錢波 姚志恒 高歌 陳名欽 魏凱凱

直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為17.52/（10 萬(wàn)），其中70%～80%為中低位直腸癌（距肛緣10 cm 以內(nèi)，腹膜返折以下）[1-2]。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的改進(jìn)，低位直腸癌保肛成功率不斷提高[3]。但吻合口漏仍是低位直腸癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]，吻合口血供不佳和張力過大與吻合口漏發(fā)生密切相關(guān)。研究顯示，低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesemteric artery，IMA），保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery，LCA），可以改善吻合口血供[5-6]。但是低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，可能會(huì)限制結(jié)腸系膜的游離，影響向盆底推送近端腸管進(jìn)行吻合。直腸癌手術(shù)通常會(huì)切除全部乙狀結(jié)腸，行降結(jié)腸-直腸吻合，由于低位直腸癌手術(shù)直腸殘端長(zhǎng)度有限，減少吻合口張力，主要通過充分游離降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸脾區(qū)，以保障吻合口近端足夠長(zhǎng)度的腸管[7]。游離降結(jié)腸和脾區(qū)時(shí)，因體位會(huì)使手術(shù)者操作不便，也增加腸管損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)，如損傷Riolan 動(dòng)脈弓和蒙德氏邊緣動(dòng)脈弓，可能導(dǎo)致吻合口血供不佳。對(duì)于低位直腸癌手術(shù)，減少吻合口張力，需盡可能游離結(jié)腸和系膜，但又和保護(hù)吻合口血供存在矛盾。

有學(xué)者認(rèn)為直腸癌手術(shù)可以保留部分乙狀結(jié)腸，距腫瘤近端10 cm 以上切斷腸管，即可保證安全距離。乙狀結(jié)腸-直腸吻合可以較好地解決吻合口張力過大的問題，但因乙狀結(jié)腸斷端僅有蒙德氏邊緣動(dòng)脈弓供血，不能解決吻合口血供較差的情況。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，保留左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈弓，在乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoid artery，SA）第1 分支處離斷腸管，既可以保證斷端腸管血供，又可以保留足夠的近端腸管，同時(shí)解決中低直腸癌吻合口血供和腸管張力兩個(gè)方面問題。本研究旨在探討保留左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈弓在中低位直腸癌手術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年5 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸鏡證實(shí)為直腸癌；（2）腫瘤下緣距肛緣≤10 cm；（3）術(shù)前臨床分期T2～3N0～1M0；（4）行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；（5）手術(shù)取得家屬及患者同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有嚴(yán)重的心、腦、肺等器官功能不全；（2）術(shù)前行放療或化療；（3）家族性息肉病史或多發(fā)腫瘤；（4）有腹部重大手術(shù)病史；（5）術(shù)中探查腸系膜根部有明顯腫大淋巴結(jié)。共納入患者60 例，其中保留動(dòng)脈弓組（研究組）和不保留動(dòng)脈弓組（對(duì)照組）各30 例。本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取足高頭低膀胱截石位；采用常規(guī)5 孔法，術(shù)者和扶鏡者站患者的右側(cè)，第一助手站左側(cè)；手術(shù)選擇中間入路，于骶岬水平切開乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)后腹膜，向左側(cè)擴(kuò)大Toldt 間隙，游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜，向上游離腸系膜下動(dòng)脈，并清掃動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，分別結(jié)扎并切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈；切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹壁，游離至降結(jié)腸中段；按全直腸系膜切除原則，游離直腸后間隙，再分離直腸側(cè)壁和前壁，距腫瘤下緣2 cm 切割閉合腸管；停氣腹，取下腹部正中切口，置入切口保護(hù)器，取出直腸斷端。

研究組：使用電刀沿腸系膜下動(dòng)靜脈向乙狀結(jié)腸方向，清掃淋巴結(jié)及結(jié)締組織，清掃至乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第1 分支（圖1）。記錄淋巴結(jié)清掃時(shí)間。最后向乙狀結(jié)腸管壁方向，裸化腸管，標(biāo)記預(yù)切線。保留乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度為降-乙交界處至乙狀結(jié)腸斷端的長(zhǎng)度，術(shù)中用絲線丈量，術(shù)后記錄數(shù)據(jù)（圖1）。

圖1 研究組保留的乙狀結(jié)腸

對(duì)照組：在左結(jié)腸動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷血管；一并清除第253 組淋巴結(jié)和遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸系膜，記錄淋巴結(jié)清掃時(shí)間。裸化降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸交界處腸管，標(biāo)記預(yù)切線。預(yù)切線處切斷腸管，觀察腸管斷端滲血情況，判斷腸管血供，如血供良好，荷包縫合斷端，置入吻合器底釘座；重新建立氣腹，行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合；沖洗腹盆腔，盆腔置引流管。

術(shù)中按解剖部位摘取腸系膜下動(dòng)靜脈旁淋巴結(jié)，標(biāo)記后送病理檢查。標(biāo)本術(shù)后處理和病理分析由本院病理科專人負(fù)責(zé)，TNM 分期參照第8 版國(guó)際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。紗布稱重法評(píng)估術(shù)中出血量（mL）：（沾血的紗條重量-干紗條重量）/1.05。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)中觀察指標(biāo)：腸管斷端血供情況（斷端滲血情況）、保留乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度（反映吻合口張力）、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、腸系膜下動(dòng)靜脈淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后觀察指標(biāo)：吻合口漏、腹腔出血、輸尿管損傷、腹腔感染、腸梗阻、切口感染等。門診隨訪內(nèi)容包括直腸指檢、血生化及腹盆腔彩超或CT等，隨訪時(shí)間截至2022 年5 月31 日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件處理所得數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 60 例患者中男35 例，女25 例，平均年齡（65±10）歲，pTNM 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期40 例，Ⅲ期14 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中情況比較 所有患者均順利完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。研究組斷端血供良好，均未游離結(jié)腸脾區(qū)，對(duì)照組有4 例腸管預(yù)切線處血供不佳，向近端腸管重新選擇切斷部位，因近端腸管過短，進(jìn)一步游離結(jié)腸脾區(qū)。研究組乙狀結(jié)腸剩余平均長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。腸系膜下動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。保留動(dòng)脈弓組淋巴結(jié)清掃時(shí)間要長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后兩組并發(fā)癥共11 例（18.3%）。研究組無(wú)吻合口漏，對(duì)照組發(fā)生吻合口漏1 例，行回腸造口術(shù)后，逐漸恢復(fù)；腹腔感染兩組各1 例，經(jīng)抗感染、腹腔引流管后治愈；研究組尿潴留2 例，對(duì)照組1 例，術(shù)后1 個(gè)月拔除導(dǎo)尿管恢復(fù)正常；切口脂肪液化研究組2 例，對(duì)照組3 例，經(jīng)換藥引流后自愈。兩組均無(wú)腹腔出血、輸尿管損傷等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。術(shù)后病理腸兩組腸系膜下動(dòng)靜脈旁淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)癥研究組5 例（16.7%），對(duì)照組6 例（20.0%），兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組隨訪情況比較 中位隨訪時(shí)間26（12，40）個(gè)月，隨訪率100%。兩組患者共有5 例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，研究組2 例，對(duì)照組3 例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組生存曲線見圖2。

圖2 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，低位直腸癌保肛率不斷增加，吻合口漏的發(fā)生率有所增加，單從手術(shù)技巧和器械方面無(wú)法顯著減少吻合漏的發(fā)生。和吻合口漏發(fā)生相關(guān)的因素較多，如營(yíng)養(yǎng)情況、肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病和術(shù)前放化療等[8-9]，吻合口血供不佳和吻合口張力過大是手術(shù)本身導(dǎo)致吻合口漏的重要原因[10-11]。

直腸癌傳統(tǒng)手術(shù)步驟首先高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，然后離斷左結(jié)腸動(dòng)脈，清掃乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸相應(yīng)系膜和淋巴結(jié)，吻合口近端腸管血供僅來(lái)源降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的邊緣動(dòng)脈弓，血流量較正常腸管明顯少。邊緣動(dòng)脈弓發(fā)育異常、手術(shù)損傷或者動(dòng)脈硬化等原因都可能影響吻合口血供，甚至術(shù)中可見明顯的腸管斷端缺血改變[12]。本組病例中，同樣高位離斷腸系膜下動(dòng)脈，但是在乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第1 分支遠(yuǎn)端離斷血管，而不是左結(jié)腸動(dòng)脈，結(jié)腸斷端將由左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸血管弓和結(jié)腸蒙德氏邊緣弓供血。IMA 解剖分為4 型：Ⅰ型為直乙共干型，SA和直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA）共干，LCA 單獨(dú)分出；Ⅱ型為左乙共干型，LCA 和SA 共干由IMA 分出，SRA 是IMA 的延續(xù)；Ⅲ型為全共干型，LCA、SA、SRA 由一點(diǎn)分出；Ⅳ型為無(wú)LCA分支型。其中Ⅰ型和Ⅲ型是最常見的類型，約占90%。筆者研究發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎IMA，除了Ⅳ型，其他3 型都可以形成LCA 和SA 及LCA 和SRA 動(dòng)脈弓。乙狀結(jié)腸通常都有2～3 支分支，常規(guī)從SA發(fā)出的第1 條分支遠(yuǎn)端切斷腸管，邊緣弓通過交通支與SA 相通，形成“血池”功能，保證乙狀結(jié)腸斷端腸管血供。本組病例無(wú)Ⅳ型患者，Ⅳ型在IMA分型中所占比例較小，1%～5%，此型患者是否能從該手術(shù)方式中獲益，還待進(jìn)一步證實(shí)。

Riolan 動(dòng)脈弓是結(jié)腸中動(dòng)脈左支與左結(jié)腸動(dòng)脈在脾區(qū)形成的交通支動(dòng)脈，有研究顯示Riolan 動(dòng)脈弓缺如是吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。本研究沒有統(tǒng)計(jì)患者中Riolan 動(dòng)脈弓情況，但是本手術(shù)方式保留左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈弓是Riolan 動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端，不會(huì)損傷或影響Riolan 動(dòng)脈的血供。如果患者存在Riolan 弓，會(huì)進(jìn)一步增加遠(yuǎn)端左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈弓的血供，在絕大多數(shù)無(wú)Riolan 弓情況下，本手術(shù)方式仍可以充分保障遠(yuǎn)端腸管血供，所以有無(wú)Riolan 弓對(duì)此手術(shù)方式無(wú)明顯影響。

吻合口張力大也是導(dǎo)致吻合口漏的主要因素之一[14]。但是因患者體型及乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度不一，術(shù)前很難判斷殘留腸管長(zhǎng)度是否足夠。即使術(shù)中也很難準(zhǔn)確判斷腸管長(zhǎng)度是否足夠，同時(shí)為兼顧腸管斷端血供，可能會(huì)多切除近端腸管。此外也沒有便捷可靠的方法衡量吻合口張力是否過大，通常以手術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為準(zhǔn)。按筆者經(jīng)驗(yàn)，吻合后，近端腸管可觸及盆底后壁，吻合口基本無(wú)張力；近端腸管未觸及盆底后壁，但入盆處腸系膜張力不大，吻合口張力仍較?。蝗绻四c管繃直，腸系膜張力明顯，則吻合口張力較大，此時(shí)甚至肉眼可見吻合口血運(yùn)不佳，吻合口漏發(fā)生可能性增大。

通過進(jìn)一步游離降結(jié)腸脾區(qū)，增加近端結(jié)腸的游離度，可以解決絕大多數(shù)吻合口張力過大的情況。傳統(tǒng)手術(shù)可以通過增加切口長(zhǎng)度擴(kuò)大手術(shù)范圍，但是腹腔鏡手術(shù)不具備這種條件，手術(shù)體位也不利于左上腹區(qū)域的操作，存在腸管血供損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[15]。本研究中，保留了降-乙結(jié)腸交界處的腸管，結(jié)果顯示該段腸管平均長(zhǎng)度約12 cm。增加這段腸管完全可以滿足吻合的需要，保留動(dòng)脈弓組無(wú)一例患者需要進(jìn)一步游離降結(jié)腸脾區(qū)，而對(duì)照組有4 例患者需游離結(jié)腸脾區(qū)，才滿足吻合口無(wú)張力。

2020 中國(guó)結(jié)直腸診療規(guī)范推薦清掃區(qū)域淋巴結(jié)，建議清掃2 站以上淋巴結(jié)[16]。直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)包括：腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)3 站。其中腸系膜根本淋巴結(jié)和253 組淋巴結(jié)為第3 站淋巴結(jié)[17]，本組手術(shù)方式常規(guī)切斷IMA，區(qū)域淋巴結(jié)清掃和常規(guī)直腸癌手術(shù)無(wú)差別，術(shù)后病理也提示淋巴結(jié)清掃數(shù)目和相關(guān)文獻(xiàn)[18]報(bào)道相似?，F(xiàn)有研究顯示，IMA 高位結(jié)扎和低位結(jié)扎，淋巴結(jié)清掃數(shù)目相近，預(yù)后也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19-20]。筆者切斷IMA后，沿IMA 血管鞘向遠(yuǎn)端裸化乙狀結(jié)腸動(dòng)脈主干，同時(shí)清掃周圍淋巴結(jié)，因保留乙狀結(jié)腸血管弓和相應(yīng)的乙狀結(jié)腸，為了避免損傷系膜內(nèi)血管分支，故未對(duì)乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)做全面清掃，特別是肥胖患者，清掃更為困難。已有研究顯示第3 站淋巴結(jié)進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移率約10%[21]，但針對(duì)乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究未見報(bào)道。雖然本課題兩組患者術(shù)后病理均未見IMA 和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈主干區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但如術(shù)前或術(shù)中評(píng)估，第3 站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可能的患者，從根治角度，完整切除乙狀結(jié)腸比較安全，故此手術(shù)方式因選擇分期較早的直腸癌患者。本課題中保留乙狀結(jié)腸動(dòng)脈弓會(huì)增加清掃動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的時(shí)間，但對(duì)總的手術(shù)時(shí)間影響不大，而且隨著筆者手術(shù)例數(shù)的增加，清掃淋巴結(jié)所用時(shí)間也明顯縮短，后期和對(duì)照組相差不明顯。

本研究提示通過保留左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈弓和降-乙交界處腸管，既可以增加近端腸管長(zhǎng)度減少吻合口張力，又能明顯改善吻合口血供，不會(huì)過多的增加手術(shù)難度和時(shí)間。腔鏡下對(duì)腸管長(zhǎng)度和血供的判斷較為困難，該手術(shù)方式今后在全腔鏡NOSES 直腸癌手術(shù)中可能會(huì)有更好的應(yīng)用價(jià)值。