雷啟蓉,杜文玉,吳 敏，譚小琦，曾紫原，黎昌強*

1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 646000；2.西南醫(yī)科大學

銀屑病是一種免疫介導的遺傳性疾病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚慢性炎癥，且病人一般病程較長、復發(fā)性較高且治愈率較差[1]。銀屑病流行病學表明，病人主要為青壯年，且嚴重影響病人的精神狀態(tài)和身體健康[2]。銀屑病病人臨床主要表現(xiàn)以鱗屑、紅斑為主，病發(fā)遍及全身，常見于四肢及頭皮周圍，且表現(xiàn)出在冬季加重的趨勢[3]。目前，臨床治療這種疾病通常需要具有各種專業(yè)知識的多樣化臨床醫(yī)生團隊[4]。銀屑病嚴重威脅病人的生存質(zhì)量，包括高患病率、慢性炎癥、毀容、殘疾及相關(guān)并發(fā)癥[5]。分析免疫功能在銀屑病中的作用以及在先天免疫系統(tǒng)和適應性免疫系統(tǒng)之間的相互作用，有助于控制及改善疾病[6]。有關(guān)臨床研究表明，銀屑病對病人的影響遠超出其他皮膚疾病造成的不利影響[7]。銀屑病是一種慢性全身炎癥性疾病，有多種共病,最常見的共病是精神障礙，特別是抑郁癥，其可對銀屑病產(chǎn)生負面影響，造成惡性循環(huán)。銀屑病并發(fā)抑郁傳統(tǒng)上被解釋為對心理社會因素和生活質(zhì)量受損的反應，其主要為銀屑病出現(xiàn)的鱗屑、紅斑以及瘙癢給病人帶來極大的痛苦，導致病人心理狀態(tài)極差[8]。有研究顯示，銀屑病病人通常會出現(xiàn)不同程度的心理疾病，如抑郁、焦慮、煩躁及社交障礙等心理障礙[9]。其中抑郁是銀屑病病人常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，并且嚴重影響病人的生活質(zhì)量和治療效果。抑郁癥臨床又稱為抑郁障礙，其主要臨床特征為顯著而持久的情緒低落，對病人身心健康造成巨大的心理壓力。本研究分析銀屑病并發(fā)抑郁的危險因素，旨在改善病人的心理狀態(tài)，以期提高銀屑病的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2018年1月—2020年1月皮膚科接受診治的340例銀屑病病人，納入標準：①符合《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[10]中銀屑病的各項指標及臨床特征；②病人精神狀態(tài)良好，配合度較高，愿意接受相關(guān)問卷調(diào)查；③無其他皮膚病、內(nèi)分泌系統(tǒng)類疾病及自身免疫系統(tǒng)疾??；④病人入院病歷及臨床檢查資料完好。排除標準：①確診銀屑病之前診斷有焦慮、抑郁病人；②合并其他病癥導致出現(xiàn)心理問題的病人；③合并腎、肝、心等器質(zhì)性嚴重病變或惡性腫瘤病人。病人及家屬均知情且簽署知情同意書，符合我院倫理審查要求。

1.2 抑郁診斷標準

抑郁癥臨床特征及表現(xiàn)[11]：思維遲緩、情緒不振、病人可伴有胃腸功能病變、胸悶、心悸、食欲減少及體重減輕，另外病人通常會出現(xiàn)睡眠功能障礙，治療積極性較差。病人漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥7分表明患有不同程度的抑郁癥狀，≥24分為嚴重抑郁；17～23分為中度抑郁；7～16分為輕度抑郁。

1.3 研究方法

運用整體隨機劃分法將340例病人分為建模組(n=230)和驗證組(n=110)，納入病人均行臨床特征檢查以及X射線、組織病理學檢查，參照《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[110]劃分建模組病人，其中并發(fā)抑郁病人67例，發(fā)生率為29.13%。統(tǒng)計納入銀屑病病人的臨床一般資料，主要包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、銀屑病嚴重程度、血紅蛋白、血漿白蛋白、C反應蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、文化程度、吸煙、酗酒、消極應對、高血脂、高血壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0分析病人臨床資料，定性資料行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用單因素和Logistic多因素回歸分析得到危險因素，采用R 3.5.3和rms方程包建立列線圖預測模型。應用caret軟件包和計算機仿照重復采樣法(Bootstrap 法)對模型加以內(nèi)部驗證，驗證集驗證外部驗證。列線圖的預測效果通過校正曲線及C-index判斷。

2 結(jié)果

2.1 建模組和驗證組臨床資料比較

經(jīng)過比較分析，建模組和驗證組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、銀屑病嚴重程度、血紅蛋白、血漿白蛋白、C反應蛋白、LDL-C、HDL-C、文化程度、吸煙、酗酒、消極應對、高血脂、高血壓等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 建模組銀屑病病人并發(fā)抑郁的單因素分析

經(jīng)過比較分析，建模組銀屑病抑郁組和未抑郁組病人一般資料中，性別、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血漿白蛋白、C反應蛋白、LDL-C、HDL-C、吸煙、酗酒、高血脂、高血壓資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡、銀屑病嚴重程度、文化程度、消極應對及病程比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 銀屑病病人并發(fā)抑郁的單因素分析結(jié)果(n=230)

2.3 銀屑病病人并發(fā)抑郁的多因素分析

以銀屑病病人并發(fā)抑郁為因變量，以發(fā)生抑郁和未并發(fā)抑郁單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的5個變量(年齡、銀屑病嚴重程度、文化程度、消極應對及病程)為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果表明：年齡>30歲[OR=4.468，95%CI(1.839,10.858)]、重度銀屑病[OR=2.933，95%CI(1.065,8.079)]、文化程度較低[OR=3.459，95%CI(1.263,9.473)]、消極應對[OR=2.492，95%CI(1.957,6.485)]及病程>5年[OR=3.983，95%CI(1.407,11.277)]是銀屑病并發(fā)抑郁的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 銀屑病病人并發(fā)抑郁的多因素分析結(jié)果

2.4 建立預測銀屑病病人并發(fā)抑郁的列線圖模型

本研究基于篩選出的5項獨立危險因素構(gòu)建預測銀屑病病人并發(fā)抑郁的列線圖模型，詳見圖1。并通過將建模集原始數(shù)據(jù)重復抽樣1 000次后對模型進行內(nèi)部驗證，外部驗證通過驗證組驗證。結(jié)果顯示：建模組和驗證組的C-index指數(shù)分別為0.829[95%CI(0.803，0.864)]和0.833[95%CI(0.809,0.865)]；校準曲線驗證顯示驗證組和建模組的校正曲線擬合度較好，詳見圖2；受試者工作特征(ROC)曲線顯示建模組和驗證組的曲線下面積(AUC)分別為0.829和0.833，見圖3。結(jié)果表明,該列線圖預測模型具有較高的精準預測能力。

圖1 預測銀屑病病人并發(fā)抑郁的列線圖模型

圖2 驗證列線圖預測的校準曲線(A為建模組；B為驗證組)

圖3 列線圖經(jīng)ROC曲線驗證(A為建模組；B為驗證組)

3 討論

銀屑病是一種臨床常見的慢性鱗屑紅斑性皮膚病，呈現(xiàn)不同程度的瘙癢，與遺傳、環(huán)境、精神等多種因素有密切的聯(lián)系，目前臨床治療銀屑病尚無明確根治辦法[11]。由于銀屑病病情較為嚴重，遷延不愈，并且病程較長，頑固難治，加之皮損疼痛、身體出現(xiàn)難以忍受的鱗屑紅斑及社會對銀屑病歧視的偏見等，致使銀屑病病人忍受生理與心理雙重壓力[12]。銀屑病主要臨床特征為銀色鱗屑覆蓋在皮膚紅斑上，若剝?nèi)[屑會有星點狀流血或薄膜損傷，其主要是由于細胞過度異常增殖造成慢性炎癥免疫病癥[13]。由于銀屑病與多種因素有關(guān)。因此，其病理機制尚未有明確的闡釋，目前比較統(tǒng)一的觀點認為銀屑病的發(fā)病機制與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、遺傳、免疫及感染等因素有關(guān)[14]。銀屑病病人出現(xiàn)的紅色鱗狀斑塊可以覆蓋在身體的任何部位。高患病率、慢性、畸形、殘疾和相關(guān)的共病性使銀屑病成為多學科臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。銀屑病發(fā)病機制復雜，包括炎癥、過度增殖和血管新生，引起了眾多科學學科的興趣，尤其是免疫學。從臨床角度來看，銀屑病的嚴重性突出表現(xiàn)在其死亡率的增加以及相關(guān)并發(fā)癥上，并發(fā)心血管疾病的風險最高[15]。抑郁是臨床上比較常見的精神障礙性情感疾病，病人情感上一般呈現(xiàn)抑郁消極狀態(tài)，并伴隨一定的行為和思想變化[16]。近年來，有關(guān)研究表明，抑郁癥與社會心理因素、促炎癥細胞因子、遺傳、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)有密切的聯(lián)系。由此可知，銀屑病與抑郁在病理學機制上存在一定的共性聯(lián)系[17]。近年來，國內(nèi)外研究均表明，銀屑病與抑郁癥的聯(lián)系，銀屑病病人并發(fā)抑郁的風險較高，反之，抑郁會不同程度地加重銀屑病病人的嚴重程度，且銀屑病程度越嚴重，病人會增加抑郁的發(fā)生率及抑郁嚴重程度[18]。銀屑病病人會嚴重威脅病人的身心健康，降低病人的生存質(zhì)量，對病人的心理狀態(tài)帶來較大的威脅，且其高復發(fā)率、病程長、致殘率及致死率較高，已經(jīng)成為皮膚領(lǐng)域重點研究的方向[19]。

本研究分析我院皮膚科接受診治的340例銀屑病病人，結(jié)果表明：年齡>30歲、重度銀屑病、文化程度較低、消極應對、病程>5年是銀屑病并發(fā)抑郁的獨立危險因素。年齡>30歲病人大部分正在工作且在工作上升期，其人際交往活動較多且情感上處于被動狀態(tài)，極易增加病人的精神壓力。另外，病人可能有不同程度的經(jīng)濟壓力及家庭生活壓力，增加了誘發(fā)抑郁的風險。本研究結(jié)果表明，年齡>30歲是銀屑病病人并發(fā)抑郁的獨立危險因素(P<0.05)，與劉翌等[20]研究30～60歲銀屑病病人抑郁檢出率較高的結(jié)果較為一致。研究表明,重度銀屑病病人并發(fā)抑郁的風險較高，并且病情嚴重程度越高的病人并發(fā)抑郁的風險越高。Logistic回歸分析表明，重度銀屑病抑郁發(fā)生率高于輕癥銀屑病病人，與朱仕縐等[21]的研究結(jié)果較為一致。銀屑病病情越嚴重，皮膚受損情況越嚴重，累及體表范圍就越廣泛，且治療難度較大，病程較長甚至伴隨終生，嚴重影響病人的精神健康。加之，復發(fā)率高，需反復就醫(yī)，增加家庭生活、經(jīng)濟負擔及社交壓力。銀屑病治療的難度會降低病人的治愈信心，增加銀屑病并發(fā)抑郁的風險程度。其病理機制可能是由于不同程度的銀屑病會損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在免疫、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)形成共有受體與化學信息分子相互作用，從而導致精神狀態(tài)的變化及波動[22]。長期抑郁進一步加重銀屑病的嚴重程度及復發(fā)率，進而導致病人抑郁程度加重，形成協(xié)同作用的惡性循環(huán)。本研究結(jié)果表明，建模組高中及以下文化程度的銀屑病病人并發(fā)抑郁占所有抑郁病人的65.67%，明顯高于學歷水平較高病人，其不同文化程度病人之間并發(fā)抑郁的風險性也存在一定的差異。本研究結(jié)果表明，文化程度越高，抑郁發(fā)生率就隨之降低。這可能原因是文化程度越低，其銀屑病相關(guān)的科學認知有限，對于其治療、診斷及預后缺乏科學的認知，心理又極其恐懼身體皮膚及相關(guān)部位的變化，致使病人心理壓力加重，進而誘發(fā)抑郁癥狀。而文化程度較高病人對于銀屑病的治療及預后有一定的信心，其治療依從性及自我調(diào)適也相對科學，造成的精神壓力與低學歷者相比較低[23]。隨著生活節(jié)奏的加快以及社會的競爭性加劇，致使銀屑病病發(fā)率及復發(fā)率不斷增加，嚴重威脅病人的身心健康。病人因外觀不雅、皮膚瘙癢以及周圍朋友和同事對此病存在歧視或嫌棄的態(tài)度，造成病人擔憂身邊人知道自己患銀屑病，擔心別人排擠自己，拒絕參加社會交往活動，不愿與朋友、同事進餐、游泳及握手，存在不同程度的抑郁、焦慮，甚至恐懼的心理。個人應對方式是在特定的壓力環(huán)境中，主觀地采取行為和認知的策略、方法和手段，以調(diào)節(jié)應激結(jié)果和應激源，進而調(diào)節(jié)病人心理壓力，保護病人精神狀態(tài)。病人消極應對通常表現(xiàn)為敏感、自責、否認及回避、配合度及依從性較差。吸煙、酗酒等不良行為習慣可能會加重病人病情，增加病人并發(fā)抑郁的風險程度。積極應對的病人，往往對疾病的科學認知度較好，且對醫(yī)務人員的配合度較高，采取看電影、聽音樂、爬山等方式放松自己的心理緊張狀態(tài)，進而減輕病人抑郁的發(fā)生率和嚴重性。張小敏等[24]通過調(diào)查問卷研究表明，消極應對會增加銀屑病病人并發(fā)抑郁的風險性。病人病程時間越長，其對銀屑病治愈的信心就越低，心理負擔及精神壓力則隨之越來越嚴重，致使病人抑郁發(fā)生率會進一步增加[25]。病程長、反復就醫(yī)，病人自卑程度加深，抑郁發(fā)生率則隨之增加。

4 小結(jié)

綜上所述，年齡>30歲、重度銀屑病、文化程度較低、消極應對、病程>5年是銀屑病并發(fā)抑郁的獨立危險因素，本研究建立的風險模型可以個體化預測銀屑病病人并發(fā)抑郁的風險性，臨床價值較高。但本研究納入樣本量較少且數(shù)據(jù)均來自單中心樣本，結(jié)果可能存在一定的片面性。因此，應納入多中心、大樣本以全面分析銀屑病病人并發(fā)抑郁的危險因素。