響。Park 等[21]認為，患者通過上肢機器人進行游戲訓練后，獲得愉悅感和成就感，有益于提高患者參與康復(fù)過程的積極性。Geller 等[22]研究任務(wù)導向訓練，單上肢鏡像訓練和雙上肢鏡像訓練，Hsieh 等[20]研究動作觀察訓練，Laffont等[23]研究非沉浸式視頻游戲訓練，結(jié)果均表明患者的生活質(zhì)量提高。

3 討論

腦卒中發(fā)病初期可能更關(guān)注損傷的結(jié)構(gòu)及缺失的功能，但基本或工具性日常生活活動能力的改善，可能更有助于患者實現(xiàn)將身體功能和活動能力轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌蝿?wù)和環(huán)境條件下的參與水平[27]。有研究指出，腦卒中后康復(fù)干預(yù)效果往往集中于身體功能的改善，作業(yè)治療同樣更關(guān)注身體功能的訓練或基本的日常生活活動能力改善，較少關(guān)注參與社會活動的能力[28-30]。然而改善活動和參與限制往往是患者更優(yōu)先考慮的問題，大多數(shù)在功能和結(jié)構(gòu)評估中未發(fā)現(xiàn)上肢運動障礙的患者，卻在活動和參與評估中發(fā)現(xiàn)存在障礙，這種不一致性可能是由于當人們從功能和結(jié)構(gòu)的測量轉(zhuǎn)向活動或參與時，多重因素對結(jié)果產(chǎn)生了較大的影響[31]。

多項研究證實基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的上肢機器人訓練能為腦卒中上肢功能障礙患者帶來更顯著的健康效益。Shin 等[19]研究使用基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的智能手套訓練，患者Jebsen-Taylor 手功能測試結(jié)果顯著改善。Park 等[21]發(fā)現(xiàn)，基于平面的二維上肢機器人訓練顯著改善上肢近端的運動功能。Laffont等[23]研究發(fā)現(xiàn)，對于亞急性期腦卒中患者，基于非沉浸式的視頻游戲訓練對上肢遠端的隨意運動控制能力改善顯著。Geller等[22]率先比較亞急性期/慢性期中度至重度腦卒中偏癱患者居家進行單/雙側(cè)鏡像訓練的效果，發(fā)現(xiàn)單上肢鏡像訓練比雙上肢鏡像訓練、任務(wù)導向訓練對改善上肢運動功能、上肢活動能力和運動參與質(zhì)量及提高生活質(zhì)量方面的效果更顯著，為今后制定鏡像訓練方案提供了參考。

4 結(jié)論

本研究基于WHO-FICs 構(gòu)建作業(yè)治療改善腦卒中上肢功能效果的PICO 架構(gòu)，涉及的疾病類型涵蓋腦出血、缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、肌張力和異常反射、偏癱。上肢運動功能障礙主要有隨意運動控制功能障礙、運動反射功能減弱或亢進、肌張力異常、肌肉協(xié)調(diào)障礙、關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定性差、肌力減退等；活動受限和參與局限性表現(xiàn)為手臂和手的活動障礙，手的精細活動功能障礙，影響日常生活活動和社會參與能力。涉及身體功能的治療類干預(yù)措施有基于腦機接口的神經(jīng)肌肉電刺激治療、單上肢鏡像訓練；涉及活動和參與的治療類干預(yù)措施有動作觀察訓練、雙上肢鏡像訓練、任務(wù)導向訓練、雙上肢訓練及上肢機器人訓練。健康和功能效益主要表現(xiàn)為提高上肢運動功能，上肢的活動和參與水平，日常生活活動能力和社會參與能力，以及生活質(zhì)量與福祉。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。