鮮于文翠，方 平，孫佳暉，單建波，陳佳樂

0 引言

在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，為便于手術(shù)操作，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血而提供清晰術(shù)野，術(shù)中往往需控制性降壓。右美托咪定和艾司洛爾分布半衰期短，清除快，不影響心輸出量，停止輸注后，血壓能夠快速恢復(fù)，常用于該手術(shù)的控制性降壓。但是這2種藥物造成的術(shù)中低血壓是否會使腦灌注壓降低，進而導(dǎo)致腦氧供需失衡；同時，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的側(cè)臥體位，可使患者通氣血流比例失調(diào)，發(fā)生低氧血癥。上述2種情況是否會加重腦氧供需失衡，進而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能損傷，目前仍不明確。因此，本研究通過采用無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測區(qū)域腦組織氧飽和度技術(shù)，持續(xù)監(jiān)測腦組織氧供狀態(tài)，以及應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分的方法，對比分析右美托咪定和艾司洛爾對全麻下側(cè)臥位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者rScO2和術(shù)后認知功能的影響，以期為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中控制性降壓的藥物選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年3-6月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院擇期全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者60例，男31例，女29例，年齡20～65歲，體重指數(shù)(Body mass index，BMI)18～29 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，受教育程度初中以上。排除標準：①近半年內(nèi)有嚴重心肺腦血管疾病史；②既往精神病史；③視聽障礙者；④術(shù)前MMSE評分≤23分；⑤嚴重心律失常或竇緩；⑥嚴重肝腎功能損害；⑦中重度貧血者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：KY2022PJ053)，患者均簽署知情同意書。根據(jù)降壓藥物，采用隨機數(shù)字表法入組右美托咪定組或艾司洛爾組，每組30例。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成，均采用氣管插管全身麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，開放上肢外周靜脈通路，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓力。用酒精棉球清潔患者前額皮膚，并將無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測儀探頭置于患者前額雙側(cè)眉弓上方，麻醉誘導(dǎo)前，予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，5 min后記錄rScO2的基礎(chǔ)值(每間隔2 s記錄1次，左右各記錄5個數(shù)值，再取左右兩側(cè)10個數(shù)值的平均值作為基礎(chǔ)值)。誘導(dǎo)方案如下：咪達唑侖2 mg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行全麻誘導(dǎo)，持續(xù)泵注0.15～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～12 mg/(kg·h)丙泊酚，間斷追加羅庫溴銨維持肌松，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)PETCO2保持在35～45 mmHg。側(cè)臥位擺放完畢后，兩組分別采用如下方式進行控制性降壓：右美托咪定組負荷劑量1 μg/kg右美托咪定10 min之內(nèi)輸注，維持0.2～0.6 μg/(kg·h)(濃度4 mg/ml)；艾司洛爾組負荷劑量艾司洛爾0.5 mg/kg(稀釋至同等劑量，注射時間超過1 min)，維持0.4～0.8 μg/(kg·h)(濃度4 mg/ml)；兩組均控制MAP≥基礎(chǔ)值的70%，且MAP≥60 mmHg。根據(jù)MAP調(diào)整速度。未達理想血壓，則采用烏拉地爾靜注進行輔助降壓。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測rScO2，根據(jù)術(shù)前測定的rScO2基礎(chǔ)數(shù)值，當rScO2<基礎(chǔ)值的80%或者rScO2絕對值<60%且持續(xù)時間>10 s時，在排除探頭脫落等外在因素后，可認為發(fā)生了大腦去飽和事件(CDEs)，并逐步恢復(fù)血壓至術(shù)前基礎(chǔ)血壓的90%，直至 rScO2≥基礎(chǔ)值的80%或者絕對值≥60%。認知功能障礙使用MMSE評分測定，主要根據(jù)患者定向力、記憶力、注意力和計算力、語言、回憶能力及結(jié)構(gòu)能力等6個方面對患者進行評估，<24分可認為認知功能障礙[1]。

1.3 觀察指標 主要觀察指標：入室吸氧5 min(T0，基礎(chǔ)值)、改側(cè)臥位5 min(T1)、降壓15 min(T2)、降壓30 min(T3)、降壓45 min(T4)、降壓結(jié)束并改平臥位5 min(T5)、拔管10 min(T6)的MAP、HR、rScO2值；rScO2下降最大百分比、CDEs發(fā)生次數(shù)。次要觀察指標：麻醉時間、手術(shù)時間、控制性降壓時間、術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的MMSE評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、降壓時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(min)

2.3 兩組患者MAP比較 與T0時比較，兩組患者T1～T5時MAP降低(P<0.05)，T6時恢復(fù)至基礎(chǔ)值。T0～T6兩組MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時刻平均動脈壓比較(mmHg)

2.4 兩組患者HR比較 與T0時比較，兩組患者T1～T5時HR降低(P<0.05)，T6時基本恢復(fù)至基礎(chǔ)值；T3、T4時右美托咪定組HR低于艾司洛爾組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者各時刻呼吸頻率比較(次/min)

2.5 兩組患者rScO2比較 與T0時比較，兩組患者T1～T5時rScO2降低(P<0.05)，T6時恢復(fù)至基礎(chǔ)值；T3、T4時右美托咪定組rScO2值高于艾司洛爾組(P<0.001)。見表5。

表5 兩組患者局部腦血氧飽和度比較(%)

2.6 兩組患者術(shù)中 rScO2最低值、最低值較基礎(chǔ)值下降最大百分比比較 右美托咪定組術(shù)中rScO2最低值高于艾司洛爾組，最低值較基礎(chǔ)值下降最大百分比低于艾司洛爾組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)中局部腦血氧飽和度最低值、最低值較基礎(chǔ)值下降最大百分比比較

2.7 兩組患者術(shù)中CDEs發(fā)生情況 右美托咪定組有2例發(fā)生CDEs(6.7%)，艾司洛爾組有8例發(fā)生CDEs(26.7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.32，P=0.038)。右美托咪定組有1例需要介入處理，艾司洛爾組有2例需要處理1次，1例需要處理2次，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.8 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d MMSE評分 兩組術(shù)前1 d與術(shù)后1 d、2 d、3 d組間及組內(nèi)MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者術(shù)后3 d簡易智能精神狀態(tài)檢查評分(分)

3 討論

近年來肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被廣泛運用于臨床，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗，通常使用沙灘椅位或側(cè)臥位，而這兩種體位在麻醉狀態(tài)下均可使部分患者MAP、HR、rScO2發(fā)生不同程度的變化[2]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，控制性降壓麻醉是其獲得清晰可見度最有效的方法[3]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用[4-5]。右美托咪定可以降低圍手術(shù)期血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，減輕手術(shù)刺激引起的高血壓反應(yīng)[6]。艾司洛爾是一種心臟選擇性β1受體阻滯劑，主要通過心臟競爭兒茶酚胺結(jié)合位點而抑制β1受體，臨床常用于控制心率和血壓。有文獻報道，當給予艾司洛爾負荷劑量并維持至血漿濃度達穩(wěn)態(tài)后，HR、收縮壓(SBP)和MAP均明顯下降[7-8]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組與艾司洛爾組患者在各時刻血壓控制平穩(wěn)，雖有發(fā)生術(shù)中低血壓的情況，但持續(xù)時間短，予血管活性藥后可及時糾正。當停止降壓，MAP值均恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)值。右美托咪定與艾司洛爾因其藥理特性會不同程度地使心率減慢。本研究結(jié)果顯示，在T3、T4時刻，右美托咪定組的平均心率明顯低于艾司洛爾組，可能是因為艾司洛爾半衰期比右美托咪定短，同時清除率更快，在體內(nèi)不會產(chǎn)生藥物蓄積情況[5-7,9]。

患者在進行麻醉誘導(dǎo)后改側(cè)臥位，側(cè)臥位時，重力是引起肺部血流灌注再分布的主要因素，還有藥理和生理病理等次要因素，最終使患者通氣/血流比值發(fā)生變化，使血液氧分壓下降，從而間接影響患者腦氧供。加之術(shù)中為了提高術(shù)者手術(shù)視野清晰度，減少出血，行控制性降壓，二者結(jié)合會使患者血流動力學(xué)及腦氧代謝發(fā)生改變，增加術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，在T1時，兩組患者MAP、HR、rScO2較基礎(chǔ)狀態(tài)T0時刻下降(P<0.05)。在Meex等[2，14]的研究中，主要比較了清醒志愿者與接受麻醉的患者分別在沙灘椅位和側(cè)臥位時 rScO2的變化，其中有6%的患者在麻醉狀態(tài)下側(cè)臥位時 rScO2值與基線值相比下降了20%，且麻醉狀態(tài)下的患者比清醒志愿者下降程度更明顯。rScO2數(shù)值能很好地反映腦氧代謝和腦氧供給情況，可作為麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期判斷患者是否發(fā)生腦缺血和腦過度灌注不良等事件的重要評價指標[13-14]。

本文研究結(jié)果顯示，兩組各時間點rScO2值較術(shù)前均降低，但T3、T4時右美托咪定組rScO2均值高于艾司洛爾組，且右美托咪定組在T4時刻最低均值高于艾司洛爾組。右美托咪定組 rScO2較基礎(chǔ)值下降的最大百分比低于艾司洛爾組。此結(jié)果可能歸因于右美托咪定具有一定的腦保護作用，右美托咪定可有效預(yù)防患者血清S100β和 NSE水平升高，預(yù)防神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元損害，保護患者腦組織[15-16]。

本研究中，兩組患者均發(fā)生了CDEs事件，且右美托咪定組CDEs發(fā)生率(6.7%)低于艾司洛爾組(26.7%)，均在給予血管活性藥物之后逐漸恢復(fù)至正常。本研究采用MMSE評分評估認知功能。兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、2 d、3 d MMSE評分在組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者均未發(fā)生術(shù)后認知功能障礙。這一方面是CDEs事件處理適當；另一方面，術(shù)中適當監(jiān)測rScO2值，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，保持術(shù)中足夠的腦灌注和氧合，從而保護神經(jīng)系統(tǒng)免受損傷，對于老年患者更有助于減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生[17-18]。

4 結(jié)論

綜上所述，右美托咪定和艾司洛爾均可安全有效地用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)控制性降壓。側(cè)臥位可使rScO2值稍降低?？刂菩越祲浩陂g，右美托咪定降低rScO2值程度較艾司洛爾輕。兩種藥物均沒有對術(shù)后認知功能障礙產(chǎn)生明顯的影響，但右美托咪定對于腦保護作用更優(yōu)于艾司洛爾。