田慧芳

輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）是較嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)，主要特征為輸血后6 h 內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥、非心源性肺水腫[1]。迄今為止，TRALI 發(fā)生的病理機(jī)制尚未明確，主要涉及抗原抗體反應(yīng)學(xué)說(shuō)、二次打擊學(xué)說(shuō)等假設(shè)[2-3]。輸注全血、新鮮凍血漿、成分輸血均有引起TRALI 的風(fēng)險(xiǎn)。張銳東等[4]研究發(fā)現(xiàn)，HLA 抗體Ⅱ、輸血前休克、輸液總量、圍手術(shù)期輸血量等是患者發(fā)生TRALI 的原因。另有研究指出，TRALI 與患者預(yù)后密切相關(guān)，分析影響因素具有重要價(jià)值[5-6]。貧血通常指外周血紅細(xì)胞容量異常降低，重癥疾病、機(jī)體感染、失血過(guò)多等因素均可導(dǎo)致貧血，而嚴(yán)重貧血主要指血紅蛋白濃度≤59 g/L，可累及循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)與皮膚，導(dǎo)致皮膚黏膜蒼白、全身倦怠無(wú)力、記憶力減退、呼吸困難等癥狀。在出現(xiàn)嚴(yán)重貧血后，及時(shí)評(píng)估輸血指征，根據(jù)血檢驗(yàn)結(jié)果、臨床表現(xiàn)等選擇性輸注全血或紅細(xì)胞成分，有助于改善貧血相關(guān)病癥。在輸血治療期間，同步進(jìn)行個(gè)體病因分析，掌握患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血的確切病因，擬定對(duì)因治療方案，是根治嚴(yán)重貧血的必要前提。但TRALI 風(fēng)險(xiǎn)的存在，可影響貧血癥狀的改善效果與患者的臨床結(jié)局。鑒于TRALI 風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估涉及多項(xiàng)因素，其發(fā)生過(guò)程有多個(gè)系統(tǒng)的參與，且國(guó)內(nèi)關(guān)于嚴(yán)重貧血患者TRALI 危險(xiǎn)因素的研究尚顯不足，本研究擬采取回顧性研究方法，對(duì)嚴(yán)重貧血患者出現(xiàn)TRALI 的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年1 月-2021 年12 月在鄂州市中醫(yī)醫(yī)院確診為重度貧血且采取輸血治療的80 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重度貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）符合貧血患者輸血治療的相關(guān)指征[8]；（3）失血性貧血；（4）首次接受血液制品治療；（5）Rh（+）；（6）對(duì)輸血治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)知情，簽訂知情同意書；（7）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е仑氀?；?）有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史；（3）伴有嚴(yán)重器官功能障礙；（4）合并嚴(yán)重感染性疾病。TRALI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[9]與臨床經(jīng)驗(yàn)自行制訂，具體標(biāo)準(zhǔn)為：（1）輸血治療過(guò)程中或輸血完成后6 h 內(nèi)發(fā)?。唬?）確診為低氧血癥，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg，或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜90%；（3）肺部X 線檢查結(jié)果提示雙肺浸潤(rùn)陰影；（4）排除治療前急性肺損傷及其他非輸血因素導(dǎo)致急性肺損傷等可能性。按是否發(fā)生TRALI 進(jìn)行分組，將患者分為TRALI 組（n=26）與非TRALI 組（n=54）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 本研究涉及的指標(biāo)主要包含3 類：（1）一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、圍手術(shù)期輸血量、總輸液量、輸血性休克發(fā)生情況等；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查資料，按對(duì)應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)規(guī)范完成檢測(cè)，并如實(shí)記錄數(shù)據(jù)；（3）血制品相關(guān)指標(biāo)，包括去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液注射總量、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液存儲(chǔ)時(shí)間等，從患者的臨床病歷資料中獲取。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）采用帝邁D1CRP 血細(xì)胞分析儀與試劑完成檢測(cè)；（2）血肌酐（Scr）采用TANK BIO cline200 全自動(dòng)多功能生化分析儀完成檢測(cè)；（3）白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的ELISA 試劑盒完成檢測(cè)。

HLA 抗體檢測(cè)方法：HLA 基因分型采用序列特征寡核苷酸探針（PCR-SSOP）法進(jìn)行檢測(cè)，SSOP試劑盒購(gòu)自賽默飛世爾科技公司。提取人類基因組DNA 均采用TBG 全自動(dòng)DNA 提取系統(tǒng)，利用PCR-SSOP 技術(shù)對(duì)HLA 位點(diǎn)在Luminex 平臺(tái)進(jìn)行基因分型，由軟件分析結(jié)果。根據(jù)HLA 基因分型結(jié)果與細(xì)胞表面抗原類型，判斷血清中抗體情況。HLA特異性抗體（SAB）檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù)（FCM），單克隆抗體來(lái)源于人的細(xì)胞株純化HLA 抗原，檢測(cè)結(jié)果的cut-off 值為：熒光強(qiáng)度（MFI）＞2 000，陽(yáng)性；MFI 為1 000～2 000，可疑陽(yáng)性，結(jié)合再次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷；MFI＜1 000 為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析TRALI 發(fā)生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TRALI 發(fā)生的單因素分析 兩組總輸液量、輸血前休克、吸煙史、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液注射總量、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液存儲(chǔ)時(shí)間、IL-6 與TNF-α 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、圍手術(shù)期輸血量、HLA 抗體Ⅰ、HLA 抗體Ⅱ、WBC、Hb、PLT、Scr 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 TRALI發(fā)生的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 TRALI 發(fā)生的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將是否發(fā)生TRALI 作為應(yīng)變量（否=0，是=1），輸血前休克、吸煙史為分類計(jì)數(shù)資料，按“否=0，是=1”進(jìn)行賦值。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，IL-6、TNF-α、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液注射總量是TRALI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 TRALI發(fā)生的多因素分析

3 討論

失血性貧血是導(dǎo)致貧血癥狀的重要原因，有急性失血和慢性失血。受外傷大出血、慢性胃腸道疾病等病因的影響，患者體內(nèi)紅細(xì)胞大量丟失，一旦丟失量超過(guò)骨髓的代償能力，血紅蛋白水平顯著下降，將引發(fā)貧血相關(guān)癥狀。輸血治療對(duì)貧血癥狀的改善有重要價(jià)值，但失血性貧血患者普遍存在病情危重、基礎(chǔ)條件偏差等問(wèn)題，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，了解此類不良反應(yīng)的發(fā)生規(guī)律及影響因素，嚴(yán)格管理輸血治療的指征與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，是輸血治療順利發(fā)揮其作用的重要前提。其中，TRALI 是較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，根據(jù)相關(guān)報(bào)道，TRALI 的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，且有誤診風(fēng)險(xiǎn)。因此，在輸血治療期間，有必要完善治療指征的管理與TRALI 風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，并盡可能早期識(shí)別TRALI 風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。而劉曉敏等[14]經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡和誤診誤治是影響TRALI 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)針對(duì)TRALI 的診斷和管理尚不完善，需采取多方位管理措施。

本研究從一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及血制品指標(biāo)3 個(gè)層面入手，選取可能參與TRALI 發(fā)生過(guò)程的因素，或有助于早期識(shí)別TRALI 發(fā)生的因素，通過(guò)既往病例資料的回顧性分析，探討納入TRALI 發(fā)生的影響因素。對(duì)比一般資料，結(jié)果顯示，兩組輸血前休克、吸煙史、總輸液量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析其原因，考慮與以下因素有關(guān)：（1）輸血前休克提示患者的病情更加危重，輸血治療過(guò)程面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，其他因素的參與可能增加TRALI 風(fēng)險(xiǎn)；（2）吸煙是多種肺部疾病的高危因素，TRALI 組吸煙史的構(gòu)成比更高，可能與吸煙影響肺部結(jié)構(gòu)、正常生理功能有關(guān)[15]；（3）總輸液量過(guò)大可加重血管刺激與損傷風(fēng)險(xiǎn)，在循環(huán)負(fù)荷超出可承受范圍后，可誘發(fā)肺水腫[16]。對(duì)比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，TRALI 組IL-6 與TNF-α 水平均高于非TRALI 組（P＜0.05）。血液中IL-6 與TNF-α水平與血管炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，按“閾值學(xué)說(shuō)”，在達(dá)到閾值影響條件后，患者肺內(nèi)可有大量細(xì)胞因子被激活，血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性發(fā)生改變并出現(xiàn)滲漏，最終發(fā)展為肺水腫[17-19]。血制品指標(biāo)對(duì)比顯示，兩組去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液注射總量、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液存儲(chǔ)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血制品注射量是TRALI 風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，結(jié)合既往輸血治療經(jīng)驗(yàn)，限制性輸注對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防有重要作用，在滿足患者輸血治療需求的情況下，盡可能限制血制品的輸注總量，能夠降低循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，減輕免疫反應(yīng)，從而達(dá)到預(yù)防TRALI的作用。而存儲(chǔ)時(shí)間與血制品的形態(tài)、生化改變有關(guān)，Vlaar 等[20]指出，在儲(chǔ)存過(guò)程中，紅細(xì)胞的生化和結(jié)構(gòu)狀況可發(fā)生復(fù)雜變化，并獲得促炎特性。經(jīng)logistic 回歸分析IL-6、TNF-α、去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液注射總量是TRALI發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而輸血前休克、吸煙史等因素被排除。由此分析，去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液注射總量是TRALI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在對(duì)嚴(yán)重貧血患者采取輸血治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格管理去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液的應(yīng)用指征與具體劑量，避免用量不當(dāng)導(dǎo)致的TRALI；IL-6、TNF-α 水平是TRALI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），后續(xù)可通過(guò)大量樣本的統(tǒng)計(jì)分析，掌握指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果與TRALI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的變化規(guī)律，制定相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型，將其作為輸血治療前評(píng)估TRALI 風(fēng)險(xiǎn)的參考依據(jù)。

綜上所述，嚴(yán)重貧血患者輸血治療期間發(fā)生TRALI 的影響因素主要有去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液注射總量、IL-6、TNF-α，可結(jié)合此類高危因素的評(píng)估結(jié)果，規(guī)范輸血治療過(guò)程，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究尚存在局限性，如未能充分納入可能影響TRALI 的宿主因素、臨床危險(xiǎn)因素，血制品存儲(chǔ)時(shí)間帶有偏向性（多數(shù)患者所用血制品的存儲(chǔ)時(shí)間≥5 d），納入研究的樣本量偏少，未能對(duì)IL-6、TNF-α 預(yù)測(cè)TRALI 發(fā)生的價(jià)值進(jìn)行分析等，后續(xù)可圍繞此類問(wèn)題展開研討，以進(jìn)一步完善TRALI 的風(fēng)險(xiǎn)管理，保障輸血治療的安全性。