王超 唐曉杰 譚江威

隨著老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，頸椎退變性疾?。╟ervical degenerative disease，CDD）患者開(kāi)始變多，已成為脊柱外科的常見(jiàn)疾病，頸前路減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）早在20 世紀(jì)中期就已誕生，基于該措施可以有效地緩解脊髓前路壓迫問(wèn)題，繼而支持頸椎維系更好的穩(wěn)定效果，因此為目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的CDD 干預(yù)金標(biāo)準(zhǔn)[1]。而基于該方案的使用越來(lái)越普遍，術(shù)后鄰近節(jié)段退變?。╝djacent segment degeneration，ASD），這一典型的遠(yuǎn)期并發(fā)疾病開(kāi)始被更多研究人員所關(guān)注。雖然大量證據(jù)表明ASD 的存在，但其發(fā)病機(jī)制及防治時(shí)機(jī)仍值得研究。現(xiàn)就ASD 發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及防治措施做一綜述。

1 ASD的發(fā)生率

雖然ASD 已經(jīng)得到了廣泛的研究，但既往報(bào)道中ACDF 術(shù)后ASD 發(fā)生率不盡相同。Guo 等[2]對(duì)66 例接受ACDF 的患者進(jìn)行8 年隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后ASD 的發(fā)生率達(dá)27.27%。王建等[3]對(duì)133 例患者隨訪30～50 個(gè)月，ASD 出現(xiàn)情況占比30.08%，但是學(xué)者Chung 等[4]則圍繞177 例ACDF 患者開(kāi)展了不低于10 年的跟蹤訪查，得到ASD 的并發(fā)數(shù)據(jù)占比19.2%。研究表明，ASD 患者的平均年齡為（52.02±15.58）歲，年齡在30 歲以下發(fā)病率約為20%，隨著患者年齡的增加，ASD 的發(fā)病率在30 歲以后明顯增加，高于60 歲則發(fā)病情況達(dá)到94.29%[5]。ASD 發(fā)生率較高，同時(shí)按照逐年2.9%的速率極速提升，未來(lái)10 年里該指標(biāo)將會(huì)達(dá)到25%以上[6]。由上述研究可知，頸前路減壓融合術(shù)后ASD 的發(fā)生率為19.2%～30.08%，并以每年2.9%的速度提升，60 歲以后的發(fā)生率高達(dá)94.29%。

2 ASD的危險(xiǎn)因素

2.1 鈦板邊緣至手術(shù)節(jié)段椎體邊緣的距離 雖然有關(guān)ASD 的探究已然十分廣泛，但現(xiàn)階段ASD 危險(xiǎn)要素尚未有一致性的及確切的觀點(diǎn)[7]。鈦板邊緣至手術(shù)節(jié)段椎體邊緣的間距（PDD）＜5 mm 被認(rèn)為是ASD 的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[8]。頸椎前路椎間盤(pán)摘除融合術(shù)被認(rèn)為是CDD 患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療。隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，鈦板已成為ACDF 手術(shù)的常規(guī)應(yīng)用。合理使用鈦板可在術(shù)后早期提供即刻穩(wěn)定性，可防止植骨塌陷、植骨脫出，提高植骨融合率，減少外固定的需要[9]。但是，目前有關(guān)報(bào)道提出頸椎鋼板融合術(shù)能夠影響頸椎生物力學(xué)，最后引發(fā)ASD[10]。Guo 等[11]構(gòu)建10 個(gè)完整C4～7節(jié)段的ACDF 有限元模型，設(shè)計(jì)不同長(zhǎng)度的鈦板，分析C4～5和C6～7椎間盤(pán)應(yīng)力、植骨應(yīng)力、鈦板應(yīng)力和螺釘應(yīng)力的變化，發(fā)現(xiàn)PDD 影響術(shù)后植骨應(yīng)力、鈦板應(yīng)力和螺釘應(yīng)力，PDD 過(guò)小會(huì)增加ASD 的風(fēng)險(xiǎn)。Chung 等[4]通過(guò)回顧性分析177 例接受ACDF 的患者，發(fā)現(xiàn)ASD 多見(jiàn)于PDD＜5 mm 的患者，因此他們得出結(jié)論，在ACDF 術(shù)中應(yīng)盡可能使PDD＞5 mm，避免將3 mm 作為警戒線，以預(yù)防ASD。Yu 等[12]對(duì)263 例ACDF 患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)PDD＞5 mm 時(shí)，ASD 發(fā)生率顯著降低，將PDD＜5 mm 作為ASD 的危險(xiǎn)因素。

2.2 ACDF 術(shù)中椎間撐開(kāi)高度 近年來(lái)研究證實(shí)，術(shù)中椎間高度的有效恢復(fù)對(duì)預(yù)防術(shù)后鄰近節(jié)段的退變有著重要的影響[13]。適當(dāng)?shù)淖刁w間撐開(kāi)高度可有效恢復(fù)頸椎生理曲度，鄰近的椎間盤(pán)受力也對(duì)應(yīng)的降低，推動(dòng)關(guān)節(jié)囊等有效恢復(fù)，從而減緩鄰近節(jié)段的退變。徐錦明等[14]回顧性分析接受ACDF 治療的44 例頸椎病患者的臨床數(shù)據(jù)比較可得，椎間隙撐開(kāi)2～4 mm，對(duì)于椎旁組織牽拉、刺激性也相對(duì)適宜，頸椎曲度能夠有效改善，ASD 發(fā)生率最低。Lu 等[15]在6 例新鮮成人尸體頸椎標(biāo)本上模擬C5～6椎間盤(pán)切除減壓融合術(shù)，分別在不同的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，測(cè)試牽引基準(zhǔn)高度為100%、120%、140%和160%的C5～6椎間隙前后C4～5和C6～7椎間壓力、關(guān)節(jié)突壓力和頸椎活動(dòng)度的變化，發(fā)現(xiàn)120%的基準(zhǔn)高度可以減少相鄰關(guān)節(jié)突和間盤(pán)的壓力，增加相鄰間盤(pán)的活動(dòng)范圍，從而延緩相鄰節(jié)段的退變。李嘉[16]通過(guò)對(duì)動(dòng)物進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)就術(shù)后節(jié)段的曲度而言，術(shù)中撐開(kāi)過(guò)大對(duì)其有明顯不良影響，術(shù)后即刻椎間盤(pán)的高度及融合節(jié)段的曲度是ASD 形成的重要影響因素，他們認(rèn)為術(shù)中適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙并且恢復(fù)正常的頸椎曲度是降低ASD 的有效措施。陸廷盛[17]發(fā)現(xiàn)，ACDF 術(shù)后，椎間隙撐開(kāi)高度在120%左右時(shí)患者的癥狀改善最為明顯，當(dāng)高度大于140%后鄰近節(jié)段有明顯的椎間隙高度丟失，鄰近節(jié)段更容易出現(xiàn)不穩(wěn)。選擇120%左右的撐開(kāi)高度，臨床效果最佳，ASD 的發(fā)生率明顯降低。目前ASD 的發(fā)生原因與ACDF 手術(shù)椎間隙的過(guò)度撐開(kāi)是有明確的相關(guān)性的，關(guān)于椎間隙撐開(kāi)到何種程度才合適目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)。

2.3 ACDF 術(shù)后生物力學(xué)改變 有關(guān)生物力學(xué)分析指出，ACDF 術(shù)后鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)承壓對(duì)比常規(guī)的脊柱顯著提升，椎間盤(pán)上的壓力增加會(huì)對(duì)生化環(huán)境產(chǎn)生一系列的影響。異常的椎間盤(pán)負(fù)荷會(huì)改變特定細(xì)胞因子水平，當(dāng)椎間盤(pán)上壓力增加時(shí)白細(xì)胞介素-1b 和腫瘤壞死因子-α 水平上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白多糖和分解代謝酶釋放。椎間盤(pán)本身就是缺氧的，其氧飽和度低于身體其他組織，椎間盤(pán)壓力增加會(huì)導(dǎo)致其壓縮，進(jìn)一步阻止氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從終板擴(kuò)散，加速椎間盤(pán)退變[18]。此外隨著椎間盤(pán)機(jī)械壓力的改變，會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)電環(huán)境的改變，從而加快間盤(pán)退化的進(jìn)展[19]。Li 等[20]通過(guò)建立并驗(yàn)證完整C2～T1節(jié)段的三維有限元模型并進(jìn)行應(yīng)力評(píng)估得知，患者予以ACDF 干預(yù)之后會(huì)引發(fā)鄰近節(jié)段終板、間盤(pán)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承力提升?？傮w而言，ACDF 術(shù)后相鄰節(jié)段的生物力學(xué)改變致使施加在相鄰節(jié)段上的壓力隨之而變。隨后，生化環(huán)境及電環(huán)境改變導(dǎo)致椎間盤(pán)退變。并且ACDF 術(shù)前，頸椎各節(jié)段已處于不同的退化進(jìn)程當(dāng)中，這無(wú)形中增加了ASD 的發(fā)生率。

圍繞頸椎來(lái)說(shuō)，某一運(yùn)動(dòng)節(jié)段為兩個(gè)毗鄰椎體、椎間盤(pán)等部分構(gòu)成。當(dāng)頸椎做屈伸活動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮骨骼、韌帶和椎間盤(pán)之間的相互作用[21]。手術(shù)后原有的運(yùn)動(dòng)節(jié)段改變，融合節(jié)段通常被認(rèn)為是一個(gè)整體固定的運(yùn)動(dòng)單位，因此頸椎的整體活動(dòng)度降低，但剛度增加。當(dāng)頸椎每天進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，非融合節(jié)段需要補(bǔ)償頸椎所需的活動(dòng)度。相鄰節(jié)段的補(bǔ)償度最高，向兩端逐漸減小。載荷集中在相鄰節(jié)段，相鄰椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突受壓較大，從而加速椎間盤(pán)退變和關(guān)節(jié)突磨損，導(dǎo)致ASD 的發(fā)生[12]。

2.4 頸椎矢狀面排列 頸椎矢狀面排列受到了越來(lái)越多的關(guān)注，由于前路負(fù)荷和壓力增加，矢狀面平衡矯正不足可能是ASD 的病理機(jī)制之一。生物力學(xué)結(jié)果顯示，術(shù)后椎間盤(pán)內(nèi)應(yīng)力和相鄰節(jié)段的活動(dòng)度變化較大，而前凸度較小，說(shuō)明前凸度降低可能導(dǎo)致相鄰節(jié)段的改變，從而導(dǎo)致ASD 的發(fā)生[22]。Kato等[23]對(duì)178 例患者術(shù)前和術(shù)后X 線片對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后頸椎畸形影響患者預(yù)后，這表明術(shù)后頸椎矢狀面分布不佳或許和ASD 有著一定聯(lián)系。John 等[24]圍繞42 例ACDF 患者展開(kāi)了長(zhǎng)達(dá)10 年的研究，指出這之中19%的患者發(fā)生了ASD，77%的ASD 的患者頸椎曲度分布極為混亂，典型的包括后凸畸形等問(wèn)題，由此可得頸椎后凸畸形對(duì)于ASD 的發(fā)生有著一定的影響。分析強(qiáng)調(diào)ASD 于單節(jié)段融合發(fā)生的可能性較大，恢復(fù)和保留頸椎矢狀位可以切實(shí)減小ASD 隱患[25]。所以，脊柱于屈曲及伸展期間后凸導(dǎo)致后柱張力提高，繼而鄰近節(jié)段退變。完全恢復(fù)術(shù)后頸椎前凸能夠減小ASD 出現(xiàn)可能[26]。

2.5 年齡等其他危險(xiǎn)因素 年齡原因和融合后鄰近節(jié)段加速退化有著顯著聯(lián)系。術(shù)后鄰近的節(jié)段退化和手術(shù)的關(guān)聯(lián)性尚不明確，未有可靠的證據(jù)能夠支持頸椎融合推動(dòng)了ASD 演進(jìn)。相反，也無(wú)有關(guān)數(shù)據(jù)可以佐證融合和ASD 沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)階段，ASD 未有完全一致性的臨床及影像檢測(cè)依據(jù)及分類(lèi)機(jī)制，導(dǎo)致現(xiàn)有ASD 發(fā)病記錄存在誤差[5]。張鴻悅等[27]就頸椎MRI 排查的老年患者113 例，60～80 歲；平均（71.29±4.45）歲的患者展開(kāi)了研究，指出70～80 歲的群體的頸椎退行情況相對(duì)更為嚴(yán)重，即便沒(méi)有進(jìn)行任何的手術(shù)，年齡仍是椎間盤(pán)退變的危險(xiǎn)因素。

就融合節(jié)段情況及術(shù)后鄰近節(jié)段不穩(wěn)固的聯(lián)系也未有確切的結(jié)論。一些研究人員指出融合節(jié)段越多，則其于活動(dòng)期間承載的力也更高，更是會(huì)存在不穩(wěn)定情況。另外部分研究人員強(qiáng)調(diào)，多節(jié)段融合，特別是融合了最會(huì)導(dǎo)致退變節(jié)段，反倒能夠規(guī)避退變問(wèn)題。個(gè)人習(xí)慣也會(huì)對(duì)該疾病出現(xiàn)造成干擾，這之中吸煙被視作為導(dǎo)致ASD 的關(guān)鍵要素[28]。基于訪查周期的進(jìn)一步延伸，它的發(fā)生可能性也會(huì)進(jìn)一步提升。

3 ASD的防治

就鄰近節(jié)段退變及出現(xiàn)癥狀人員，可預(yù)先予以非手術(shù)干預(yù)，無(wú)效時(shí)可引入手術(shù)干預(yù)。干預(yù)旨在去除有關(guān)致壓要素，繼而去除病因、緩和癥狀，此為全部治療有效性的重要評(píng)估內(nèi)容。手術(shù)形式包含了單純減壓及減壓加融合等，以及內(nèi)固定物取出再固定等。病變以椎間盤(pán)突出為主，且未有脊椎不穩(wěn)表現(xiàn)的群體，可單一性地給予減壓術(shù)干預(yù)，而就潛在著不穩(wěn)情況的患者，則需要給予融合、融合加內(nèi)固定術(shù)干預(yù)，需要手術(shù)治療鄰近節(jié)段病的患者可以通過(guò)同側(cè)或?qū)?cè)進(jìn)行前入路手術(shù)。通過(guò)先前的切口接近頸椎需要?jiǎng)冸x纖維性瘢痕組織。頸前路減壓融合術(shù)后ASD 的發(fā)生率為19.2%～30.08%，并以每年2.9%的速度發(fā)生，60 歲以后的發(fā)生率高達(dá)94.29%。由于相鄰水平的癥狀，多達(dá)10%的患者繼續(xù)需要進(jìn)行后續(xù)手術(shù)。如此高的發(fā)病率及再手術(shù)率使得ASD的預(yù)防顯得尤為重要。

進(jìn)行非融合手術(shù)治療可能是預(yù)防ASD 的方法之一。后路椎間孔切開(kāi)擴(kuò)大術(shù)（posterior cervical foraminotomy，PCF）可避免相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后吞咽難度高、血腫等。同時(shí)，PCF 無(wú)須融合，避免了假關(guān)節(jié)和器械失效等與融合相關(guān)的并發(fā)癥，也可保留手術(shù)節(jié)段活動(dòng)性，由此減小ASD 出現(xiàn)可能[29]。PCF 的適應(yīng)證僅限于無(wú)脊髓壓迫和大的中央型椎間盤(pán)突出的外側(cè)椎間盤(pán)突出和椎間孔狹窄的患者。PCF 與ACDF 治療神經(jīng)根型頸椎病同樣安全有效。同時(shí)，PCF 可能比ACDF 具有更低的醫(yī)療費(fèi)用，且不會(huì)增加鄰近節(jié)段的活動(dòng)度，從而降低鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，PCF 似乎是治療神經(jīng)根型頸椎病的另一種較好的手術(shù)方式。

除PCF 外頸椎間盤(pán)置換也可預(yù)防ASD 的發(fā)生。間盤(pán)置換的主要生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)是它能夠更好地保留鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍，理論上，間盤(pán)置換使得力均勻分布在整個(gè)頸椎，保留了鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)功能，減少相鄰關(guān)節(jié)退變。Deng 等[30]通過(guò)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)頸椎間盤(pán)置換ASD 需手術(shù)的總發(fā)生率明顯低于ACDF。Yang 等[31]對(duì)2002-2015 年接受間盤(pán)置換的患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ASD 的發(fā)生率明顯降低。綜上而言，人工間盤(pán)置換不失為一種預(yù)防ASD 的有效手段。

ASD 是ACDF 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。ASD 的危險(xiǎn)因包括鈦板邊緣到手術(shù)節(jié)段椎體邊緣間距、術(shù)中椎間撐開(kāi)高低、術(shù)后生物力學(xué)改變、年齡等。大多數(shù)的ASD 是不可避免的，但PCF、人工間盤(pán)置換等可有效降低ASD 的發(fā)生率。加深對(duì)ASD 的理解將有助于臨床決策，并改善患者的預(yù)后。