中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)康復(fù)研究中心

1 總則

慢性意識(shí)障礙(prolonged disorders of consciousness,pDoC)是指由腦外傷、腦卒中、缺血缺氧性腦病等各類腦損傷所導(dǎo)致意識(shí)喪失超過(guò)28 天的病理狀態(tài)，可分為植物狀態(tài)(vegetative state,VS)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征(unresponsive wakefulness syndrome,UWS)、最低意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state,MCS)[1]。pDoC 患 者神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重、伴有復(fù)雜的功能障礙和并發(fā)癥，康復(fù)周期長(zhǎng)且難度大。因此，在pDoC 患者的整個(gè)治療周期中康復(fù)是至關(guān)重要的，同時(shí)也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

近年來(lái)，國(guó)外神經(jīng)病學(xué)會(huì)及康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)相繼制定了pDoC 的臨床實(shí)踐及診斷指南[1-2]，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會(huì)意識(shí)障礙與促醒學(xué)組也于2020年發(fā)布了《慢性意識(shí)障礙診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[3]。然而國(guó)內(nèi)尚缺乏pDoC康復(fù)專家共識(shí)。為推動(dòng)pDoC患者的規(guī)范化康復(fù)管理，提供更加系統(tǒng)、全面、精準(zhǔn)的臨床指導(dǎo)，本共識(shí)組結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、研究與臨床實(shí)踐情況，制定pDoC康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)。

2 共識(shí)制定方法

2.1 專家組成

本共識(shí)主要由中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)康復(fù)研究中心制定，專家選擇遵循專業(yè)性、權(quán)威性和多學(xué)科的原則，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、高壓氧科、中醫(yī)科、護(hù)理、基礎(chǔ)科學(xué)等多學(xué)科專家組成，包括制定專家組、審稿專家組和秘書組等，其中，執(zhí)筆專家具有中級(jí)及以上職稱，審稿專家具有高級(jí)職稱。所有專家均具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且長(zhǎng)期從事pDoC相關(guān)的醫(yī)療工作。

2.2 共識(shí)制定過(guò)程

2022 年7 月，共識(shí)召集人介紹《慢性意識(shí)障礙康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》的目的、意義并組織討論，專家組成員參照國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，于2022 年11 月形成初稿，包含36項(xiàng)條目，內(nèi)容涉及pDoC的康復(fù)評(píng)定與治療(康復(fù)評(píng)定7 條，康復(fù)治療21 條)、特殊臨床問(wèn)題處理(8條)。參照世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族，包括《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本》(International Classification of Diseases,ICD-11)和《國(guó)際健康干預(yù)分類》(International Classification of Health Intervention,ICHI)，對(duì)pDoC的診斷及健康干預(yù)進(jìn)行分類[4]。見(jiàn)表1。

表1 基于ICD-11的pDoC疾病分類

德?tīng)柗品ㄊ悄壳肮沧R(shí)或指南中最常用的形成推薦意見(jiàn)的方法之一，通過(guò)集中的問(wèn)卷調(diào)查與分析，在專家小組中達(dá)成共識(shí)，尤其適用于大量專家參與且地理位置分散的研究[5]。本共識(shí)基于GRADE (Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)評(píng)價(jià)系統(tǒng)制定推薦強(qiáng)度[6]，采用德?tīng)柗品ㄒ詥?wèn)卷形式匿名征集意見(jiàn)，進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)。以Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用以評(píng)估咨詢結(jié)果可靠性。W 取值范圍0～1，W 值越大，代表專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度越高[7]。參考定量論證的方法[8]，以某項(xiàng)共識(shí)意見(jiàn)選擇總票數(shù)超過(guò)70%視為達(dá)成共識(shí)，確定推薦強(qiáng)度。

第一輪德?tīng)柗品ㄏ?1 位執(zhí)筆與審稿專家發(fā)放問(wèn)卷，由專家參考文獻(xiàn)討論共識(shí)中36項(xiàng)條目，問(wèn)卷回收率100%。其中34 項(xiàng)同意率達(dá)70%，根據(jù)專家意見(jiàn)剔除康復(fù)治療中2 項(xiàng)條目，包括認(rèn)知領(lǐng)域智能康復(fù)手段和經(jīng)顱超聲刺激，最終形成共識(shí)的問(wèn)題框架，含34 項(xiàng)pDoC 的康復(fù)評(píng)估與治療條目，W 值=0.601(P＜0.001)。第二輪德?tīng)柗品嫦?1 位執(zhí)筆與審稿專家發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括共識(shí)意見(jiàn)、推薦意見(jiàn)，其中共識(shí)意見(jiàn)為34項(xiàng)康復(fù)評(píng)定與治療內(nèi)容，推薦意見(jiàn)包括強(qiáng)推薦、弱推薦兩個(gè)等級(jí)，其中強(qiáng)推薦指明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，弱推薦指利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)，同時(shí)綜合考慮利弊平衡、成本高低及患者家屬的依從性[9]。第二輪問(wèn)卷回收率為100%，表明參與專家的積極性良好[10]，W值=0.412 (P＜ 0.001)，所有條目最終推薦意見(jiàn)得票數(shù)均超過(guò)70%。對(duì)34個(gè)共識(shí)意見(jiàn)的14項(xiàng)(41.18%)均給予強(qiáng)推薦意見(jiàn)，其余20 項(xiàng)予以弱推薦意見(jiàn)(58.82%)。所有推薦意見(jiàn)經(jīng)過(guò)論證后已達(dá)成共識(shí)，故未開(kāi)展第三輪論證。

本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)(No.PREPARE-2022CN770)。

3 共識(shí)意見(jiàn)

3.1 康復(fù)模式與流程

pDoC 康復(fù)應(yīng)建立以康復(fù)醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式，其成員組成可根據(jù)患者病情、病程或康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況而定。首先進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的康復(fù)評(píng)定，制訂個(gè)體化的康復(fù)方案和目標(biāo)；其次要進(jìn)行全面綜合的目標(biāo)化管理；最后需要協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員，適時(shí)調(diào)整康復(fù)方案和目標(biāo)。通過(guò)各成員之間分工協(xié)作，最終實(shí)現(xiàn)提高患者的生存狀態(tài)和生活質(zhì)量的目的。

3.2 康復(fù)評(píng)定與治療

3.2.1康復(fù)評(píng)定

3.2.1.1常規(guī)康復(fù)評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦康復(fù)醫(yī)生對(duì)pDoC患者進(jìn)行全身狀況的評(píng)定，同時(shí)了解可能影響康復(fù)進(jìn)程和療效的其他相關(guān)因素。推薦使用修訂版昏迷恢復(fù)量表(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)為主的量表評(píng)定意識(shí)狀態(tài)，多次反復(fù)評(píng)定選取最優(yōu)的評(píng)估結(jié)果；采用多模態(tài)評(píng)價(jià)方法以提高診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

康復(fù)治療前需進(jìn)行常規(guī)全身狀況評(píng)定，以了解患者的生命體征和全身各器官功能情況。同時(shí)了解既往病史和用藥情況，職業(yè)、興趣愛(ài)好等個(gè)人史，家庭和社會(huì)支持，家屬陪護(hù)的心理狀況等。評(píng)估臨床特殊問(wèn)題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，是否存在康復(fù)禁忌證。首選采用行為量表評(píng)定意識(shí)狀態(tài)，評(píng)定時(shí)需注意排除各種干擾因素。常用的量表有CRS-R、全面無(wú)反應(yīng)性評(píng)分量表(Full Outline of Unresponsiveness,FOUR)、感覺(jué)模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)(Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique,SMART)等[11]，其中CRS-R是最為廣泛使用和認(rèn)可度最高的pDoC 行為量表，但評(píng)估人員需要專門培訓(xùn)，10 d 內(nèi)評(píng)估5 次可以提高診斷的準(zhǔn)確性[12]。

影響pDoC 預(yù)后的因素很多，一般認(rèn)為以下因素與預(yù)后密切相關(guān)，即年齡、病因和意識(shí)障礙持續(xù)的時(shí)間，兒童預(yù)后優(yōu)于成人，外傷性優(yōu)于非外傷性，病程越長(zhǎng)意識(shí)恢復(fù)的可能性越低[13-14]。隨著生物標(biāo)志物、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像學(xué)的研究深入，多模態(tài)評(píng)估方法和綜合的預(yù)后預(yù)測(cè)模型可提高評(píng)估準(zhǔn)確性，為制定長(zhǎng)期康復(fù)方案提供依據(jù)[15,16]。

3.2.1.2神經(jīng)影像技術(shù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦將正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography,PET)與功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)的數(shù)據(jù)整合到多模態(tài)診斷和預(yù)測(cè)模型中，提高pDoC 患者預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

PET 最早為無(wú)行為學(xué)反應(yīng)pDoC 患者提供了皮質(zhì)激活的證據(jù)，進(jìn)行有無(wú)意識(shí)的劃分[2,17]，結(jié)果可靠性高。但檢測(cè)費(fèi)用昂貴且需攝入放射性核素，影響臨床應(yīng)用。

結(jié)構(gòu)性磁共振成像可清晰顯示腦損傷病灶、腦室形態(tài)及腦萎縮情況，大腦灰/白質(zhì)體積和完整性及其之間區(qū)域的結(jié)構(gòu)連通性。fMRI 的靜息態(tài)成像能夠觀測(cè)腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的連通性，揭示患者的腦功能態(tài)[3]。其中默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)，尤其后扣帶回皮質(zhì)/楔前葉與pDoC 的發(fā)生及意識(shí)恢復(fù)有高度相關(guān)性[18-21]，對(duì)患者3 個(gè)月后的蘇醒預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)81.25%[19]。任務(wù)態(tài)fMRI 可通過(guò)運(yùn)動(dòng)或空間想象等任務(wù)范式，確認(rèn)pDoC 患者的意識(shí)活動(dòng)及交互能力，提供更為可靠的意識(shí)評(píng)估結(jié)論[22-23]。對(duì)于機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜或其他改變意識(shí)的藥物，伴中重度腦積水、嚴(yán)重全身或局部疾病患者，病前有嚴(yán)重心理疾病或酒精或藥物濫用史的pDoC 患者不建議行fMRI。

3.2.1.3腦電技術(shù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦將腦電圖(electroencephalogram,EEG)評(píng)估作為床旁pDoC 客觀診斷的首選方式，單獨(dú)或與多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)聯(lián)合進(jìn)行意識(shí)評(píng)估。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

腦電技術(shù)為pDoC 患者的預(yù)后預(yù)測(cè)和療效評(píng)估提供客觀信息[24]。長(zhǎng)時(shí)程視頻EEG 記錄能夠?yàn)樵\斷提供豐富信息，睡眠節(jié)律、慢波及紡錘波的出現(xiàn)，是意識(shí)初步恢復(fù)的重要特征[25]。量化EEG (quantitative electroencephalogram,qEEG)的功率譜、譜熵值、連接性及其他非線性分析，具有更為有效的判定價(jià)值[26]。要求采集環(huán)境安靜、盡量減少外界干擾，患者無(wú)開(kāi)放性顱腦損傷或病前無(wú)精神或神經(jīng)方面疾病史。

3.2.1.4誘發(fā)電位技術(shù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦將事件相關(guān)電位(event-related potential,ERP)中P3 型腦電波(P300)、失匹配負(fù)波(mismatch negative,MMN)用作意識(shí)恢復(fù)的生物標(biāo)志物，亦可用做促醒治療的療效評(píng)定標(biāo)志物。推薦與多模態(tài)EEG和MRI評(píng)估技術(shù)聯(lián)合使用。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

誘發(fā)電位技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)單、被動(dòng)的行為范式獲取神經(jīng)傳導(dǎo)通路完整性信息，從多維度評(píng)估大腦信息處理功能[27]。包括軀體感覺(jué)誘發(fā)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)、中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)以及視覺(jué)誘發(fā)電位等[28]。ERP 通過(guò)不同的范式測(cè)定，提供pDoC 患者意識(shí)(認(rèn)知維度)相關(guān)的腦電特征，較靜息態(tài)EEG具有更高的準(zhǔn)確性，可作為隱匿意識(shí)的初步篩查工具并提示恢復(fù)潛能。目前基于聽(tīng)覺(jué)刺激范式的ERP 已被廣泛應(yīng)用，P300、MMN 等能夠直觀提供無(wú)行為學(xué)反應(yīng)患者的腦電反應(yīng)證據(jù)[29]。

3.2.1.5功能性近紅外光譜技術(shù)(functional near-infrared spectroscopy,fNIRS)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦fNIRS單獨(dú)或與多模態(tài)MRI及EEG聯(lián)合使用評(píng)估意識(shí)水平。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

fNIRS 是利用近紅外光檢測(cè)腦組織血氧變化的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，具有較高的時(shí)間分辨率和適中的空間分辨率、可移動(dòng)便攜及連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)fMRI、EEG等受顱內(nèi)金屬植入物(顱骨修補(bǔ))或電脈沖(電磁刺激等)影響時(shí)[30]，fNIRS 的光學(xué)成像原理為臨床檢測(cè)提供了重要的技術(shù)補(bǔ)充。fNIRS 主要通過(guò)測(cè)量含氧血紅蛋白和總血紅蛋白濃度來(lái)研究局部腦功能代謝。近年來(lái)開(kāi)始用于任務(wù)態(tài)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)想象的腦區(qū)反應(yīng)性檢測(cè)[31]，在臨床意識(shí)評(píng)估、干預(yù)效能評(píng)價(jià)等方面都具有重要意義。

3.2.1.6經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖技術(shù)(transcranial magnetic stimulation-electroencephalography,TMS-EEG)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦將TMS-EEG 作為多模態(tài)評(píng)估方法之一，提高意識(shí)評(píng)估的準(zhǔn)確性。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

TMS-EEG 是在大腦皮質(zhì)接受經(jīng)顱磁刺激的同時(shí)，記錄大腦皮質(zhì)電反應(yīng)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，可以反映大腦信息豐富度和集成信息的能力，即產(chǎn)生意識(shí)的能力，具有較高的時(shí)間分辨率，無(wú)需患者主動(dòng)配合[32]?？陀^定量指標(biāo)如擾動(dòng)復(fù)雜指數(shù)(perturbational complexity index,PCI)可量化腦電復(fù)雜度，在個(gè)體層面上區(qū)分意識(shí)水平[33]。清醒狀態(tài)、MCS 的PCI 值＞ 0.3，深度睡眠、VS 的PCI 值＜ 0.3[34]。TMS-EEG 還可用于意識(shí)障礙的治療效果評(píng)價(jià)和機(jī)制分析。

3.2.2康復(fù)治療

3.2.2.1康復(fù)類

3.2.2.1.1運(yùn)動(dòng)療法

3.2.2.1.1.1體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在病情允許的情況下，盡早進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，逐漸增加每日離床時(shí)間。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練對(duì)長(zhǎng)期臥床且無(wú)法主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練的pDoC 患者具有以下益處：①提高患者覺(jué)醒度和增加睜眼時(shí)間；②牽伸各部位關(guān)節(jié)與肌肉、肌腱等軟組織，防止攣縮變形；③促進(jìn)心、肺及胃腸道功能的恢復(fù)，防治直立性低血壓；④提供后期開(kāi)展其他康復(fù)治療需要的體位條件[35]。具體方法主要包括床上翻身、臥位到半坐位、床邊坐位、床邊坐到輪椅坐位、臥位到斜床站立位。在病情允許的情況下，可逐漸延長(zhǎng)pDoC 患者每天離床時(shí)間，可從30 min到2～3 h，最后爭(zhēng)取達(dá)到6～8 h[36]。嚴(yán)重心肺功能障礙或體位性低血壓，局部骨折未愈合、異位骨化、嚴(yán)重疼痛或痙攣患者慎用。

3.2.2.1.1.2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

共識(shí)意見(jiàn)

推薦為pDoC 患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，以減輕痙攣并預(yù)防攣縮。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肢體負(fù)重訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、踏車訓(xùn)練、四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練等，不僅能夠提高pDoC 患者的肌力和耐力，防治廢用性肌萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)還能改善心血管、呼吸等多系統(tǒng)重要臟器功能。每次20～30 min，每周4～6次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)減輕pDoC 患者的痙攣程度和預(yù)防攣縮具有更好的效果[37]。病情不穩(wěn)定、陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮發(fā)作、下肢和臀部壓瘡、皮膚破潰等患者慎用[38]。

3.2.2.1.2呼吸康復(fù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦pDoC 患者進(jìn)行常規(guī)呼吸康復(fù)，并依據(jù)病情制定個(gè)體化訓(xùn)練方案。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

呼吸康復(fù)可改善pDoC患者的肺功能，減少感染，加快脫機(jī)或拔管進(jìn)程。針對(duì)pDoC 患者的呼吸康復(fù)包括頭頸部肌群拉伸訓(xùn)練、胸廓牽伸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、俯臥位通氣和體位排痰等[3]。外振蕩技術(shù)適用于外周氣道有痰液的患者，主要方法有振動(dòng)和叩擊、振動(dòng)排痰儀和高頻胸壁振蕩。體位引流技術(shù)一般取側(cè)臥位或者俯臥位，利用重力作用促使分泌物向大氣道移動(dòng)。治療時(shí)間和頻次因人而異，也可通過(guò)血氧、心率、呼吸頻率等同步監(jiān)測(cè)調(diào)整治療方案。神經(jīng)肌肉電刺激儀對(duì)膈神經(jīng)和腹肌協(xié)同反饋式電刺激，可逐步增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，常用于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者[39]。嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重高血壓、癲癇等，氣胸、胸部骨折未愈合及不能耐受者慎用。

3.2.2.1.3作業(yè)治療

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在不引起患者疲勞的前提下，每天進(jìn)行多次多感官刺激(sensory stimulation programs,SSP)治療。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

應(yīng)使用作業(yè)治療實(shí)踐框架(occupational therapy practice framework,OTPF)以認(rèn)知干預(yù)為重點(diǎn)，對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估后再實(shí)施治療，包括家屬的訪談與宣教、參與，認(rèn)知的干預(yù)，作業(yè)活動(dòng)的介入，環(huán)境改造與輔助技術(shù)的干預(yù)應(yīng)用。

SSP 是針對(duì)pDoC 患者常用的干預(yù)手段，是指運(yùn)用環(huán)境刺激來(lái)促進(jìn)覺(jué)醒和行為反應(yīng)的系列方法[40]，包括但不限于視、聽(tīng)、嗅、味、觸、前庭覺(jué)等多個(gè)感官重復(fù)的刺激。機(jī)制是豐富環(huán)境有利于認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、降低意識(shí)知覺(jué)的閾值。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)將SSP 與音樂(lè)和記憶療法相結(jié)合，是提供SSP 的有效工具[41]。通常采用觀看熟悉的視頻節(jié)目、親屬呼喚、聆聽(tīng)音樂(lè)、觸摸、活動(dòng)肢體、聞不同氣味及果汁唇舌刺激等形式，每次10～20 min，結(jié)合情感或自傳體內(nèi)容的刺激效果更佳[42]。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.4吞咽治療

共識(shí)意見(jiàn)

推薦對(duì)pDoC 患者進(jìn)行床旁吞咽行為的評(píng)估以及床旁內(nèi)鏡檢查，經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)行一定強(qiáng)度的吞咽訓(xùn)練和經(jīng)口治療性喂咽，以維持和強(qiáng)化患者的吞咽功能。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

幾乎所有的pDoC 患者都存在不同程度的吞咽障礙，氣管造口術(shù)可加重或?qū)е峦萄世щy[43]，加強(qiáng)吞咽訓(xùn)練有助于拔除氣管套管。大部分pDoC 患者不適宜經(jīng)口進(jìn)行普通食物的喂咽。尤其是VS 患者，咽喉部分泌物較多，常意味自主吞咽次數(shù)偏少而極易發(fā)生誤吸，即使是鼻飼飲食，也可能出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的誤吸和窒息。對(duì)pDoC 患者進(jìn)行一定強(qiáng)度的吞咽治療，增加自主吞咽次數(shù)，有益于吞咽功能的維持和強(qiáng)化，但治療前應(yīng)進(jìn)行床旁吞咽功能評(píng)估和床旁內(nèi)鏡檢查[44]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一定強(qiáng)度的床旁吞咽治療，包括口腔衛(wèi)生管理、口腔的感覺(jué)刺激(包括味覺(jué)和冷刺激)、治療性經(jīng)口喂咽以及舌骨上肌群的肌電刺激等[45]。對(duì)適合經(jīng)口進(jìn)行治療性喂養(yǎng)的患者應(yīng)給予喂養(yǎng)監(jiān)管(如進(jìn)行監(jiān)護(hù)人宣教)及喂養(yǎng)食物性狀的調(diào)整(如使用增稠劑)。

3.2.2.1.5物理因子治療

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在無(wú)禁忌證的前提下，根據(jù)臨床評(píng)估結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)奈锢硪蜃又委煟愿纳苝DoC 患者的癥狀和防治并發(fā)癥。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

物理因子通常包括溫度刺激(冷、熱)、機(jī)械刺激(超聲波、沖擊波、擦浴)、電磁刺激(直流電、低頻電、中頻電、高頻電、磁療)、光(紅外線、紫外線、激光)等。主要是針對(duì)pDoC 患者的各種臨床問(wèn)題，如肺炎、胃潴留、尿潴留、肢端水腫、肢體痙攣、肌肉萎縮[37]、關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、壓瘡、局部炎癥等。

3.2.2.1.6音樂(lè)療法

共識(shí)意見(jiàn)

推薦采取個(gè)體化的音樂(lè)治療方案對(duì)pDoC 患者進(jìn)行治療。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

音樂(lè)療法通過(guò)激活相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)來(lái)增強(qiáng)執(zhí)行功能，改善認(rèn)知功能，促進(jìn)腦可塑性，提高pDoC 患者的意識(shí)水平[46]?？捎苫颊哂H屬或音樂(lè)治療師來(lái)選擇治療性音樂(lè)[47-48]，首選患者喜好的音樂(lè)，由專業(yè)音樂(lè)治療師現(xiàn)場(chǎng)演奏效果更佳。建議治療時(shí)長(zhǎng)每次10～15 min，每天2 次以上，避免過(guò)度刺激而造成疲勞。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.7高壓氧治療(hyperbaric oxygen therapy,HBOT)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在pDoC患者全身狀態(tài)允許和安全的前提下，評(píng)估后進(jìn)行多療程HBOT治療。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

HBOT 是指在超過(guò)1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的環(huán)境下，通過(guò)吸入純氧來(lái)治療疾病的方法，主要機(jī)制在于提高組織氧分壓和氧氣的彌散距離，改善缺血組織的氧供。一般來(lái)說(shuō)，HBOT的壓力為1.4～2.4絕對(duì)大氣壓，每次吸氧60～90 min，中間休息時(shí)吸入空氣，具體使用壓力與療程通常根據(jù)疾病的需要和患者的狀態(tài)決定[49-50]。HBOT 可改善pDoC 患者的腦微循環(huán)，同時(shí)改變腦組織的氧氣穩(wěn)態(tài)，刺激腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和神經(jīng)環(huán)路，發(fā)揮促醒和神經(jīng)修復(fù)作用[51]，通常采用壓力1.4～2.0絕對(duì)大氣壓，20 次1 個(gè)療程。國(guó)內(nèi)外的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)已證實(shí)HBOT 的有效性[52]。生命體征不穩(wěn)定、開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部感染、肺大皰等，癲癇發(fā)作未控制者，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.8中醫(yī)治療

共識(shí)意見(jiàn)

推薦pDoC 患者屬中醫(yī)實(shí)證者采用針刺穴位強(qiáng)刺激治療，屬虛證者以針刺補(bǔ)法及灸法為主，聯(lián)合中藥辨證施治。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

中醫(yī)藥療法救治pDoC 患者的歷史悠久，方法流派眾多，主要包括針灸、中藥等。針灸：以醒神開(kāi)竅、啟閉固脫為法，屬實(shí)證者，選取人中、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、太沖、涌泉、風(fēng)池、百會(huì)、神庭等穴位，運(yùn)用快速捻針?lè)ɑ螂娽槾碳しǎ看?0～20 min，7～10 d 為1 個(gè)療程；屬虛證者，包括營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、貧血等，選取氣海、足三里、太溪、涌泉等穴位，運(yùn)用針刺補(bǔ)法鼓舞人體正氣，百會(huì)、神闕、關(guān)元用灸法[53]。中藥：實(shí)證伴高熱者可選用安宮牛黃丸，無(wú)高熱者可選用蘇合香丸，中藥湯劑以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、化瘀通竅方等辨證施治，隨證加減，亦可煎劑保留灌腸以清熱通腹排便，效果良好[54]。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.9康復(fù)護(hù)理

共識(shí)意見(jiàn)

推薦重點(diǎn)關(guān)注pDoC 患者體位、皮膚、營(yíng)養(yǎng)和管道的管理，以及并發(fā)癥的護(hù)理。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

康復(fù)護(hù)理是pDoC 患者長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。常規(guī)護(hù)理包括體位管理，選擇合適的體位墊，定時(shí)翻身，避免壓瘡。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)盡量增加SSP 以促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。氣管切開(kāi)患者做好氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢，維持氣道濕化，翻身叩背，并采用體位引流、輔助排痰和俯臥位通氣等協(xié)助痰液排出。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，協(xié)助做好營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇與維護(hù)。做好口腔護(hù)理，進(jìn)行坐位、頭控訓(xùn)練及吞咽器官基礎(chǔ)訓(xùn)練。若病情需要，根據(jù)患者殘余尿量可行無(wú)菌間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)[55]。

3.2.2.1.10神經(jīng)調(diào)控治療

3.2.2.1.10.1無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療

3.2.2.1.10.1.1經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在pDoC患者原發(fā)病情穩(wěn)定及腦水腫消退后，可根據(jù)病情進(jìn)行多療程TMS治療。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

TMS通過(guò)電磁脈沖增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性突觸活動(dòng)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性[56-57]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是最常用的刺激模式，一般認(rèn)為高頻rTMS 具有皮質(zhì)興奮性效應(yīng)，低頻具有抑制性效應(yīng)。目前多使用高頻(5 Hz、10 Hz、20 Hz) rTMS刺激前額葉背外側(cè)區(qū)(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)、后頂葉皮質(zhì)(posterior parietal cortex,PPC)，刺激強(qiáng)度為80%～100%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，1 000～1 500 個(gè)脈沖，療程為1～20 d[57-58]。間歇爆發(fā)模式脈沖刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)可能也是一種有效的模式。MCS患者的總體獲益優(yōu)于VS/UWS患者。對(duì)具有靶區(qū)不穩(wěn)定病變、癲癇病史、治療部位顱骨缺損或體內(nèi)金屬植入物(包括帶有呼吸機(jī)、金屬氣管套管等)的患者慎用。

3.2.2.1.10.1.2經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在無(wú)禁忌證的前提下，可采用多靶點(diǎn)聯(lián)合刺激及長(zhǎng)時(shí)程tDCS治療pDoC患者。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

tDCS 利用低強(qiáng)度電流作用于特定腦區(qū)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)活動(dòng)，可能加強(qiáng)額頂網(wǎng)絡(luò)皮質(zhì)功能聯(lián)系，具有一定的促醒療效[33]。刺激靶區(qū)的選擇是產(chǎn)生療效的核心，推薦陽(yáng)極tDCS 刺激前額葉背外側(cè)區(qū)、初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)以及前額葉，每次20 min，電流密度40～56 μA/cm2，刺激10 d，可進(jìn)行1～2 個(gè)療程治療[59]。有癲癇病史或顱內(nèi)有金屬植入物的患者慎用。

3.2.2.1.10.1.3正中神經(jīng)電刺激(median nerve stimulation,MNS)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦可根據(jù)pDoC患者病情行多療程MNS治療。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

MNS 通過(guò)刺激正中神經(jīng)將神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至腦干、丘腦及大腦皮質(zhì)，達(dá)到改善腦血流、興奮腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)、提高皮質(zhì)興奮性等作用[60]。目前治療部位多選取利手側(cè)，參數(shù)設(shè)置主要為：頻率40 Hz，電流強(qiáng)度10～20 mA，脈沖寬度300 ms，每分鐘20～30 s，連續(xù)刺激3～8 h，每天1次，連續(xù)刺激2周為1個(gè)療程[61-62]，不良反應(yīng)罕見(jiàn)。刺激部位皮膚有破損或感染者，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.10.1.4經(jīng)耳迷走神經(jīng)電刺激(transcutaneous auricular vagus nerve stimulation,taVNS)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦taVNS 作為補(bǔ)充治療手段與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用改善pDoC患者的意識(shí)水平。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

taVNS 是一種新型的非侵入性腦刺激技術(shù)，可能通過(guò)刺激迷走神經(jīng)耳支，進(jìn)而通過(guò)孤束核、上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等激活突顯網(wǎng)絡(luò)、邊緣系統(tǒng)和內(nèi)感受系統(tǒng)等，提高皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)意識(shí)障礙的恢復(fù)[63]。常見(jiàn)刺激部位有耳甲腔、耳甲艇[64]，參數(shù)常采用頻率20～25 Hz，電流強(qiáng)度1～6 mA，脈沖寬度＜ 1000 μs，連續(xù)刺激30 min，每天1～2 次，療程4～8 周[65]。未來(lái)仍需進(jìn)一步的研究探索，以在特定條件下帶來(lái)最大的治療效果。刺激部位皮膚有破損或感染者，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.10.2有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療

3.2.2.1.10.2.1植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在常規(guī)康復(fù)及無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療無(wú)效時(shí)，充分評(píng)估后可依據(jù)患者病情考慮外科治療。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)、脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)和植入式迷走神經(jīng)電刺激(vagus nerve stimulation,VNS)等[33]。通過(guò)直接對(duì)意識(shí)相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行刺激與調(diào)節(jié)，達(dá)到促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的目標(biāo)。適用于病程超過(guò)3 個(gè)月，常規(guī)康復(fù)及無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療無(wú)效的MCS 患者，手術(shù)方式及類型根據(jù)病情確定[3]。植入式神經(jīng)調(diào)控的術(shù)后參數(shù)設(shè)置與程控具有較高的專業(yè)要求，原則上應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，或有其參與。

3.2.2.1.10.2.2植入式神經(jīng)調(diào)控術(shù)后康復(fù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦植入神經(jīng)調(diào)控設(shè)備的pDoC 患者，仍進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練前需認(rèn)真閱讀患者持有的植入設(shè)備使用說(shuō)明書，或咨詢手術(shù)醫(yī)生。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

近年來(lái)隨著外科植入式神經(jīng)調(diào)控臨床應(yīng)用日益增多，術(shù)后康復(fù)治療面臨新的挑戰(zhàn)。注意事項(xiàng)如下。①高壓氧治療：圍手術(shù)期后，可以接受高壓氧治療，但入艙前需要關(guān)閉刺激器，出艙后需使用程控儀重新開(kāi)啟刺激器。②針刺及透熱治療：可以接受相關(guān)治療，但在皮下埋置的刺激器及連接電纜通過(guò)的皮膚區(qū)域，禁止針刺及透熱治療，以免皮膚破損導(dǎo)致植入物感染；在植入?yún)^(qū)附近透熱治療時(shí)，需用一定厚度的衣物遮蓋，以防熱效應(yīng)損壞植入物。一般情況下，針刺、貼片及熱療等應(yīng)距離植入物10 cm 以上。③功能性電刺激(functional electric stimulation,FES)：由于同時(shí)多種電刺激的作用機(jī)制及效應(yīng)關(guān)系不明確，通常不建議同時(shí)進(jìn)行刺激，以免引起不必要的損害；進(jìn)行FES 時(shí)原則上停用植入刺激器，治療結(jié)束后再重新開(kāi)啟。④肢體活動(dòng)：圍手術(shù)期后可進(jìn)行常規(guī)肢體被動(dòng)活動(dòng)，但植入物放置及經(jīng)過(guò)區(qū)域應(yīng)避免過(guò)度牽拉，或皮膚表面多次摩擦，以避免皮膚破損，導(dǎo)致植入物外露。

3.2.2.1.11腦機(jī)接口(brain-computer interface,BCI)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦BCI 作為意識(shí)評(píng)估方法的一種補(bǔ)充，輔助診斷和評(píng)定pDoC患者的意識(shí)狀態(tài)。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

BCI 是指不依賴常規(guī)外周神經(jīng)和肌肉組織，在大腦與外部環(huán)境之間直接建立一種新型信息交流通道的技術(shù)[66]。目前基于EEG 的非侵入式BCI 系統(tǒng)的臨床應(yīng)用最為廣泛，已實(shí)現(xiàn)pDoC 患者的意識(shí)狀態(tài)檢測(cè)和輔助診斷，彌補(bǔ)傳統(tǒng)行為量表對(duì)意識(shí)評(píng)估的不足；同時(shí)也可應(yīng)用于pDoC患者的輔助交流和預(yù)后預(yù)測(cè)[67-68]。此外，已證實(shí)雙向-閉環(huán)BCI可依托反饋信息對(duì)大腦進(jìn)行干預(yù)，從而促進(jìn)大腦神經(jīng)重塑，有望成為pDoC 患者促醒康復(fù)治療的臨床輔助工具。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.12康復(fù)機(jī)器人技術(shù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦具有重癥康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)中心，在充分評(píng)估患者安全性后，早期開(kāi)展康復(fù)機(jī)器人輔助下活動(dòng)，同步實(shí)施個(gè)體化的音樂(lè)治療及神經(jīng)電磁刺激等，有效提高pDoC患者康復(fù)訓(xùn)練效率。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

康復(fù)機(jī)器人技術(shù)的核心為人機(jī)交互，可自動(dòng)執(zhí)行任務(wù)，幫助功能障礙者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[69]。pDoC 患者在病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行機(jī)器人輔助下直立訓(xùn)練和肢體被動(dòng)活動(dòng)，能預(yù)防和改善直立性低血壓、獲得性衰弱的臨床癥狀[70]。更重要的是，康復(fù)機(jī)器人輔助下的直立、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合音樂(lè)治療、神經(jīng)電刺激、運(yùn)動(dòng)意圖識(shí)別與人機(jī)交互控制，能更有效地加速運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的恢復(fù)，從而提高患者的意識(shí)水平，改善結(jié)局[71]。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。

3.2.2.2治療類(藥物治療)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在重度腦外傷所致的pDoC 患者中使用金剛烷胺改善意識(shí)水平。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持金剛烷胺(200～400) mg/d 可提高腦外傷后認(rèn)知和覺(jué)醒水平，在重度腦外傷患者中推薦使用[1]。其他作用于多巴胺能、兒茶酚胺能和膽堿能系統(tǒng)的藥物以及唑吡坦、巴氯芬等藥物也有臨床應(yīng)用報(bào)道，但需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[3]。

3.2.2.3健康促進(jìn)類(綜合管理)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦康復(fù)醫(yī)生對(duì)pDoC 患者進(jìn)行全面綜合的目標(biāo)化管理，為每位患者制訂個(gè)體化的管理方案和目標(biāo)。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

綜合康復(fù)管理需要康復(fù)醫(yī)生對(duì)pDoC 患者進(jìn)行全面綜合的目標(biāo)化管理，涉及診斷、營(yíng)養(yǎng)、呼吸、心率/血壓、皮膚、尿便控制、運(yùn)動(dòng)/姿勢(shì)控制、疼痛、痙攣、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生、家庭支持、出院計(jì)劃、決策制定等方面。盡早介入康復(fù)是關(guān)鍵，可有效預(yù)防并發(fā)癥，激活和提高殘存功能，增加感覺(jué)的輸入，促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)[72]。

3.3 特殊臨床問(wèn)題處理

3.3.1氣管套管的拔除

共識(shí)意見(jiàn)

推薦由康復(fù)醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、呼吸科或感染科醫(yī)師、心肺物理治療師、言語(yǔ)治療師和護(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，拔管前進(jìn)行全面的評(píng)估和呼吸康復(fù)，采取個(gè)體化拔管方案。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

快速安全地拔除氣管套管可促進(jìn)pDoC 患者的恢復(fù)并改善預(yù)后結(jié)局[73]。脫離機(jī)械通氣，臨床生命體征和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即可拔管[74]。拔管前需充分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、氣道通暢性、吞咽功能、咳嗽有效性和分泌物清除能力等[75]。漏氣試驗(yàn)陰性后采用封蓋或單向閥進(jìn)行封堵訓(xùn)練，觀察是否能夠耐受。對(duì)不能耐受者需內(nèi)窺鏡檢查確定原因并予以處理。胸廓牽伸技術(shù)、輔助靜態(tài)呼吸訓(xùn)練及體位排痰等訓(xùn)練可促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)，加速拔管。

3.3.2顱骨缺損的修補(bǔ)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦pDoC 患者在術(shù)后3 個(gè)月且顱內(nèi)情況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行修補(bǔ)。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

去骨瓣減壓術(shù)是減輕腦損傷后腦水腫、降低顱內(nèi)壓的常用手術(shù)方法，但顱骨缺損，腦水腫消退后大腦失去骨性保護(hù)，改變了顱內(nèi)生理環(huán)境，導(dǎo)致腦脊液、腦血流循環(huán)異常，腦組織隨體位變化向骨窗外膨出或凹陷，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[76]。因此，在原發(fā)腦損傷穩(wěn)定后應(yīng)行顱骨修補(bǔ)，以恢復(fù)顱腔完整性。一般術(shù)后3～6 個(gè)月為最佳時(shí)機(jī)，部分病例也可在3 個(gè)月內(nèi)早期修補(bǔ)[77]。常用修補(bǔ)材料為鈦合金材料，臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，組織相容性好，缺點(diǎn)是有透熱性，頭部CT、MRI檢查有偽影。聚醚醚酮(polyetheretherketone,PEEK)是近年應(yīng)用的新材料，塑形好，隔熱性強(qiáng)，影像檢查無(wú)偽影，但價(jià)格較高，臨床應(yīng)用時(shí)間短，缺乏相關(guān)并發(fā)癥的大樣本報(bào)道[78-79]。

3.3.3腦積水

共識(shí)意見(jiàn)

推薦高壓性腦積水行分流手術(shù)治療。單純腦室擴(kuò)大，顱壓正?；虻陀谡?，可行必要的檢查明確診斷并評(píng)估分流手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

腦損傷意識(shí)不恢復(fù)，或恢復(fù)后又出現(xiàn)意識(shí)水平下降，應(yīng)警惕腦積水可能。臨床常見(jiàn)高壓性腦積水，影像可見(jiàn)腦室擴(kuò)大或進(jìn)行性增大，伴腦室周圍腦脊液滲出，腰穿測(cè)壓超過(guò)200 mmH2O，應(yīng)行分流手術(shù)[80]。部分患者單純腦室擴(kuò)大，腰穿測(cè)壓正?；虻陀谡Ｖ?，不除外正常壓力或低壓性腦積水，應(yīng)依患者意識(shí)狀態(tài)、腦脊液放液或腰大池引流試驗(yàn)綜合判斷[81-82]。試驗(yàn)陽(yáng)性患者大多能從分流術(shù)中獲益。陰性結(jié)果患者可綜合影像、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及家屬意愿確定處置方式。腦積水手術(shù)常用腦室-腹腔分流術(shù)，部分也可采用腰大池-腹腔分流。使用可調(diào)壓分流閥有利于必要時(shí)進(jìn)行壓力調(diào)整。

3.3.4ICU 獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦在pDoC 患者病情初步穩(wěn)定后盡早行康復(fù)治療及訓(xùn)練，減少ICU-AW發(fā)生。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

由于嚴(yán)重原發(fā)病臥床，或因治療需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及制動(dòng)等處置后，出現(xiàn)全身性肌肉無(wú)力和萎縮，呼吸肌和全身近端肢體容易受累，發(fā)生呼吸困難、呼吸機(jī)撤離困難及四肢無(wú)力、癱瘓等，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，ICU 及住院時(shí)間延長(zhǎng)，病殘和死亡率增高等。pDoC患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，ICU-AW發(fā)生尤為普遍且隱蔽。病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。對(duì)意識(shí)部分恢復(fù)患者應(yīng)盡早協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練[83]。

3.3.5深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦對(duì)所有pDoC 患者行DVT 發(fā)生、復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并行預(yù)防措施。當(dāng)存在明顯的血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素/血栓癥狀嚴(yán)重時(shí)，建議積極治療。啟動(dòng)抗凝治療后經(jīng)評(píng)估可考慮早期適當(dāng)活動(dòng)。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

pDoC 患者是DVT 高危人群，可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。建議采用早期雙下肢抬高、被動(dòng)肢體活動(dòng)、按摩小腿三頭肌、間歇性充氣加壓、神經(jīng)肌肉電刺激、低分子肝素等進(jìn)行早期預(yù)防[84]?？墒褂贸暫虳-二聚體動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行臨床評(píng)估。急性孤立性下肢遠(yuǎn)端DVT，血栓范圍擴(kuò)展時(shí)可直接口服抗凝藥物或皮下低分子肝素抗凝治療[85]。若高危因素持續(xù)存在，在定期評(píng)估復(fù)發(fā)和出血基礎(chǔ)上抗凝時(shí)間應(yīng)超過(guò)3個(gè)月。出血風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)限期抗凝治療是高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的最佳選擇。廣泛下肢DVT 患者可選擇血栓清除外科手術(shù)治療。嚴(yán)重DVT 且絕對(duì)抗凝禁忌證者考慮下腔靜脈濾器置入(但應(yīng)盡早移除)。對(duì)抗凝藥物已達(dá)到治療水平或穩(wěn)定濃度且血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較低者，早期下床活動(dòng)有益于減輕疼痛、腫脹，減少血栓后綜合征，不會(huì)增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[86-87]。

3.3.6陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦通過(guò)臨床癥狀及PSH 評(píng)分量表(paroxysmal sympathetic hyperactivity-assessment measure,PSHAM)診斷，需排除癲癇。早期識(shí)別、積極治療對(duì)改善pDoC患者預(yù)后至關(guān)重要。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

PSH 是以陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度活躍為特征的臨床綜合征，包括發(fā)熱、呼吸頻率增快、心率增快、血壓升高、出汗及肌張力增高或痙攣，易被誤診為癲癇發(fā)作[88]。臨床主要通過(guò)癥狀及PSH-AM 診斷，但需經(jīng)EEG排除癲癇[89]。PSH的治療目標(biāo)是消除病因(減少腦水腫和控制顱內(nèi)高壓)和誘因(疼痛、尿潴留、吸痰、擦拭等)，控制癥狀及減少并發(fā)癥。藥物治療的作用靶點(diǎn)包括非選擇性β 受體、阿片受體、鈣離子通道、多巴胺D2 受體、γ-氨基丁酸-A/B受體等。

3.3.7營(yíng)養(yǎng)管理與胃腸康復(fù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦對(duì)pDoC 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)管理，按照個(gè)體化的需求補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)成分，達(dá)到理想的體質(zhì)量指數(shù)，改善患者的胃腸問(wèn)題。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

【說(shuō)明】

進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)管理，應(yīng)評(píng)估最適合的營(yíng)養(yǎng)途徑，選擇最適宜的食物，最后設(shè)定體質(zhì)量指數(shù)控制范圍或增減目標(biāo)值。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期開(kāi)始。不耐受鼻胃管喂養(yǎng)、反流/誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇鼻腸管或胃/腸造瘺術(shù)。保留經(jīng)口進(jìn)食能力者，應(yīng)積極接受吞咽功能評(píng)定和訓(xùn)練。營(yíng)養(yǎng)管理要保障營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量，能量供應(yīng)一般應(yīng)達(dá)到25～30 kCal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)。如存在發(fā)熱、肌張力增高等情況需適當(dāng)提高能量供應(yīng)[90]。

pDoC 患者極易出現(xiàn)胃腸問(wèn)題，與長(zhǎng)期臥床、應(yīng)用抗生素菌群失調(diào)、交感神經(jīng)興奮、營(yíng)養(yǎng)缺乏等因素有關(guān)，常需多因素干預(yù)。除藥物治療、調(diào)整體位等傳統(tǒng)方式外，還應(yīng)注意規(guī)范日常護(hù)理細(xì)節(jié)，并結(jié)合中醫(yī)、理療等方法，對(duì)患者進(jìn)行綜合細(xì)致的管理[91]。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法、干擾電以及脛神經(jīng)電刺激有助于改善胃腸功能障礙[92]。

3.3.8兒童pDoC康復(fù)

共識(shí)意見(jiàn)

推薦使用兒童版格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale for Pediatrics,GCS-P)、FOUR、兒童版昏迷恢復(fù)量表(Coma Recovery Scale for Pediatrics,CRS-P)和神經(jīng)電生理技術(shù)評(píng)估兒童pDoC 患者，采用無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療。

推薦強(qiáng)度：弱推薦

【說(shuō)明】

兒童pDoC 病因有創(chuàng)傷、感染、發(fā)育性疾病和先天性代謝病等。由于處在生長(zhǎng)發(fā)育期，兒童pDoC 的評(píng)估和治療較成人有較大差異。目前臨床主要采用行為量表評(píng)估聯(lián)合神經(jīng)電生理技術(shù)、腦成像進(jìn)行綜合評(píng)定。CRS-P 可提高評(píng)估準(zhǔn)確性。FOUR 適用于所有年齡段的患者，尤其不能配合的低齡患者[93]。部分早期pDoC 患兒可使用GCS-P。神經(jīng)電生理技術(shù)廣泛應(yīng)用于兒童pDoC的評(píng)估，具有低成本和無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[94-95]。

目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)針對(duì)兒童pDoC 治療的指南，迫切需要具有高度循證依據(jù)的干預(yù)措施。MNS、SSP、高壓氧、音樂(lè)療法、tDCS 和TMS 等多種治療方法已應(yīng)用于兒童pDoC 治療，且均取得一定療效。但需密切注意EEG檢查結(jié)果和臨床癲癇發(fā)作情況，同時(shí)做好定期評(píng)估。無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控容易實(shí)施且副作用較小，在臨床上易推廣。侵入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在兒童尚無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療無(wú)效時(shí)可考慮實(shí)施。

4 展望

由于pDoC 的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，其康復(fù)具有很多特殊性，也有很多的治療難點(diǎn)，不論是意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)機(jī)制與治療干預(yù)手段，還是各種功能障礙的康復(fù)，都需要我們不斷探索。隨著科技的發(fā)展，各種新技術(shù)和新方法也將為康復(fù)提供新的思路，為pDoC 患者帶來(lái)希望之光。此外，針對(duì)這類特殊人群的相關(guān)法律法規(guī)、倫理問(wèn)題，醫(yī)療保障體系的完善，適合的康復(fù)醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，伴隨終生的基本康復(fù)和基礎(chǔ)護(hù)理的延伸服務(wù)，都是亟待解決的問(wèn)題。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。