江雯 馬雨 何國琳 劉菁 劉子平 謝萍

1 病案摘要

患者,女,38歲,2021年7月4日因“孕29+2周中央型前置胎盤陰道流血3天”就診于四川大學華西第二醫(yī)院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,孕3產(chǎn)0,2005年人工流產(chǎn)一次,2018年因“不孕”于我院行宮腹腔鏡下分粘復孕術(shù)+子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),2019年試管嬰兒孕22+周死胎引產(chǎn)一次,2020年12月28日于我院移植1枚凍胚,現(xiàn)胚胎移植術(shù)后26+6周,核實孕周29+2周,入院前3天,患者突發(fā)無痛性陰道流血,量同平素經(jīng)量,產(chǎn)科彩超示:胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口。入院后先后予硝苯地平片、硫酸鎂、鹽酸利托君注射液、醋酸阿托西班注射液等藥物保胎治療,患者5日未解大便,口服乳果糖、外用開塞露罔效,時時欲解大便,但入廁努則即出血,腹脹甚,特邀中醫(yī)會診,會診目的:改善腹脹便秘,緩解臨廁出血危象,希望維持至33周后剖宮產(chǎn)。

2021年7月8日首診,患者29+6周孕,大便5日未解,使用開塞露后僅解少量羊屎狀硬結(jié)便,腹脹甚,每臨廁努則即陰道出血增多,伴不規(guī)則宮縮,察其舌紅,苔黃乏津,診其脈細弦滑。西醫(yī)診斷:中央型前置胎盤伴出血 重度便秘 G3P0+2 29+6周宮內(nèi)頭位單活胎先兆早產(chǎn) 高齡初產(chǎn)婦IVF-ET術(shù)后;中醫(yī)診斷為妊娠便秘,陰虛腸燥之證,以滋陰潤燥,增液行舟為大法,補瀉結(jié)合,方選加參增液湯加味治之。具體用藥如下:太子參30 g、炙黃芪20 g、玄參15 g、麥冬15 g、生地黃15 g、石斛15 g、玉竹15 g、熟大黃5 g、炮姜10 g。2劑免煎顆粒,水沖服,每日3次,1次1格,每次100 mL,飯后溫服。

患者服藥5次后仍未排便,排氣多,腹脹明顯緩解。服藥第6次后開始解便,解便順暢,量多質(zhì)常,無腹痛,陰道偶有少量血性分泌物,偶有宮縮,胎動正常。宿便已解,予前方去熟大黃、炮姜,加柏子仁,繼服4劑,每日可解少量大便,質(zhì)偏干。

2021年7月15日二診,患者30+6周孕,1天前下床解便,陰道出血約70 mL,伴不規(guī)律宮縮,上調(diào)鹽酸利托君注射液靜脈泵入抑制宮縮,絕對臥床后又訴自行解便困難,腹部脹氣,偶陰道少量血性分泌物,察其舌紅,苔白黃膩,診其脈細弦滑數(shù)。此為虛中夾實,陰虛腸燥,兼有濕熱、氣滯,故前方去玉竹,易太子參為南沙參,佐以木香治之。服藥后大便恢復正常,腹部脹氣明顯緩解。

2021年7月22日三診,患者31+6周孕,因自行停藥2天后病情反復,解便困難,量少,質(zhì)干,察其舌,紅苔黃乏津,診其脈細弦滑。仍為陰虛腸燥之證,患者數(shù)日大便未暢行,故又以一診方易太子參為南沙參養(yǎng)陰潤燥,增液行舟。服藥后次日解大便三次,量少,質(zhì)干,呈羊屎狀,患者無陰道出血。

2021年7月29日四診,患者32+6周孕,仍大便難,解少量羊屎狀大便,腹部稍感脹氣,口干喜飲,納可,眠稍差,小便調(diào),舌脈同前。此為陰虛腸燥兼有氣滯,予一診方去黃芪、太子參,加北沙參、木香、桔梗、萊菔子。服藥后腹脹緩解,大便改善,無陰道出血。

2021年7月31日,患者孕33+1周,夜間安靜休息時突發(fā)陰道流血約100 mL,上調(diào)鹽酸利托君持續(xù)靜脈泵入,宮縮仍無法抑制,急診行剖宮產(chǎn)術(shù),分娩壹活嬰,手術(shù)順利,術(shù)中未輸血,新生兒:Apgar評分:8-9-9,無嚴重合并癥并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后1天自行排氣,術(shù)后3天口服中藥1次后大便已解,質(zhì)常。

2 討論

2.1 本案疾病之險與治療之難

前置胎盤是妊娠期出血的重要原因,嚴重威脅著母嬰生命安全。前置胎盤國外發(fā)病率為0.3%～0.5%,國內(nèi)報道為0.24%～1.57%,其可能的病因為:子宮內(nèi)膜病變或損傷、胎盤異常、滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、輔助生殖技術(shù)[1-2]。中央型前置胎盤是前置胎盤中最兇險的類型,此類患者長期臥床,加之抑制宮縮藥物等影響,極易發(fā)生便秘,便秘又可能誘發(fā)宮縮加重出血等[3]。針對妊娠便秘,常通過增加纖維素和水分的攝入等合理膳食調(diào)節(jié),藥物治療以安全性好的乳果糖、聚乙二醇、容積性瀉藥為主,但不少患者重度便秘仍無法緩解,臨床治療棘手[4]。

本案患者系中央型前置胎盤出血伴重度便秘,且為高齡初產(chǎn)婦,既往曾行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),試管嬰兒孕22+周死胎引產(chǎn)一次,此次通過輔助生殖技術(shù)受孕,為珍貴兒,于孕29+2周因中央型前置胎盤反復陰道出血到我院住院治療,期間長期臥床,連續(xù)使用硫酸鎂、硝苯地平片、鹽酸利托君、阿托西班等多種藥物保胎,這些藥物在抑制宮縮的同時也抑制了胃腸平滑肌的蠕動,造成嚴重便秘。因灌腸可能誘發(fā)宮縮,該患者禁用灌腸,采用了安全性好的乳果糖口服,開塞露外用通便,但效果不佳。患者反復陰道出血伴不規(guī)則宮縮,加之重度便秘,腹脹努廁則出血加劇,時刻面臨著大出血被迫終止妊娠的險況,治療難在既要盡快使患者順利排便緩解腹脹,同時又不增加宮縮出血進而延長孕周。

2.2 治病求本,析因立法

對于本案所患“便秘”之病,中醫(yī)已有較全面的認識。早在漢代張仲景《傷寒論》就提出便秘當從陰陽分類,當從寒、熱、虛、實分析其不同的發(fā)病機制。后世醫(yī)家由此延襲,以虛實為綱,冷秘、熱秘、氣秘為實,治療以祛邪為主,分別予以瀉熱、溫通、理氣之法,同時配合通腑,標本兼治,邪去便通;虛證以養(yǎng)正為要,因陰陽氣血不足所致為虛秘,主以滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽之法,配以甘溫潤腸之品,標本兼治,正盛便通[5]。也有學者認為便秘因氣、津代謝異常,致大腸傳導功能失常,病機多以“氣機郁滯”和“熱盛津虧”為主。

妊娠便秘,因其特殊的生理特征又有其不同之處。中醫(yī)學認為孕時陰血下聚胞宮以養(yǎng)胎元,陰常不足,正如《沈氏女科輯要》所言“妊娠病源有三大綱:一曰陰虧,人身精血有限,聚以養(yǎng)胎,陰分必虧;二曰氣滯,腹中增一障礙,則升降之氣必滯;三曰痰飲,人身臟腑接攘,腹中遽增一物,臟腑之機括不靈,津液聚為痰飲”。有學者認為妊娠陰血不足,津血同源,血虛津虧,腸道失于滋養(yǎng)而致大便堅澀。脾胃氣虛,水谷精微化生不足,氣虛則大腸傳送糟粕無力,傳導失司[6-7]。也有學者[8]認為氣機升降的失調(diào)是導致妊娠便秘的主要原因之一,可通過益氣養(yǎng)血、增水行舟的方法,達到潤腸通便、恢復氣機升降及安胎的目的。妊娠期便秘主要可分為血虛津虧、血熱腸燥、肺脾氣虛、氣機郁滯等證型進行辨證論治,治療常以滋陰養(yǎng)血、滋腎健脾、調(diào)理氣機等方法治療,臨床療效較佳[9]。該孕婦陰道反復下血,耗傷陰血,陰虧液涸,腸道失于濡養(yǎng),腸燥則發(fā)為便秘;“無水舟?！?大腸傳導失司,氣機阻滯,故而腹脹。察其舌紅苔黃乏津,診其脈細弦滑,此為妊娠便秘,陰虛腸燥之證,故立滋陰潤燥,增液行舟為治療大法。

2.3 寓瀉于補,補瀉結(jié)合,有故無殞

寓瀉于補,以補為瀉。本案以加參增液湯為主方,方中玄參養(yǎng)陰增液,軟堅潤下,吳瑭言之“味苦咸微寒,壯水制火,通二便,啟腎水上潮于天,其能治液干,固不待言……”[10],生地黃養(yǎng)陰生津,補五臟內(nèi)傷不足,瀉脾胃中濕熱。麥冬甘寒滋潤,潤燥金而清水源。兩者相配,補肺陰,壯腎水,使金水相生,津自充而腸自潤[11]。輔以石斛、玉竹滋陰生津,諸藥合用大補陰津以增水,水足則舟自行。又因久臥耗氣,氣虛推動無力,則舟亦難行,故以黃芪益氣補虛,太子參性味平和,益氣生津,避免溫燥傷陰。由此,行舟之力與水道兼?zhèn)洹?/p>

補瀉結(jié)合,有故無殞。本案之急在大便數(shù)日未解,腹脹努廁則出血。宿便一日不下,定會徒增宮縮出血,急當解其燃眉之急,僅以增液行舟恐之效緩,治本同時亦當急則治其標。在建立治本當予滋陰潤燥,增液行舟的大法基礎(chǔ)上,適時予以瀉下之藥,兼顧緩其峻烈之弊。有孕之人予以瀉下之劑絕非禁忌,張景岳言“有是故而用是藥,所謂有病則病受之,故孕婦可以無損,而胎氣亦無損也”。以力緩之熟大黃瀉下熱結(jié),堅陰通利?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言大黃“蕩滌腸胃,通利水谷,調(diào)中化濕”,大黃并非為妊娠禁用,配以炮姜溫經(jīng)止血,一寒一熱,緩下宿便。患者于兩劑將盡之時方才瀉下宿便數(shù)次,腹脹緩解,且無泄瀉腹痛之弊。宿便排出通暢后去熟大黃、炮姜,易之柏子仁養(yǎng)心潤腸。二診察其舌苔轉(zhuǎn)膩,慮其兼有濕熱之邪,故去玉竹,易太子參為南沙參以益氣養(yǎng)陰,同時又兼化濕邪,佐以木香以行氣健脾。三診患者數(shù)日大便未暢行,故又以一診先服方瀉下燥結(jié),四診患者大便呈羊屎狀仍難解,舌苔乏津,陰虛腸燥較甚,且感腹脹,故去參、芪避之補而壅滯、溫燥傷陰之性,加重增液湯諸藥劑量,并合以北沙參加強養(yǎng)陰生津之功。“肺與大腸相表里”,以桔梗宣肺氣而通腑氣,炮姜劑量減半減其溫燥之性,以期增強熟大黃緩下之力?；颊呓?jīng)中醫(yī)四次會診,有效緩解便秘,成功延長孕周4周,達到會診期望孕周33+1周剖宮產(chǎn)分娩,母兒平安。本案“妙在寓瀉于補,以補藥之體,作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛”[10],“有故無殞亦無殞也”。