李宏媛，張 靜

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

腦卒中是致殘率、發(fā)病率均較高的腦血管疾病，存在中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受損，且一些損傷與吞咽控制有關(guān)，腦卒中后容易造成吞咽時(shí)序性差，延長食團(tuán)在咽期、口腔期傳遞時(shí)間，形成吞咽障礙[1]。腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）表現(xiàn)為舌、咽喉、下頜、食管、雙唇等口咽器官功能受損，容易誘發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁等心理障礙，故需盡早治療。當(dāng)前，西醫(yī)通常采用吞咽功能訓(xùn)練治療，能夠增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力，減少咽部、口腔肌群廢用性萎縮。有報(bào)道指出，中醫(yī)治療DAS具有獨(dú)特優(yōu)勢，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用中藥內(nèi)服外用治療，有良效[2]?；诖?，本研究就中藥冷熱刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療痰瘀互結(jié)型DAS患者的療效展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2021年5月在山西省中醫(yī)院治療的100例痰瘀互結(jié)型DAS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡44～78歲，平均（60.4±5.9）歲；病程10～83 d，平均（46.9±5.7）d；腦卒中類型：腦出血20例，腦梗死30例。觀察組男26例，女24例；年齡45～76歲，平均（59.6±6.0）歲；病程12～84 d，平均（47.4±5.3）d；腦卒中類型：腦出血18例，腦梗死32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究方案符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》診斷：咽反射減弱或消失，下頜反射亢進(jìn)，軟腭反射減弱或消失，語言、發(fā)音障礙，飲水嗆咳，吞咽、咀嚼困難，面肌、舌肌等運(yùn)動(dòng)障礙，無舌肌震顫、萎縮，病理腦干反射陽性[3]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》辨為痰瘀互結(jié)證，癥見失語或舌強(qiáng)語謇，口眼斜，肢體麻木，半身不遂，舌紫暗，苔膩，脈弦滑[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 基于臨床檢查（如MRI、CT、電視透視吞咽檢查）及上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能夠配合功能評(píng)定；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；患者知情同意，自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度感染者；腦卒中前伴有聲帶等發(fā)音組織器質(zhì)性損害者；哺乳期或妊娠期女性；咽部肌群、食管病變者；腦出血、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腦干炎癥、顱腦外傷等非腦卒中原因所致的吞咽障礙者；感覺性失語，或完全性失語者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 僅行吞咽功能訓(xùn)練。①舌部訓(xùn)練：讓患者將舌頭伸出嘴外并用力向上，之后操作者用壓舌板將舌頭向下壓，每日10次，每次8 s。②唇部訓(xùn)練：晨起、午睡起床后指導(dǎo)患者進(jìn)行“yi”“wu”等發(fā)音練習(xí)，每個(gè)音符10次，每次持續(xù)10 s，每日兩次。③聲帶訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣后憋氣5 s，促進(jìn)聲門閉鎖，同時(shí)練習(xí)咳嗽，每日3次，每次10 min。治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥冷熱刺激法治療。中藥處方：黃芪30 g，附片、山萸肉、生半夏各15 g，膽南星、生川烏、干姜各12 g，白附子9 g，炙甘草6 g。上述中藥用水煎煮30 m in，取藥汁250 m L，其中200 m L藥汁用于熱刺激，另外50 m L藥汁置入冰箱冷藏且用于后續(xù)冷刺激。操作流程：以蘸有藥汁的冰棉棒刺激患者的軟腭、咽后壁、后腭弓、前腭等部位，讓患者吞咽，咽下冰化水，之后在甲狀軟骨-下頜處外敷熱中藥汁，配合吞咽訓(xùn)練反復(fù)操作，每日兩次，每次30 min。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者治療前后吞咽造影檢查（VFSS）、Burke吞咽障礙篩查量表（Burke）、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分。VFSS評(píng)分總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越好。Burke評(píng)分總分7分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽障礙越嚴(yán)重。SSA評(píng)分分值范圍18～46分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能差。②比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWALQOL）評(píng)分。NIHSS含構(gòu)音障礙、面癱、肢體共濟(jì)失調(diào)等項(xiàng)目，總分45分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越重。SWAL-QOL含有進(jìn)食時(shí)間、吞咽負(fù)擔(dān)等項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。③比較兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果。Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，無法全部飲完水；Ⅳ級(jí)：有嗆咳，兩次以上飲完水；Ⅲ級(jí)：有嗆咳，但能1次緩慢飲完水；Ⅱ級(jí)：輕度吞咽困難，無嗆咳，兩次以上飲完水；Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)一次性飲完水，同時(shí)無嗆咳。④臨床療效。無效：吞咽障礙未見好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無進(jìn)步；有效：吞咽障礙有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1級(jí)；顯效：吞咽障礙顯著好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高兩級(jí)以上；痊愈：吞咽障礙消失，同時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）VFSS、Burke、SSA評(píng)分比較 治療前，兩組患者VFSS、Burke、SSA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VFSS評(píng)分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者Burke、SSA評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組痰瘀互結(jié)型腦卒中后吞咽障礙患者治療前 后吞咽造影檢查、Burke吞咽障礙篩查量表、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組痰瘀互結(jié)型腦卒中后吞咽障礙患者治療前 后吞咽造影檢查、Burke吞咽障礙篩查量表、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較（分，±s）

注：1. VFSS，吞咽造影檢查；Burke，Burke吞咽障礙篩查量表；SSA，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表。2. 與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VFSS評(píng)分 Burke評(píng)分 SSA評(píng)分觀察組 50 治療前 2.39±0.45 5.47±1.03 30.49±4.12治療后 6.48±0.98△▲ 2.28±0.55△▲ 21.25±1.66△▲對(duì)照組 50 治療前 2.45±0.44 5.41±1.01 30.37±4.27治療后 4.36±0.78△ 3.49±0.85△ 25.45±2.75△

（2）NIHSS、SWAL-QOL評(píng)分比較 治療前，兩組患者NIHSS、SWAL-QOL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者SWAL-QOL評(píng)分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組痰瘀互結(jié)型腦卒中后吞咽障礙患者 治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組痰瘀互結(jié)型腦卒中后吞咽障礙患者 治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（分，±s）

注：1. NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；SWAL-QOL，吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表。2. 與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 NIHSS評(píng)分 SWAL-QOL評(píng)分觀察組 50 治療前 22.32±4.28 54.56±5.26治療后 5.21±1.08△▲ 79.73±8.88△▲對(duì)照組 50 治療前 22.25±4.84 54.98±5.43治療后 12.16±2.38△ 68.58±7.15△

（3）洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 治療前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況較治療前改善（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組痰瘀互結(jié)型腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較（例）

（4）臨床療效比較 觀察組總有效率為94.00%（47/50），高于對(duì)照組的78.00% （39/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組痰瘀互結(jié)型腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

腦卒中是多發(fā)性腦組織損傷性疾病，與腦血管破裂、阻塞后腦部血液循環(huán)障礙造成局灶性神經(jīng)功能損傷有關(guān)，具有復(fù)發(fā)率、致殘率雙高的特征，同時(shí)由于腦卒中容易損傷大腦皮層，導(dǎo)致大腦腦干、皮部異常，影響口咽功能，所以容易伴有吞咽障礙[5]。吞咽是軀體常見反射，而吞咽障礙主要是指雙唇、咽喉、舌、食管等器官功能、結(jié)構(gòu)受損，無法有效、安全地將食物輸送至胃內(nèi)。DAS不僅會(huì)誘發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，還會(huì)延長住院時(shí)間，降低患者的生活質(zhì)量，故需盡早治療。當(dāng)前，西醫(yī)針對(duì)DAS通常采取控制腦水腫、改善腦循環(huán)、修復(fù)腦神經(jīng)等措施，如吞咽功能訓(xùn)練能夠鍛煉面部麻痹的肌肉，調(diào)節(jié)吞咽肌肉動(dòng)作協(xié)調(diào)性與靈活性，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，從而恢復(fù)吞咽功能[6]。因吞咽神經(jīng)生理機(jī)制具有復(fù)雜性，加之尚未完全清楚吞咽相關(guān)生物機(jī)械學(xué)原理，故吞咽功能訓(xùn)練的具體方法尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致療效欠佳。因此，臨床需完善DAS治療方案。

DAS歸屬于中醫(yī)“舌強(qiáng)不語”“喉痹”等范疇，發(fā)病部位在腦，吞咽障礙是腦病之體現(xiàn)。因臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，陰陽失衡，氣血不暢，無法濡養(yǎng)舌根，故見發(fā)音困難、吞咽障礙，治療宜痰瘀同治。中藥冷熱刺激法選用五生飲加減，方中生半夏化痰散結(jié)，膽南星、白附子祛風(fēng)止痙、化痰散結(jié)，干姜溫中散寒，附子散寒止痛，生川烏祛風(fēng)除濕，黃芪補(bǔ)氣生血，山茱萸補(bǔ)益肝腎，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)止痙、活血化瘀、散寒除濕之效。以冷熱交替刺激頜面部、口腔肌群，其中熱刺激能夠促進(jìn)局部肌群氣血流動(dòng)，冷刺激能夠借助刺激口咽部誘發(fā)吞咽反射，冷熱交替可以借助溫度刺激、機(jī)械刺激、壓力刺激的作用，增強(qiáng)區(qū)域神經(jīng)末梢敏感性，并且能改善咽喉部溫度、壓力感受器，進(jìn)而誘發(fā)吞咽反射，提高頰部、口腔等處的協(xié)調(diào)性，恢復(fù)吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組VFSS、Burke、SSA、NIHSS評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總有效率高于對(duì)照組，與 王敏等[7]研究結(jié)果報(bào)道一致，證實(shí)中藥冷熱刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療痰瘀互結(jié)型DAS療效顯著。DAS患者通常需要經(jīng)留置胃管、胃造瘺進(jìn)食，上述方法并發(fā)癥多且有諸多弊端，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。當(dāng)前，臨床可以通過腦卒中影響量表、健康調(diào)查簡表評(píng)估患者的生活質(zhì)量，但上述量表對(duì)DAS缺乏敏感性。本研究所選的SWAL-QOL依據(jù)多元統(tǒng)計(jì)分析原理，憑借心理測試方法學(xué)，適用于評(píng)估DAS患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，提示中藥冷熱刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療痰瘀互結(jié)型DAS，有助于改善患者的生活質(zhì)量，改善患者的吞咽障礙，減輕身心負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，中藥冷熱刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練能夠有效治療痰瘀互結(jié)型DAS，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)前，臨床尚缺乏治療DAS的標(biāo)準(zhǔn)方案，本研究亦存在觀察時(shí)間短、病例數(shù)少等不足之處。