孟勝喜，陳慧澤，鄧楚珺，王 兵，李文濤，潘衛(wèi)東，張云云

阿爾茨海默病(Alzheimer′s Disease，AD)是導(dǎo)致記憶喪失和認(rèn)知功能障礙的退行性疾病，是癡呆的最常見原因。AD發(fā)生與年齡密切相關(guān)，65歲以上人群AD發(fā)生的風(fēng)險為1/10，85歲以上人群幾乎增加至1/2[1]。目前，全球有大約5 000萬例AD病人，隨著全球人口老齡化不斷加劇，預(yù)計2050年AD病人將超過1.5億人。AD不僅對病人身心造成極大傷害，還給家庭與全社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[2]。

九雀方是由中藥配方顆粒熟地黃、川芎按照一定比例組成，其來源于中藥復(fù)方恒清Ⅱ號方[3-7]。本研究探討九雀方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片對血瘀證AD病人舌下絡(luò)脈及其血清血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2021年5月于上海市第六人民醫(yī)院就診的血瘀證AD病人120例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與干預(yù)組，每組60例。試驗過程中，對照組有2例因耐受性差而退出，男33例，女25例；年齡(66.53±7.12)歲；病程(6.31±2.15)年；文化程度：小學(xué)及以下14例，中學(xué)29例，?？萍耙陨?5例。干預(yù)組有1例因未完成既定的療程而退出，男30例，女29例；年齡(67.76±8.45)歲；病程(6.88±2.74)年；文化程度：小學(xué)及以下16例，中學(xué)31例，專科及以上12例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年美國國家衰老研究所(National Institute on Aging，NIA)和阿爾茨海默病學(xué)會(Alzheimer′s Association，AA)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8](簡稱NIA-AA診斷標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行診斷。血瘀證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《老年呆病(老年癡呆)的中醫(yī)臨床診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]及國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(證候部分)》[10]中“血瘀證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證為神情呆滯，行為異常，言語障礙，易恐善忘；次證為肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目晦暗；舌脈象為舌質(zhì)暗、有瘀點，脈細(xì)澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為血瘀證；年齡45～75歲；可以配合完成量表；病人及監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書；近3個月未參加其他治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<45歲或>75歲；有嚴(yán)重心、腦、腎等器質(zhì)性疾病或者精神障礙、抑郁癥等，無法配合檢查者；依從性差、耐受性差，不配合治療者；對本次研究所采用藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組病人均給予降壓、控制血糖、降脂、抗血小板聚集等對癥治療，同時指導(dǎo)其讀書、看報等活動，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，改善睡眠，調(diào)節(jié)情志和飲食等。

1.4.2 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予鹽酸多奈哌齊片[商品名：安理申，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050978；批號：1705080，規(guī)格：每片5 mg]治療，起始劑量為5 mg/d，睡前口服，4周后可增至最大劑量10 mg/d。連續(xù)治療3個月。

1.4.3 干預(yù)組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予九雀方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片治療。九雀方組成：中藥配方顆粒熟地黃3.75 g、中藥配方顆粒川芎2.18 g[九雀方來源于中藥復(fù)方恒清Ⅱ號方，由上海市第六人民醫(yī)院中藥房提供，其中，中藥飲片熟地黃15 g，中藥飲片川芎10 g。根據(jù)廣東一方制藥有限公司制藥標(biāo)準(zhǔn)，中藥配方顆粒熟地黃與中藥飲片熟地黃的當(dāng)量比=1∶4；中藥配方顆粒川芎與中藥飲片川芎的當(dāng)量比=1∶4.6。因此，九雀方組成為中藥配方顆粒熟地黃3.75 g(等于中藥飲片熟地黃15 g的當(dāng)量)、中藥配方顆粒川芎2.18 g(等于中藥飲片川芎10 g的當(dāng)量)，以上中藥配方顆?；旌显谝黄鹋湓诤兄衇，每次1盒，每日早晚2次服用，熱水沖調(diào)完全溶解放溫后服用。鹽酸多奈哌齊片治療方法同對照組。連續(xù)治療3個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 量表指標(biāo)收集 ①采用阿爾茨海默病評定量表認(rèn)知部分(ADAS-cog)評分評價病人認(rèn)知癥狀的嚴(yán)重程度及治療變化[11]，ADAS-cog量表由12個條目組成，總分0～75分，評分越高，表明認(rèn)知受損越重。②采用日常生活功能量表(ADL)[12]評定病人的日常生活能力，ADL量表包括軀體生活自理量表(共6項)和工具性日常生活能力量表(共8項)。③采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[13]對認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查，MoCA量表包括8個認(rèn)知領(lǐng)域的11個檢查項目，總分30分。④采用神經(jīng)精神科問卷(NPI)[14]評價藥物對精神癥狀的療效。⑤簡易智能量表(MMSE)[15]是癡呆篩查的首選量表，該量表包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間等7個方面，共30項。以上量表均于治療前后由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生分別記錄。

1.5.2 舌下脈絡(luò)采集方法及綜合量化積分表 觀察時間為07：30～08：30，囑病人于拍攝前2 h不刷牙、不吸煙、不進(jìn)食、不飲用有刺激性或染色的飲料。示范標(biāo)準(zhǔn)的卷舌姿勢，讓病人反復(fù)練習(xí)直至規(guī)范。病人面對自然光線，張開口，舌尖輕輕抵住上腭，放松舌體，觀察舌腹面黏膜下的舌靜脈，并用Canon G12(1 000萬像素)數(shù)碼相機(jī)拍攝，每次總時間≤15 s，若一次未能觀察清楚，則休息2 min后再觀察。相機(jī)為特寫檔位距離(10 cm)，拍攝后將圖像輸入電腦中，收集、保存所有圖像，Photoshop軟件測量病人舌下絡(luò)脈主干的長度及寬徑等。評分標(biāo)準(zhǔn)參照符小玉等[16]的舌下絡(luò)脈綜合量化積分表。詳見表1。

表1 舌下絡(luò)脈綜合量化積分表[16]

1.5.3 血清指標(biāo)檢測 采集病人清晨空腹靜脈血5 mL，靜置2 h后以3 000 r/min離心10 min，取上清液，然后-20 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清PAF、VEGF含量。

1.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄并統(tǒng)計兩組頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ADAS-cog評分、ADL評分、MoCA評分比較 治療前，兩組ADAS-cog評分、ADL評分、MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組ADAS-cog評分、ADL評分均下降，MoCA評分升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對照組比較，治療后干預(yù)組ADAS-cog評分、ADL評分下降更明顯，MoCA評分升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組ADAS-cog、ADL、MoCA評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組NPI、MMSE評分比較 治療前，兩組NPI、MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組NPI評分下降、MMSE評分升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療后，與對照組比較，干預(yù)組的NPI評分下降更明顯、MMSE評分升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組NPI、MMSE評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組病人舌下絡(luò)脈評分及血清PAF、VEGF水平比較 治療前，兩組病人舌下絡(luò)脈評分、血清PAF及VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組舌下絡(luò)脈評分降低，血清PAF及VEGF水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后，與對照組比較，干預(yù)組舌下絡(luò)脈評分降低更明顯，血清PAF及VEGF水平升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人舌下絡(luò)脈評分及血清PAF、VEGF水平比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組出現(xiàn)頭暈1例，惡心1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45%；干預(yù)組出現(xiàn)頭暈1例，頭痛1例，惡心1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.08%。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

先秦兩漢時期我國就已經(jīng)有舌下絡(luò)脈的記載，舌下絡(luò)脈的色澤、潤燥和脈絡(luò)的粗細(xì)及有無分支等是中醫(yī)舌診的重要內(nèi)容之一。舌下絡(luò)脈實為起源于舌側(cè)黏膜的舌神經(jīng)伴行靜脈和起源于舌尖和舌背黏膜的舌下神經(jīng)伴行靜脈。舌下絡(luò)脈的異常表現(xiàn)不僅可反映局部微循環(huán)異常，還可能與機(jī)體的血液循環(huán)狀態(tài)有關(guān)，即與中醫(yī)的血瘀證關(guān)系密切。

PAF是免疫細(xì)胞和炎性細(xì)胞產(chǎn)生的一種內(nèi)源性磷脂，參與了AD的神經(jīng)機(jī)制。PAF受體拮抗劑保護(hù)神經(jīng)元和突觸免受β淀粉樣肽1-42誘導(dǎo)的損害，減少與AD神經(jīng)元死亡密切相關(guān)的前列腺素E2的產(chǎn)生及凋亡標(biāo)志物Caspase-3的激活[17]。VEGF是一種高度特異的血管內(nèi)皮細(xì)胞促分裂因子和作用較強的血管生成因子，可直接干預(yù)β-淀粉樣蛋白(Aβ)的產(chǎn)生、代謝及沉積，對AD的發(fā)展至關(guān)重要。AD發(fā)病早期，腦內(nèi)可出現(xiàn)一過性VEGF表達(dá)增加，可能與對抗血管低氧灌注[18]、減緩神經(jīng)血管單元損傷、增加 Aβ清除有關(guān)[19]。給予轉(zhuǎn)基因大鼠(Tg2576)外源性VEGF可通過調(diào)節(jié)β分泌酶減少可溶性及纖維性Aβ蛋白的產(chǎn)生[20]。相反，應(yīng)用VEGF受體拮抗劑SU-5416阻斷VEGF的作用，則增強病理狀態(tài)下Aβ的分泌[21]。

中藥配方顆粒保證了原中藥飲片的全部特征，藥性強、藥效高，同時具有不需要煎煮、直接沖服、服用量少、作用迅速、成分完全、療效確切、安全衛(wèi)生、攜帶保存方便、易于調(diào)制和適合工業(yè)化生產(chǎn)等特點和優(yōu)勢。

九雀方來源于本課題組根據(jù)長期臨床觀察總結(jié)而來的治療AD的經(jīng)驗效方恒清Ⅱ號方。九雀方由中藥配方顆粒熟地黃3.75 g(等于中藥飲片熟地黃15 g的當(dāng)量)、中藥配方顆粒川芎2.18 g(等于中藥飲片川芎10 g的當(dāng)量)組成。熟地黃，甘微溫，入肝腎經(jīng)?！侗静菥V目》記載熟地黃具有填骨髓、生精血、補五臟、通血脈的作用?！侗静輳男隆酚涊d熟地黃具有滋腎水、封填骨髓、利血脈、補益真陰的功效。川芎，辛溫，入肝膽經(jīng)，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效。

現(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃具有抗AD作用[22]，其水提物可降低D-半乳糖致衰老大鼠腦內(nèi)丙二醛的含量，增強超氧化物歧化酶的活性，逆轉(zhuǎn)衰老大鼠腦內(nèi)促紅細(xì)胞生成素的表達(dá)下調(diào)，具有抗氧化應(yīng)激損傷的作用[23]。其主要成分梓醇可以通過增強內(nèi)源性抗氧化酶活性以及平衡能量紊亂逆轉(zhuǎn)衰老效應(yīng)[24]。川芎的主要成分川芎嗪具有抗AD作用[25]。研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪治療AD模型小鼠后可以改善其學(xué)習(xí)、記憶能力，并且可以降低Aβ和p-tau水平[26]。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組ADAS-cog評分、ADL評分、NPI評分、MoCA評分、MMSE評分、舌下絡(luò)脈積分及血清PAF、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后ADAS-cog評分、ADL評分、NPI評分及舌下絡(luò)脈積分均下降，MoCA評分和MMSE評分、血清PAF及VEGF水平均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后，與對照組比較，干預(yù)組ADAS-cog評分、ADL評分、NPI評分及舌下絡(luò)脈積分均下降更明顯，MoCA評分和MMSE評分、血清PAF及VEGF水平均升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45%，干預(yù)組總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.08%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，九雀方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片可以顯著改善血瘀證AD病人的認(rèn)知功能，其可能通過降低AD病人舌下絡(luò)脈積分、提高血清PAF及VEGF水平從而發(fā)揮治療血瘀證AD的作用。