趙龍梅　劉維　廖蓉君

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病，其病理基礎(chǔ)為滑膜炎?；で谐g(shù)是通過切除病變滑膜組織，減少炎癥反應(yīng)，從而延緩關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有創(chuàng)口小、術(shù)中出血少、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能并阻斷軟骨和骨組織破壞，明顯降低紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等指標(biāo)，但依舊存在術(shù)后復(fù)發(fā)情況。就近幾年相關(guān)文獻進行回顧，對關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢、臨床效果、影響因素進行綜述與總結(jié)，希望隨著關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的發(fā)展，能進一步提高臨床療效，使更多的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者受益。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)；膝關(guān)節(jié)；研究進展；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，我國患病率為0.32%～0.36%［1］。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)問世于20世紀(jì)60年代，是一種微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，主要用于關(guān)節(jié)疾病的診查、外科清創(chuàng)及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的修復(fù)，不斷改進的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械、性能以及操作技術(shù)使其臨床應(yīng)用范圍不斷拓展［2］，采取關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療RA的優(yōu)勢逐漸凸顯。

1 RA滑膜病變

RA的病理改變主要表現(xiàn)為滑膜炎癥。雙膝關(guān)節(jié)的滑膜面積約占全身滑膜面積的50%，而膝關(guān)節(jié)作為全身最大的滑膜關(guān)節(jié)，發(fā)生炎癥時滑膜量達全身的75%［3］。炎癥關(guān)節(jié)的滑膜組織中有活化的巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和肥大細胞等，可釋放大量的促炎細胞因子［腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-17等］、前列腺素、氧自由基等，多種炎癥產(chǎn)物相互作用，促進新血管增生形成血管翳，促使滑膜巨噬細胞和成纖維細胞合成基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的速度增加，并抑制軟骨中蛋白多糖的合成，導(dǎo)致局部軟骨基質(zhì)破壞；同時，誘導(dǎo)滑膜組織增殖，滑膜明顯增厚，進一步侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織，引起關(guān)節(jié)畸變、功能喪失［4-7］。

2 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最初是一種微創(chuàng)骨科手術(shù)，后逐漸應(yīng)用于炎性關(guān)節(jié)炎的診治，可進行鏡下直觀觀察、病理活檢、滑膜切除、異物及游離體摘除、軟骨面修整等［8］。目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證。有學(xué)者認為，Larsen 1～3期（關(guān)節(jié)面喪失≤50%）為RA患者滑膜切除術(shù)的適應(yīng)證［9］。一般非手術(shù)方法治療RA無效，滑膜炎的癥狀持續(xù)存在時，選擇滑膜切除術(shù)作為一種更有效的治療手段，在膝關(guān)節(jié)有良好的活動范圍、無變形、軟骨完整的情況下進行手術(shù)，效果會更理想［10-11］。

2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢 目前，治療RA膝關(guān)節(jié)滑膜炎的手術(shù)主要有關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)直視下切除術(shù)。李習(xí)軍［12］將141例RA患者隨機分為關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)組與直視滑膜切除術(shù)組，對比發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率（87.3%）明顯高于直視滑膜切除術(shù)組（78.6%），認為關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)RA對半月板和交叉韌帶無損傷，療效好，術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能改善明顯，值得臨床推廣。臨床研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的手術(shù)切口小，手術(shù)部位不易形成瘢痕或關(guān)節(jié)粘連，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷輕微，術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉時間和住院時間均短于關(guān)節(jié)內(nèi)直視切除術(shù)，對具備關(guān)節(jié)鏡適應(yīng)證的患者應(yīng)優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)鏡［13］。此外，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中可直觀觀察關(guān)節(jié)病變，并切取標(biāo)本以明確診斷；術(shù)中可進行關(guān)節(jié)腔沖洗，清除碎屑及致炎物質(zhì)以加快術(shù)后恢復(fù)［14］。

2.3 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的臨床療效 馬步超等［15］發(fā)現(xiàn)，RA患者在關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)后6個月紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）水平均明顯下降，疼痛程度明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為98%（49/50）。樊春亮等［16］對37例行滑膜切除術(shù)的RA患者進行隨訪，術(shù)后1年的健康問卷（HAQ）評分、Lysholm評分、CRP、ESR水平均優(yōu)于術(shù)后3個月（P < 0.05）。王風(fēng)雷［17］發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)滑膜切除后6個月、1年、2年、3年關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為91.84%（45/49）、81.40%（35/43）、73.68%（28/38）、68.18%（15/22），鑒于手術(shù)治療與隨訪過程中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，認為關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)功能改善明顯、恢復(fù)快、損傷小、預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。何勇等［18］采用MRI增強掃描及滑膜測量的方法，證明關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)能夠直接減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜量。而行大關(guān)節(jié)的滑膜切除術(shù)能更顯著改善疾病活動［19］。在一項對124例接受膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)的RA患者研究中發(fā)現(xiàn)，血清CRP、MMP-3水平在術(shù)后6個月顯著下降，炎癥反應(yīng)減輕，并認為MMP-3有潛力作為術(shù)后滑膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險的有用指標(biāo)［20］。LIPINA等［11］對138例行滑膜切除術(shù)治療的RA患者進行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疾病活動度評分（DAS28評分）、患者指數(shù)常規(guī)評估（RAPID-3）、HAQ評分、視覺模擬評分法（VAS）評分均顯著改善，認為滑膜切除術(shù)是治療復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的有效方法，有助于改善功能和生活質(zhì)量，降低疾病活動度。

3 影響關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)臨床療效的因素

3.1 術(shù)中滑膜清除程度 病變滑膜的清除程度是影響術(shù)后RA復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素。通常后關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜因交叉韌帶、股骨髁等的阻擋常無法獲得滿意的觀察，切除難度大，而殘存的滑膜常成為復(fù)發(fā)的根源［21］。郭其勇等［22］按膝關(guān)節(jié)的解剖特點將其分為10個區(qū)，按照髕上囊區(qū)，內(nèi)側(cè)隱窩區(qū)，外側(cè)隱窩區(qū)，前縱隔相關(guān)的脂肪墊區(qū)，前后交叉韌帶區(qū)，后關(guān)節(jié)腔的中部，內(nèi)側(cè)半月板上下和內(nèi)側(cè)間室區(qū)，外側(cè)半月板及外側(cè)間室區(qū)、腘肌腱裂隙的滑膜，后關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)區(qū)，后關(guān)節(jié)腔外側(cè)區(qū)的順序依次進行膝關(guān)節(jié)滑膜檢查及切除，利于膝關(guān)節(jié)后部滑膜的徹底清理，與常規(guī)組比較，十分區(qū)組Lysholm優(yōu)良率更高（χ2 ＝ 3.96，P < 0.05），復(fù)發(fā)率更低（χ2 ＝ 3.88，P < 0.05）；因此，使用膝關(guān)節(jié)十分區(qū)法進行滑膜切除術(shù)治療RA療效更確切，復(fù)發(fā)率更低，關(guān)節(jié)功能改善更明顯，預(yù)后良好。

3.2 術(shù)后藥物治療 單一的滑膜切除術(shù)不具有免疫抑制的作用，術(shù)后接受正規(guī)的RA治療藥物是手術(shù)治療的重要保證［23-24］。張金云［25］在一項對照組采用單純關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合甲氨蝶呤與來氟米特治療的研究中發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組IL-1、IL-4、TNF-α、關(guān)節(jié)炎影響測量量表（AIMS）評分、HAQ評分均低于對照組。嚴邦勝等［26］對54例難治性RA患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，術(shù)后予甲氨蝶呤與來氟米特治療6個月發(fā)現(xiàn)，血清輔助性T細胞1、調(diào)節(jié)性T細胞表達水平被抑制，能有效降低炎癥反應(yīng)?；で谐g(shù)聯(lián)合生物制劑治療難治性RA也可降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效［27］。此外，中藥及其活性成分對于滑膜細胞的增殖和凋亡有多途徑、多靶點、多效應(yīng)的特點［28］，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合中藥治療能獲得更早期的消腫、止痛效果，如能更好地配合術(shù)后功能鍛煉可有效降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)RA的復(fù)發(fā)率［29］?？傊g(shù)后聯(lián)合藥物治療具有較好的臨床效果，可延緩或阻止病情發(fā)展，推遲關(guān)節(jié)置換的時間［30］。

4 小 結(jié)

膝關(guān)節(jié)鏡是應(yīng)用較早、較普遍的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)一般取仰臥位，麻醉后于患肢大腿根部進行止血帶加壓止血，常規(guī)選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，做約0.5 cm的切口，置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、外側(cè)溝；取后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路探查后側(cè)間室。后側(cè)間室因緊鄰血管神經(jīng)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，清理病變的滑膜較為困難［31-32］。張勇等［33］建議采用半截石位，將膝關(guān)節(jié)維持在屈曲90°，術(shù)側(cè)小腿自然下垂，需在前側(cè)入路視野下建立后側(cè)入路，為避免破壞后關(guān)節(jié)囊，膝關(guān)節(jié)后間室操作必須在關(guān)節(jié)鏡下進行。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)RA具有創(chuàng)口小、術(shù)中出血少、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點，并能在術(shù)后迅速改善患者關(guān)節(jié)功能，減輕軟骨和骨組織的破壞，延緩疾病進程，提高生活質(zhì)量，是現(xiàn)階段治療RA的有效方法。但關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)只是一種暫時性的治療手段，局部癥狀的好轉(zhuǎn)不代表RA治愈，術(shù)后仍需要正確配合藥物治療才能降低膝關(guān)節(jié)RA復(fù)發(fā)率。相信隨著膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)RA臨床療效會不斷提高，更多RA患者將受益。

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收稿日期：2022-10-25；修回日期：2022-12-08