顏克華，任潤(rùn)雪，范文濤，王 倩

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一組以睡眠障礙、情緒低落、興趣下降為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，致殘率達(dá)33%[1]。目前，臨床治療以口服抗抑郁藥物為主[2]。但長(zhǎng)期應(yīng)用極易產(chǎn)生耐藥性并伴隨尿潴留、肢體震顫等不良反應(yīng)[3]。腦卒中后抑郁在中醫(yī)中屬“中風(fēng)”“郁證”范疇[4]。肝腎不足，水不涵木，七情內(nèi)傷，肝失疏泄，致風(fēng)、火、痰、瘀侵襲，擾亂清竅，竅閉神匿，產(chǎn)生中風(fēng)。中風(fēng)日久不愈，氣機(jī)郁而不達(dá)，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，因而成郁。針灸歷史悠久，對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療具有顯著效果，通過(guò)恢復(fù)病人肢體功能改善抑郁。本研究通過(guò)檢索、分析針刺治療腦卒中后抑郁的穴位配伍規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“針刺”與“卒中后抑郁”為檢索詞，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、讀秀網(wǎng)、PubMed、the Cochrane Library自建庫(kù)至2021年11月5日收錄的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。共獲得相關(guān)文獻(xiàn)703篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)253篇，剔除學(xué)位論文25篇、綜述類論文74篇、動(dòng)物類文獻(xiàn)36篇、數(shù)據(jù)挖掘類文獻(xiàn)20篇、配合其他療法文獻(xiàn)107篇、其他針?lè)ㄎ墨I(xiàn)39篇、無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)15篇、無(wú)具體針灸穴位文獻(xiàn)8篇，最終獲得文獻(xiàn)126篇。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為腦卒中后抑郁；②以針刺為主要治療手段；③文獻(xiàn)為臨床療效或?qū)嶒?yàn)；④同作者的重復(fù)文獻(xiàn)選取最近年份的一篇；⑤具有明確完備的穴位。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中后抑郁為繼發(fā)疾病；②針刺為輔助治療手段；③綜述類、數(shù)據(jù)挖掘類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；④針刺方法為頭皮針、電針等現(xiàn)代針?lè)?；⑤未含明確穴位。

1.4 數(shù)據(jù)錄入 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)收集的穴位組合進(jìn)行錄入分析，并將名稱統(tǒng)一化，如將水溝、人中統(tǒng)一為水溝。運(yùn)用Excel將腧穴的部位、歸經(jīng)、特定穴進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 高頻穴位 共納入126條針灸組合，涉及95個(gè)穴位，共使用947次，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析，頻次≥15次的涉及12個(gè)穴位，其中排名前5位的有百會(huì)(95次)、內(nèi)關(guān)(73次)、太沖(67次)、三陰交(47次)、水溝(46次)。詳見(jiàn)表1。

表1 頻次≥15次的穴位分布 (n=126)

2.2 腧穴歸經(jīng) 本研究所涉及穴位存在于十二正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)外奇穴。以督脈使用頻次最高，達(dá)249次，占總頻次的26.29%，其次是手厥陰心包經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。詳見(jiàn)表2。

表2 腧穴歸經(jīng)(n=947)

2.3 腧穴部位 腧穴多分布于頭面部及上肢、下肢，頭面部頻率為33.47%，下肢使用頻率為27.45%。詳見(jiàn)表3。

表3 腧穴所在部位

2.4 特定穴 共涉及特定穴69個(gè)，使用總頻次達(dá)813次，使用頻率達(dá)85.86%，其中以五輸穴使用頻次最高，達(dá)282次，涉及28個(gè)穴位，占29.47%，剩余特定穴從高到低依次為原穴(175次)、絡(luò)穴(96次)、八脈交會(huì)穴(87次)、背俞穴(62次)、下合穴(48次)、八會(huì)穴(39次)、募穴(24次)。詳見(jiàn)表4。

表4 特定穴頻次分析

2.5 高頻腧穴組方規(guī)律及關(guān)聯(lián)規(guī)則 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)自建針刺治療腦卒中后抑郁數(shù)據(jù)庫(kù)，點(diǎn)擊“數(shù)據(jù)分析”中的“組方規(guī)律”板塊，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為30，獲得頻次≥30次的高頻穴位組合21組，其中，排名前5位的是“百會(huì)-內(nèi)關(guān)”“百會(huì)-太沖”“太沖-內(nèi)關(guān)”“印堂-百會(huì)”“內(nèi)關(guān)-水溝”(見(jiàn)表5)。支持度為30，置信度為0.8時(shí)，獲得19條關(guān)聯(lián)規(guī)則(見(jiàn)表6)。當(dāng)支持度分別為30、40、42時(shí)，獲得核心腧穴網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治鰣D，最終獲得核心腧穴為百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖(見(jiàn)圖1)。

表5 頻次≥30次的穴位組合

表6 置信度>0.8的穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

支持度為30 支持度為40 支持度為42

2.6 核心腧穴分析 基于熵聚類組合，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為4，獲得8組新方腧穴核心組合，并進(jìn)一步形成4組新穴位組合。詳見(jiàn)表7、圖2。

表7 核心腧穴組合

圖2 新方穴位組合

3 討 論

3.1 重視百會(huì)，調(diào)督頭部氣血以調(diào)神 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)自建針灸治療腦卒中后抑郁數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行腧穴頻次分析，百會(huì)使用頻次最高，達(dá)95次。百會(huì)屬督脈，為“三陽(yáng)五會(huì)”經(jīng)脈之氣會(huì)聚之處，通達(dá)全身經(jīng)絡(luò)，針刺此穴可上下內(nèi)外發(fā)散傳導(dǎo)，從而使氣運(yùn)暢達(dá)，營(yíng)養(yǎng)腦竅。黃秀容等[5]研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、印堂可上調(diào)miRNA-219表達(dá)，下調(diào)鈣/鈣調(diào)素依賴性蛋白激酶Ⅱγ(CaMKⅡγ)表達(dá)，修復(fù)腦卒中后抑郁大鼠神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善大鼠抑郁癥狀。范玉英[6]通過(guò)實(shí)踐百會(huì)穴針刺加穴位注射治療腦梗死后抑郁癥的效果顯著，可提高腦部神經(jīng)遞質(zhì)水平，有效降低抑郁程度，改善神經(jīng)功能缺損，減輕體內(nèi)炎癥水平。溫病學(xué)家認(rèn)為神智疾病由痰熱侵襲心包所致，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，《針灸甲乙經(jīng)》：“失智，內(nèi)關(guān)主之”[7-8]。針灸此穴對(duì)于神智疾病效果明確。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)下合穴，該經(jīng)多氣多血，針刺該穴具補(bǔ)益調(diào)暢氣血，治療神智疾病之效。張壯等[9]認(rèn)為針刺足三里得氣后激活的腦部區(qū)域與足三里的主治功能有一定關(guān)聯(lián)。周元成等[10]運(yùn)用電針刺激足三里和內(nèi)關(guān)穴能改善腦梗死大鼠神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，其機(jī)制可能與增加腦梗死大鼠腦梗死區(qū)生長(zhǎng)相關(guān)因子-43(GAP-43)表達(dá)水平有關(guān)。太沖屬足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴，《難經(jīng)·六十六難》指出“五臟六腑之有病者，取其原也?！彼菽X卒中后抑郁根源與肝氣不疏日久郁滯有關(guān)。原穴為經(jīng)脈之氣循行流注之處，針刺太沖可減輕肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢日久產(chǎn)生的郁證癥狀以有效治療。三陰交即足三陰肝、脾、腎經(jīng)交會(huì)之穴，針刺該穴可調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血，培補(bǔ)正氣以御邪。針刺百會(huì)、太沖、合谷對(duì)于腦卒中后抑郁臨床療效顯著[11]。

3.2 振奮督脈，通達(dá)肢體經(jīng)絡(luò)解郁滯 腧穴歸經(jīng)以督脈頻次最高，督脈“陽(yáng)脈之?！?，“起于小腹內(nèi)……上達(dá)項(xiàng)后風(fēng)府，進(jìn)入腦內(nèi)，上行至巔頂?！敝酗L(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)火痰瘀郁滯不通而成，針刺督脈腧穴可振奮督脈諸陽(yáng)氣，使經(jīng)脈氣血通達(dá)，對(duì)腦部郁滯不榮有所裨益。其次是手厥陰心包經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦。”心主神明，心包素有代君受邪之功，具君主門戶之能。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角。其直者，從巔入絡(luò)腦”，與腦直接相連，通過(guò)經(jīng)脈循行，將精氣血津液上輸頭部，以濡養(yǎng)腦竅。《證治匯補(bǔ)·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！睆?qiáng)調(diào)治療郁證需首當(dāng)調(diào)達(dá)氣機(jī)運(yùn)行通暢?！案巫阖赎幹}，起于大指叢毛之際……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔?！备误w陰而用陽(yáng)，主疏泄，藏血，暢達(dá)氣機(jī)，促進(jìn)血液運(yùn)行與津液輸布，督脈與足厥陰肝經(jīng)兩經(jīng)交會(huì)合而并用，激發(fā)陽(yáng)氣，輸布血液精津，對(duì)于防止腦部神智病變作用顯著。

3.3 陰陽(yáng)同調(diào)，升陽(yáng)疏肝以解郁 經(jīng)過(guò)頻次分析，排名前5位的腧穴集合是“百會(huì)，內(nèi)關(guān)”“百會(huì)，太沖”“太沖，內(nèi)關(guān)”“印堂，百會(huì)”“內(nèi)關(guān)，水溝”。百會(huì)、水溝、印堂位在頭面，同屬督脈，內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，神智主之。百會(huì)、內(nèi)關(guān)、水溝、印堂配合運(yùn)用于治療神智疾病聯(lián)系緊密，功專效彰?！坝√?，百會(huì)”符合同經(jīng)配穴。太沖屬足厥陰肝經(jīng)，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”“百會(huì)，太沖”與“太沖，內(nèi)關(guān)”符合上下配穴，較單一經(jīng)脈或部位配穴療效更佳。

3.4 多用五輸穴，調(diào)養(yǎng)全身氣血 特定穴以五輸穴使用最多，原穴次之，太沖、合谷、神門、太溪、大陵、丘墟既是五輸穴又為原穴，稟受于先天，內(nèi)藏于腎，賴脾運(yùn)水谷涵養(yǎng)，功可祛邪扶正。適用于肝腎不足以培穩(wěn)固本。八會(huì)穴中涉及5個(gè)穴位，分別為氣會(huì)(膻中)、血會(huì)(膈俞)、筋會(huì)(陽(yáng)陵泉)、髓會(huì)(絕骨)、腑會(huì)(中脘)。膻中宗氣積聚之處，膈俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，上連心俞下接肝俞，主血而藏血，筋能約束骨骼，支撐人體，諸髓皆屬于骨，腎主骨生髓上充于腦，五臟之氣皆源于脾運(yùn)精微。針刺所涉穴位，可使氣有所歸，血運(yùn)疏泄有司，腦有所養(yǎng)，諸動(dòng)所依有源。

3.5 新腧穴組合分析 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“新方分析”獲得8組核心組合并進(jìn)一步演變稱為4組針灸穴位新組合：①足三里、陽(yáng)陵泉、血海、解溪；②肝俞、脾俞、肺俞、豐隆、胃俞；③百會(huì)、陽(yáng)陵泉、血海、印堂；④太陽(yáng)、大椎、陰陵泉、中脘。4組腧穴組方配伍各有特點(diǎn)。新組合①中足三里、解溪同屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，分別為下合穴與經(jīng)穴。血海屬足太陰脾經(jīng)，陽(yáng)陵泉為“筋會(huì)”，四者合用可調(diào)補(bǔ)脾胃生后天之源，多氣多血，使機(jī)體“正氣存內(nèi)，邪不可干”以達(dá)扶正祛邪之效。新組合②中肝俞、脾俞、肺俞、胃俞均為背俞穴，為各臟腑之氣輸注于背腰部穴位。屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)多氣少血之脈，肺主治節(jié)，肝主疏泄、條達(dá)氣機(jī)，脾為氣血運(yùn)化之源，胃多氣多血，助腐熟，豐隆為祛痰要穴，此組合而并用針對(duì)氣郁日久，血運(yùn)不暢，水液精津囿積成痰所致的郁證可實(shí)現(xiàn)“菀陳則除之”治療原則。新組合③中百會(huì)、印堂均屬督脈，陽(yáng)陵泉為“筋會(huì)”，足少陽(yáng)膽經(jīng)下合穴，“合治臟腑”，血海為足太陰脾經(jīng)之血聚集之處，具統(tǒng)血、活血、理血之功。肝與膽相表里，肝郁日久、氣血津液凝結(jié)成痰、瘀，進(jìn)而幻化為熱，該組合以百會(huì)、印堂振奮陽(yáng)氣，陽(yáng)陵泉內(nèi)調(diào)臟腑，配血海活血以榮養(yǎng)全身孔竅。采用上下配穴，近部與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，發(fā)揮更大療效。

綜上所述，針刺治療腦卒中后抑郁高頻腧穴為百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖，取穴以頭面部與下肢為主，采用上下配穴與近部取穴方法，重視頭面部穴位、督脈、五輸穴配、八會(huì)穴及手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等配伍，既重視肢體功能的恢復(fù)，又疏肝理氣，調(diào)節(jié)情緒，起到標(biāo)本兼治的目的，為臨床治療選穴提供依據(jù)。