郭二華，張艷華，王世榮

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是與腎功能異常和進(jìn)行性的腎小球濾過率（GFR）下降相關(guān)的一系列病理生理過程（病程＞3個月）。該病病因主要與IgA腎病等原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓性腎損害、慢性腎盂腎炎等腎小管間質(zhì)疾病、缺血性腎病、多囊腎等有關(guān)，可伴有乏力、惡心、嘔吐、貧血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、嗜睡、昏迷、驚厥等全身各系統(tǒng)癥狀，病情發(fā)展至3～4期[估算的GFR（eGFR）為15～59 m L/（min · 1.73 m2）]后，并發(fā)癥明顯增多，嚴(yán)重危害患者的生命及生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致死亡率明顯升高。近年來，中醫(yī)在治療CKD方面凸顯優(yōu)勢，治法包括口服中藥飲片、中成藥，以及結(jié)腸透析、穴位貼敷、針灸等。本研究觀察降濁解毒膠囊聯(lián)合機(jī)器法結(jié)腸透析治療3～4期CKD患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月于山西省中醫(yī)院腎病二科治療的3～4期CKD患者91例作為研究對象，其中男54例，女37例，年齡23～77歲，平均（48.97±11.75）歲，病程3～13年，平均（6.89±2.89）年。按隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為對照組44例和觀察組47例。對照組男26例，女18例，平均年齡（48.79±10.41）歲，平均病程（6.86±2.92）年。觀察組男28例，女19例，平均年齡（49.14±12.87）歲，平均病程（6.93±2.85）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求[1]。①具有社會及科學(xué)價值，通過本研究為以后CKD的治療提供科學(xué)有效的治療方案，延緩腎病的進(jìn)展。②降濁解毒膠囊是山西省中醫(yī)院自主研發(fā)的臨床制劑，已應(yīng)用于臨床數(shù)年，機(jī)器法結(jié)腸透析治療設(shè)備及技術(shù)成熟可靠，也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。前期研究表明，采用降濁解毒膠囊及機(jī)器法結(jié)腸透析治療CKD有一定的療效，且無明顯不良反應(yīng)。③本研究臨床數(shù)據(jù)均從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲得，包括一般情況及實驗室檢查指標(biāo)等，不記姓名，保證個人隱私不泄露。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）推薦的CKD的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。①CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：白蛋白尿、尿沉渣、腎小管功能等腎功能指標(biāo)異常導(dǎo)致的電解質(zhì)異常及其他異常；腎臟組織病理學(xué)異常；影像學(xué)檢查提示腎臟結(jié)構(gòu)功能異常，有腎移植經(jīng)歷；GFR降低[GFR＜60 m L/（min·1.73 m2）]。其中任何1項指標(biāo)持續(xù)超過3個月即可診斷。②CKD分期：G1期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；G2期：60 mL/（min·1.73 m2）≤GFR≤89 mL/（min·1.73 m2）；G3A期：45 m L/（m in·1.73 m2） ≤ GFR ≤ 59 m L/（min·1.73 m2）；G3B期：30 m L/（min·1.73 m2） ≤GFR≤ 44 mL/（min·1.73 m2）；G4期：15 mL/（min·1.73 m2）≤GFR≤29 m L/（m in·1.73 m2）；G5期：GFR＜15 m L/（m in·1.73 m2）。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：疾病部分》中腎系病類關(guān)于慢性腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。慢性腎衰系腎病日久致腎氣衰竭，氣化失司。證候辨證要點：脾腎氣虛兼濁毒瘀阻。主癥：疲倦乏力，氣短懶言，食少納差，腰酸膝軟，面色晦暗，惡心，嘔吐。次癥：脘腹脹滿，大便稀，口淡不渴，肌膚甲錯，肢體麻木。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期為3～4期[GFR為 15～59 m L/（min·1.73 m2）]；年 齡18～80 歲；患者及其家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 行血液透析或腹膜透析者；合并急性腎損傷、重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷感染者；近期行外科手術(shù)者；合并胃腸道等臟器腫瘤、乙型病毒性肝炎等傳染類疾病、急性心肌梗死等嚴(yán)重的心腦血管疾病及其他的代謝性疾病者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 ①調(diào)攝飲食：包括低鹽飲食、低脂飲食、低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食方案等。②對癥治療：包括控制血壓、血糖水平，糾正腎性貧血、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。

2.2 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用口服降濁解毒膠囊治療。降濁解毒膠囊（山西省中醫(yī)院東山制劑室，批準(zhǔn)文號晉AZ20090346，0.5 g/粒）口服，每次4粒，每日3次。治療4周。

2.3 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用口服降濁解毒膠囊聯(lián)合機(jī)器法結(jié)腸透析治療。機(jī)器法結(jié)腸透析分為3步：①將溫水（溫度控制在37 ℃左右）灌入患者腸道進(jìn)行腸道清洗；②將結(jié)腸透析液灌入腸道，保留8～10 m in后排出體外，反復(fù)數(shù)次；③將中藥灌腸液（方藥組成：大黃30 g，附片15 g，煅牡蠣100 g，黃連片15 g，紅花30 g，蒲公英60 g，側(cè)柏葉60 g，金銀花30 g，黃芪60 g，六月雪60 g，苦參60 g）。由山西省中醫(yī)院煎藥房煎制200 m L導(dǎo)入腸道內(nèi)，保留30 min，隔日1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①實驗室指標(biāo)。分別于治療前后抽取兩組患者晨起靜脈血，檢查血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血紅蛋白（HGB）水平，以簡化MDRD公式計算eGFR。②中醫(yī)癥狀積分。中醫(yī)癥狀（頭暈、疲倦乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、納差、口干、口苦、惡心、嘔吐、脘腹脹滿不適、夜尿清長、大便不實、大便干結(jié)、肢體水腫）按無、輕度、中度、重度4級分別計為0、1、2、3分。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。顯效：中醫(yī)癥狀積分減少≥60%，Scr降低≥20%，GFR增加≥20%；有效：30%≤中醫(yī)癥狀積分減少＜60%，10%≤Scr降低＜20%，10%≤GFR增加＜20%；穩(wěn)定：中醫(yī)癥狀積分減少＜30%，Scr無增加或降低＜10%，GFR無降低或增加＜10%；無效：中醫(yī)癥狀無改善或加重，Scr增加，GFR降低。符合中醫(yī)癥狀積分項，具備Scr項或GFR項中的1項，即可判定?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)＋穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）實驗室指標(biāo)比較 治療前，兩組患者Scr、BUN水平及eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Scr、BUN水平均較治療前明顯降低，eGFR較治療前明顯升高，且觀察組上述指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療前后，兩組患者HGB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

血紅蛋白（g/L）觀察組 47 治療前 21.50±4.79 103.10±6.78治療后 24.41±5.47△▲ 104.63±15.61對照組 44 治療前 21.66±5.10 102.05±5.95治療后 23.81±7.08△ 103.48±6.87血尿素氮（mmol/L）觀察組 47 治療前 252.54±44.92 15.81±2.89治療后 226.52±42.36△▲ 13.33±2.82△▲對照組 44 治療前 260.89±39.73 16.27±2.71治療后 244.92±46.24△ 15.17±3.28△組別 例數(shù) 時間 估算的腎小球濾過率[m L/（m in·1.73 m2）]組別 例數(shù) 時間 血肌酐（μmol/L）

（2）中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 47 17.51±3.90 11.53±4.66△▲對照組 44 17.09±3.56 13.80±5.09△

（3）臨床療效比較 觀察組總有效率為82.98%（39/47），高于對照組的63.64% （28/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組3～4期慢性腎臟病患者臨床療效比較

4 討論

據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查表明，CKD患病人數(shù)每年明顯增加，全球患病率高達(dá)14.3%[5]。CKD存在患病率高、知曉率低、預(yù)后差及醫(yī)療費用高等特征，次于急性心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病及2型糖尿病、癌癥，也是嚴(yán)重影響人類健康的一種疾病[6]。CKD屬中醫(yī)“慢性腎衰”范疇，辨證可分為正虛及邪實證，正虛證包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證等，邪實證包括濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、濁毒證等，臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜。降濁解毒膠囊主要成分為黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、大黃、丹參、姜半夏、益母草、川芎、草果、砂仁、醋穿山甲、靈芝、厚樸、枸骨葉。其中黃芪補(bǔ)氣升陽，為補(bǔ)藥之長，具有提高細(xì)胞免疫及體液免疫功能、調(diào)節(jié)血壓和血糖、保護(hù)心肌細(xì)胞和延緩腎功能進(jìn)展等作用[7]。靈芝可補(bǔ)腎益血、滋補(bǔ)強(qiáng)壯、扶正固本，具有調(diào)節(jié)自身免疫、降低血糖、降低血脂、抗氧化、保護(hù)腎臟結(jié)構(gòu)及功能等作用[8]。大黃具有清熱祛毒、泄下導(dǎo)滯、活血化瘀等作用，其成分大黃素具有抑制腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生肥大和增生改變，降低細(xì)胞高代謝和腎小球高濾過狀態(tài)，減輕腎小球發(fā)生硬化的作用[9]。川芎、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸等藥活血化瘀，其中丹參可改善腎臟微循環(huán)，增加腎臟血流量，抑制脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生，調(diào)節(jié)腎表達(dá)的致纖維化因子和抗纖維化因子的動態(tài)平衡[10]。姜半夏、草果、厚樸、砂仁辛溫芳香，有燥濕和胃、化濁理氣之功。枸骨葉清熱養(yǎng)陰，益腎。諸藥共奏益氣活血、和胃降濁之功，可用于治療慢性腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥及尿毒癥早期氣虛血瘀、濕毒內(nèi)阻者。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器法結(jié)腸透析對延緩腎病患者腎功能的進(jìn)展有積極作用[11]。機(jī)器法結(jié)腸透析治療CKD患者，分3步治療。第1步通過腸道清洗有效清除腸道宿便，充分?jǐn)U大結(jié)腸黏膜的可透析面積；此外，結(jié)腸黏膜面積大且血流豐富，可作為半透膜，經(jīng)過腸道清洗與結(jié)腸透析后，中藥灌腸液接觸面積增大，腸腔內(nèi)停留的時間延長，更加有效地發(fā)揮治療效果，從腸道排出毒素。中藥灌腸方由大黃、附子、煅牡蠣、黃連、紅花、蒲公英、側(cè)柏葉、金銀花、黃芪、六月雪、苦參組成，有通腑利濕、降逆泄?jié)帷⒁鏆饣钛?，可促進(jìn)腸道排毒，抑制蛋白分解，改善氨基酸代謝，進(jìn)而延緩腎功能進(jìn)展[12]。

本研究結(jié)果表明，3～4期CKD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予口服降濁解毒膠囊聯(lián)合機(jī)器法結(jié)腸透析臨床療效明顯，治療后觀察組BUN、Scr及中醫(yī)癥狀積分明顯降低，eGFR明顯升高，總有效率較高，提示該法治療CKD有一定優(yōu)勢。時蔡林等[13]研究發(fā)現(xiàn)采用口服腎衰寧膠囊聯(lián)合高位結(jié)腸透析治療2～3期CKD，可改善患者腎功能，與本研究有相似之處。本研究存在觀察患者數(shù)少、無多中心研究、觀察時間短等缺點，且未進(jìn)行分子機(jī)制方面的研究，未來可開展對不同證型患者采用不同的灌腸方治療的研究，以及建立多中心研究，獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，并進(jìn)一步加大對降濁解毒膠囊聯(lián)合機(jī)器法結(jié)腸透析的基礎(chǔ)研究。